XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG.
ĐẠI CƯƠNG
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày – tá tràng là một cấp cứu Nội – Ngoại khoa, chiếm khoảng hơn 50% số trường hợp XHTH trên
Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) là một trong nguyên nhân hàng đầu gây XHTH ở người trước đó đã có loét dạ dày – tá tràng hoặc trước đó chưa có loét dạ dày – tá tràng. Stress là nguyên nhân gây XHTH ở bệnh nhân nặng đang điều trị tại bệnh viện.
CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán xác định
1.1.Lâm sàng
– Nôn ra máu, đại tiện phân đen hoặc đại tiện ra máu nâu đỏ trong trường hợp chảy máu nhiều.
– Mạch nhanh, huyết áp có thể tụt và có thể có dấu hiệu sốc do mất máu. Dấu hiệu mất máu: da xanh niêm mạc nhợt, có thể mất máu nhiều làm bệnh nhân đột ngột choáng ngất hoặc bị ngã mà sau đó mới biểu hiện đại tiện phân đen.
– Đau vùng thượng vị, hoặc
– Tiền sử loét dạ dày tá tràng, hoặc
– Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid.
Trong thực tế khoảng 15-20% bệnh nhân XHTH do loét dạ dày – tá tràng mà không có tiền sử loét dạ dày – tá tràng hoặc đau vùng thượng vị khi bị XHTH.
– Thăm khám lâm sàng không có triệu chứng bệnh lý gan mật như: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân.
1.2.Cận lâm sàng
– Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, công thức máu có giảm hồng cầu, cần làm xét nghiệm nhóm máu.
– Cần làm điện tâm đồ khi nghi ngờ có thêm bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim.
– Nội soi xác định chẩn đoán: cần tiến hành nội soi sớm trong 24 giờ đầu để chẩn đoán xác định và điều trị nội soi cầm máu nếu có chỉ định. Trong trường hợp tại bệnh viện không có khả năng nội soi mà bệnh nhân nặng, nếu điều kiện cho phép thì chuyển tới bệnh viện tuyến trên để tiến hành cầm máu qua nội soi.
– Chống chỉ định nội soi:
+ Bệnh nhân trong tình trạng kích thích.
+ Bệnh nhân đang có sốc mất máu: huyết áp tâm thu < 90mmHg.
+ Không có chỉ định nội soi tiền mê khi Hb < 10Og/L
2.Chẩn đoán mức độ xuất huyết và nguy cơ chảy máu tái phát
Bảng 1. Bảng phân loại Forrest
|
|
Mức độ |
Hình ảnh trên nội soi |
Chảy máu tái phát % |
Tỉ lệ tử vong %
|
|
Nguy cơ cao
|
I A |
Máu phun thành tia |
55 |
11
|
|
I B |
Rỉ máu |
|||
|
II A |
Có mạch máu nhưng không chảy máu |
43 |
11 |
|
|
II B |
Có cục máu đông |
22 |
7
|
|
|
Nguy cơ thấp
|
II C |
Có cặn đen |
10 |
3 |
|
III |
Đáy sach |
5 |
2 |
* Đây là số liệu khi không có cằm máu qua nội soi.
Bảng 2.Thang điểm Rockall
|
|
Chỉ số
|
Điểm |
|
Điểm số lâm sàng |
Tuổi |
|
|
<60 |
0 |
|
|
60-79 |
1 |
|
|
> 8 0 |
2 |
|
|
Sốc |
||
|
Nhịp tim >100 lán/phút |
1 |
|
|
Huyết áp tâm thu < 100mmHg |
2 |
|
|
Bệnh đi kèm |
||
|
Thiếu máu cơ tim , suy tim , các bệnh nặng khác |
2 |
|
|
Suy thận, suy gan, di căn ung thư |
3 |
|
|
Thang điểm đầy đủ
|
Hình ảnh nội soi |
|
|
Không tháy tổn thương, rách tâm vị |
0 |
|
|
Loét dạ dày – tá tràng, vết trợt, viêm thực quản |
1 |
|
|
Ung thư đường tiêu hóa trên |
2 |
|
|
Dấu hiệu chảy máu trên nội soi |
||
|
Ổ loét đáy sạch, chẫm đen phẳng tại ổ loét |
0 |
|
|
Máu ở đường tiêu hóa trên, ữang chảy máu, có điểm mạch, cục máu đông |
2
|
|
* Thang điểm Rokcall đằy đủ từ 0-11, thang điểm làm sàng từ 0-7. Nếu điểm số thang điềm Rockall đầy đủ< 2, hoặc điềm số
Rockall lâm sàng bằng 0 (không) thì tiên lượng nguy cơ chày máu tái phát và tỉ lệ từ vong thấp.
Chẩn đoán phân biệt
3.Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do:
+ Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
+ Ung thư dạ dày.
+ Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-VVeiss).
+ Chảy máu đường mật.
+ Dị dạng mạch.
+ Polyp thực quản, dạ dày chảy máu.
+ Ung thư thực quản.
ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc
Hồi sức tích cực, nội soi cầm máu và điều trị liền ổ loét.
2.Điều trị cụ thể
Ngay khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động.
– Hồi sức tích cực ngay từ đầu.
– Nội soi dạ dày – tá tràng để chẩn đoán xác định và cầm máu.
– Dùng thuốc giảm tiết acid.
– Điều trị liền ổ loét và chống tái phát.
2.1.Hồi sức
Ngay khi BN vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động.
– Hồi sức tích cực ngay từ đầu.
– Tiến hành sớm nội soi dạ dày – tá tràng trong 24 giờ để chẩn đoán xác định và đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát trên nội soi và điều trị cầm máu bằng nội soi.
– Trong trường hợp bệnh viện không có khả năng nội soi mà BN nặng nếu điều kiện cho phép thì chuyển ngay tới bệnh viện tuyến trên để tiến hành nội soi. Trường hợp không thể chuyển BN, sau khi hồi sức tích cực mà huyết động vẫn không ổn định thì hội chẩn bác sĩ ngoại khoa để xem xét khả năng phẫu thuật.
*Hồi sức tích cực:
-Tư thế BN đầu thấp
– Đảm bảo đường thở: duy trì khả năng vận chuyển oxy máu cho BN (đặc biệt đối với BN có tuổi và/ hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): cho thở oxy qua xông mũi 3-6l/phút. Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô hấp cần đặt nội khí quản.
– Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn định huyết động.
+ Tất cả BN phải được đặt đường truyền tĩnh mạch, ở BN có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.
+ Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm đề điều trị thích hợp.
– Bồi phụ thể tích:
+ Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20ml/kg. ở đa số BN truyền 1-21 dịch muối đẳng trương (NaCI 0,9%) sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
+ Nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà BN vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 ml) để bảo đảm thể tích trong lòng mạch.
+ Plasma tươi đông lạnh truyền cho BN bị XHTH mà có tình trạng rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho BN đang bị XHTH mà số tiểu cầu < 50.000/mm3.
– Chỉ định truyền máu:
+ Khi hemoglobin < 70-80g/l.
+ Nồng độ hemoglobin < 100g/l ở một BN bị tụt huyết áp tư thế (do hemoglobin sẽ tiếp tục bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương).
+ BN bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực hoặc trên > 60 tuổi cần được truyền máu để duy trì một mức hemoglobin > 100g/l.
2.2.Nội soi dạ dày – tá tràng cầm máu
*Các phương pháp nội soi cầm máu:
+ Tiêm cầm máu: bằng adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưu trương. Tiến hành tiêm 4 góc của ổ loét và tiêm vào đáy ổ loét.
+ Dùng nhiệt: dùng đầu dò đơn cực hoặc đầu dò đa cực, argon plasma, …
+ Cầm máu cơ học: dùng kẹp clip có tác dụng tốt trong trường hợp đang chảy máu từ các mạch máu lớn.
Nếu có điều kiện nên phối hợp tiêm cầm máu với các phương pháp cầm máu khác, đặc biệt trong trường hợp máu đang chảy từ động mạch sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như khả năng phải can thiệp bằng phẫu thuật.
*các trường hợp cầm máu qua nội soi.
– Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi có hình ảnh nội soi đang chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch tại ổ loét (Forrest độ IA, IB, hoặc IIA): Tiến hành cầm máu bằng nội soi.
– Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi hình ảnh nội soi có cục máu đông bám dính tại ổ loét (Forrest độ IIB).Cân nhắc việc phá bỏ cục máu đông
– Bệnh nhân ít có nguy cơ chảy máu tái phát: trên hình ảnh nội soi ổ loét đáy có cặn đen hoặc đáy sạch hoặc (Forrest độ llc và III). Không cần tiến hành cầm máu qua nội soi.
Đối với trường hợp cầm máu qua nội soi thành công mà sau đó không có dấu hiệu chảy máu tái phát không cần thiết phải tiến hành nội soi lại lần 2 chỉ với mục đích để đánh giá chảy máu tái phát.
*Trường hợp không cầm được máu qua nội soi hoặc chảy máu tái phát:
+ Trường hợp điều trị cầm máu qua nội soi lần đầu không thành công mà máu vẫn chảy không cầm được, mức độ mất máu nhiều cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để phẫu thuật. Nếu có điều kiện, thì hội chẩn với bác sĩ điện quang can thiệp để tiến hành nút mạch.
+ Trường hợp chảy máu tái phát sau khi đã nội soi cầm máu lần một, tiến hành nội soi lần 2 để cầm máu, nếu vẫn tiếp tục chảy máu, mức độ mất máu nặng cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để phẫu thuật hoặc nếu có điều kiện với bác sĩ điện quang can thiệp để tiến hành nút mạch.
– Theo dõi chảy máu lại hoặc tiếp tục chảy máu:
+ Nôn ra máu: sau khi đã nội soi cầm máu.
+ Dấu hiệu thiếu máu não: kích thích, vật vã.
+ Mạch nhanh lên là dấu hiệu sớm, huyết áp tụt khi đã mất máu nhiều.
+ Trên nội soi: có dấu hiệu cho thấy nguy cơ chảy máu tái phát cao như: Forrest IA, I B, II A, II B.
+ Hb giảm > 20g/ngày.
+ Nếu nghi ngờ đang chảy máu đặt ống thông dạ dày nếu có thấy máu đỏ tươi rút ống thông ngay.
2.3.Thuốc ức chế tiết acid
-Ưu tiên sử dụng ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch liều cao:
+ Liều dùng: 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ, sau đó chuyển sang dạng uống với liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo (esomeprazol, pantoprazol, Omeprazol) .
+ Đối rabeprazol dùng liều 40mg tiêm TM chậm + 4mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ, sau đó chuyển sang đường uống liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo.
2.4.Chế độ ăn và nghi ngơi
-BN đã được cầm máu trên nội soi hoặc dừng chảy máu sau 6 giờ bắt đầu cho ăn lại bằng sữa hoặc cháo nguội.
– BN cần nghỉ ngơi tại giường, sau khi XHTH đã dừng một số trường hợp có thể tái xuất huyết làm bệnh nhân ngã gây chấn thương.
2.5.Điều trị diệt H.pylori nếu có nhiễm sau khi xuất huyết tiêu hóa đã ổn định.
Phác đồ diệt H.pylori:
-Phác đồ 3 thuốc dựa trên PPI 10-14 ngày
PPI 1-2 lần/ ngày.
Clarithromycin 500 mg 2 lần / ngày.
Amoxicillin 1 g 2 lần / ngày. Hoặc metronidazole 500 mg 2 lần / ngày.
-Phác đồ 4 thuốc dựa trên Bismuth 10-14 ngày
PPI hoặc kháng H2 1-2 lần / ngày.
Bismuth subsalicylate 525 mg 4 lần / ngày.
Metronidazole 250–500 mg 4 lần / ngày.
Tetracycline 500 mg 4 lần / ngày.
-phác đồ 4 thuốc 10 ngày:
PPI 1-2 lần / ngày.ngày thứ 1-10
Amoxicillin 1 g 2 lần / ngày. Từ ngày thứ 1–5
Metronidazole 250–500 mg 2 lần / ngày. Từ ngày thứ 6–10
Clarithromycin 250–500 mg 2 lần / ngày. Từ ngày thứ 6–10
-phác đồ cho loét do HP dai dẳng không đáp ứng với các phác đồ trên: 14 ngày
PPI hoặc kháng H2 1-2 lần / ngày.
Bismuth subsalicylate 525 mg 4 lần / ngày.
Metronidazole 250–500 mg 4 lần / ngày.
Tetracycline 500 mg 4 lần / ngày.
Hoặc:
PPI 1-2lần / ngày.
Amoxicillin 1 g 2 lần / ngày.
Levofloxacin 250 mg 2 lần / ngày.
