VIÊM XƯƠNG TỦY

VIÊM XƯƠNG TỦY
(Osteomyolitis)

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm xương tủy là một bệnh nhiễm trùng của xương (vỏ hoặc tủy xương), có thể là cấp tính hoặc mạn tính. Nhiều loại vi sinh vật có thể gây ra viêm xương tủy, nhưng thường gặp nhất là vi khuẩn.

Viêm xương tủy có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn. Ở trẻ em, viêm xương tủy thường xảy ra ở các đầu xương dài của xương cánh tay và xương cẳng chân, xương đùi, khớp gối, vai, và cổ tay. Ở người lớn, viêm xương tủy thường gặp ở các xương của cột sống (đốt sống) hoặc khung xương chậu.

Viêm xương tủy cấp tính nếu không điều trị, việc thiếu oxy và chất dinh dưỡng gây ra các mô xương chết, dẫn đến viêm xương tủy mạn tính.

Điều trị viêm xương tủy bao gồm thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch, đường uống, và phẫu thuật làm sạch các mô xương bị viêm.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI

Trong hầu hết trường hợp, các vi sinh vật thường là vi khuẩn (thường gặp nhất là do Staphylococcus aureus), nhưng nấm cũng có thể là nguyên nhân gây ra viêm xương tủy.

2.1. Viêm xương tủy cấp: khởi phát từ 2 con đường

–    Viêm xương tủy cấp từ đường máu: là do nhiễm trùng thứ phát qua đường máu sau một nhiễm trùng ở một nơi khác trong cơ thể. Ví dụ như trong viêm phổi hay nhiễm trùng đường tiểu dẫn đến nhiễm trùng xương qua hệ thống tuần hoàn thông qua nhiễm trùng huyết.

• Ở thiếu niên thường gặp nhất.
• Ở trẻ sơ sinh ít gặp hơn.

–    Viêm xương tủy cấp từ đường kế cận: do vi khuẩn xâm nhập từ các vết thương.

• Sau gãy xương hở, đặc biệt là gãy hở dập nát, gãy hở do hỏa khí.
• Sau phẫu thuật xương ví dụ: mổ kết hợp xương, ghép xương.
• Sau thủ thuật: gây tê vào ổ gãy, gây tê trong xương không đảm bảo vô trùng.
• Vi trùng gây bệnh có thể ái khí như tụ cầu vàng, liên cầu tan huyết… hoặc vi khuẩn yếu khí.
• Diễn biến: 80% thành mạn tính, xương chậm liền.

2.2. Viêm xương tủy mạn

–    Xảy ra sau viêm xương tủy cấp đường máu.

–    Có 3 loại:

• Viêm xương tủy mạn thể đặc.
• Viêm hương tủy mạn thể abcess Brodie.
• Viêm xương tủy mạn thể tái phát.

3. DIỄN TIẾN CỦA VIÊM XƯƠNG

Quá trình viêm xương trên cơ thể luôn xảy ra 2 quá trình đồng thời đó là:

3.1. Quá trình phá huỷ xương của vi khuẩn

Đầu tiên là vi khuẩn đến xương phá huỷ xương làm hình thành mủ rồi từ đó lan tràn ra xung quanh. Sự lan tràn có thể là:

• Vào máu: gây nhiễm trùng máu.
• Vào khớp: thường chỉ ở đầu trên xương đùi vào khớp háng.
• Vào xương làm viêm tắc mạch máu nuôi dưỡng xương, tạo thành những ổ viêm bao quanh, xương ở vùng đó không có cơ nuôi dưỡng, trở thành xương chết.
• Ra ngoài phần mềm, gây viêm nhiễm, abcess rồi có thể tự vỡ ra hay được chích rạch ra để lại lỗ dò, kéo dài, dai dẳng.

Nếu quá trình viêm mạnh tức là sự phá huỷ của vi khuẩn mạnh ồ ạt có thể làm cho cả đoạn xương bị viêm và có khi bị gãy.

3.2. Quá trình tái tạo

Hay còn gọi là phản ứng chống đỡ của cơ thể. Quá trình phản ứng chống đỡ của cơ thể xảy ra hai hiện tượng đồng thời với sự có mặt của vi khuẩn ở xương.

–    Sự tăng sinh những mạch máu tân tạo ở vùng viêm để tăng cường đưa đến đó những bạch cầu, đại thực bào, kháng sinh… để tiêu diệt vi khuẩn. Cơ thể tạo lập thành hàng rào chống viêm.

–    Sự tăng phát triển dày màng xương ở vùng viêm gọi là hiện tượng “phản ứng màng xương” cũng nhằm mục đích chống đỡ vì sự dày màng xương trong đó cũng là tăng sinh những mạch máu tân tạo, đồng thời phát triển thành can xương mới, chống đỡ lại hiện tượng phá huỷ của vi khuẩn.

3.3. Sự liên quan của hai quá trình này

–    Nếu quá trình phá huỷ mạnh hơn quá trình tái tạo thì thường gây ra viêm xương tủy cấp tính, xương viêm nhanh chóng.

–    Nếu quá trình phá huỷ yếu hơn quá trình tái tạo khi được điều trị kết hợp để tăng quá trình chống đỡ của cơ thể, thì có thể tiêu diệt hết vi khuẩn và khỏi bệnh.

–    Nếu 2 quá trình này cân bằng nhau thì thường xảy ra hiện tượng viêm xương mạn tính, và có những đợt cấp tính trội lên, việc điều trị thường rất phức tạp.

4. TRIỆU CHỨNG

4.1. Viêm xương tủy đường máu

4.1.1. Lâm sàng

–    Bệnh nhân sốt cao, rét run, mạch nhanh, nhiệt độ tăng cao liên tục. Nếu vi khuẩn vào máu cơ thể biểu hiện nhiễm khuẩn huyết.

–    Đau: Thường đau không rõ ràng, đau tại chỗ, có khi đau vòng quanh vùng xương viêm, còn gọi là vòng đau đặc hiệu của viêm xương. Có khi viêm xương tạo ra ổ abcess lan ra ngoài mô mềm xung quanh, nếu ổ mủ càng to bệnh nhân càng đau nhức.

–    Giảm cơ năng: Do đau hoặc có khi mất cơ năng do bị gãy xương tự nhiên không vận động được chi, khớp bị viêm.

–    Thường chỉ thấy hơi sưng nề tại vùng đau. Muộn hơn thấy có khối sưng, nóng, đỏ, đau rõ, giống như một viêm cơ, vùng khớp lân cận sưng nề.

–    Chọc dò: thấy có mủ, nuôi cấy vi khuẩn thấy đa số là tụ cầu trùng vàng.

4.1.2. Cận lâm sàng

–    Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu lắng tăng, CRP tăng, nếu có tăng cao Procalcitonin thì thường kèm theo nhiễm trùng huyết và cấy máu có thể xác định được vi trùng gây bệnh.

–    X quang: có 3 thời kỳ

• Giai đoạn sớm: Xương chỉ thấy có hình ảnh loãng xương, màng xương hơi dày.
• Giai đoạn sau: Màng xương dày rõ ràng, hình ảnh abcess dưới màng xương.
• Giai đoạn cuối:

+ Thấy ổ mủ

+ Mảnh xương chết

+ Hay cả đoạn gãy xương chết

4.2. Viêm xương tủy đường kế cận

4.2.1. Lâm sàng

–    Thường xảy ra sau mổ, sau gẫy xương hở… từ ngày thứ 4, 5 trở đi, bệnh nhân tiếp tục sốt cao, rét run.

–    Đau nhức tại ổ gẫy, vết thương đau ngày càng tăng.

–    Căng nề, tấy đỏ lan tỏa tại vết thương hay vết mổ.

–    Chảy mủ thối qua vết thương, vết mổ. Chảy mủ kéo dài.

4.2.2. X quang

–    Thấy xương loãng, chậm liền.

–    Cần phân biệt phản ứng màng xương của viêm và hiện tượng can non của xương.

4.3. Viêm xương tủy mạn

4.3.1. Lâm sàng

• Xảy ra sau viêm xương tủy cấp không được điều trị triệt để.
• Bệnh tái phát từng đợt với đặc trưng là tạo ra lỗ dò và xương chết.
• Điều trị khó, phức tạp, dễ tái phát. Dùng kháng sinh không có tác dụng.
• Bệnh nhân trong tình trạng thiếu máu, gầy yếu. Có thể sốt trong đợt cấp tính trội lên.
• Cơ năng: Thường ít ảnh hưởng. Có thể đau trong đợt cấp tính, hoặc hạn chế động tác của chi khớp.
• Chi bị viêm xương sưng nề, to hơn.
• Da ở chi viêm có màu xám, sờ nắn thấy cứng chắc.
• Lỗ dò: thường ở vùng thấp, 1 hoặc 2 lỗ, kích thước thường nhỏ khoảng 0,5 cm.
• Dịch qua lỗ dò đợt cấp tính: dịch đặc, thối; đợt mạn tính thì dịch màu vàng loãng và rất hôi.
• Có thể có vết của những lỗ dò cũ đã bịt lại.

4.3.2. Cận lâm sàng

• Xét nghiệm vi khuẩn:thường là tụ cầu vàng.
• quang: Hình ảnh ổ mủ, xương chết và phản ứng màng xương là đặc trưng điển hình, có thể chỉ có ổ mủ mà không có xương chết.

5. YẾU TỐ NGUY CƠ

Một số trong những yếu tố nguy cơ có thể tăng tính nhạy cảm của một người viêm xương tủy bao gồm:

• Nhiễm trùng da kéo dài.
• Bệnh tiểu đường không được kiểm soát.
• Máu lưu thông kém (xơ cứng động mạch).
• Các yếu tố nguy cơ cho máu lưu thông kém, trong đó bao gồm huyết áp cao, hút thuốc lá, cholesterol máu cao và bệnh tiểu đường.
• Suy giảm miễn dịch.
• Khớp giả.
• Việc sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch.
• Ung thư.
• Viêm xương tủy.

6. CÁC BIẾN CHỨNG

Một số những biến chứng của viêm xương tủy bao gồm:

• Áp xe xương
• Hoại tử xương
• Lây lan
• Viêm mô mềm (viêm mô tế bào)
• Nhiễm trùng huyết
• Nhiễm trùng mãn tính không đáp ứng tốt với điều trị.

7. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán bệnh viêm xương tủy dựa vào:

• Triệu chứng lâm sàng
• Xét nghiệm máu
• X-quang
• Bone scan (xạ hình xương)
• Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)
• Chụp cộng hưởng từ (MRI)
• Mô sinh thiết xương viêm.

8. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc: Chẩn đoán bệnh sớm, dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, dẫn lưu mủ và tổ chức hoại tử (nếu có).

Điều trị cho viêm tủy xương phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng nhưng có thể bao gồm:

8.1. Nội khoa

– Điều trị nội khoa bảo tồn cho tất cả mọi trường hợp viêm xương tủy cấp đường máu. Đối với viêm xương tủy mạn tính tái phát, điều trị nội khoa chỉ là để kết hợp và hỗ trợ sau mổ.

8.1.1. Kháng sinh

– Giai đoạn đầu theo nguyên tắc:

• Ngay trước khi cho thuốc cần cấy máu, cấy dịch khớp, làm nhanh xét nghiệm dịch khớp hoặc bệnh phẩm mủ tại chỗ bằng phương pháp soi tươi nhuộm gram tìm vi khuẩn.
• Căn cứ kết quả soi tươi nhuộm gram kết hợp với các yếu tố nguy cơ dự đoán chủng vi khuẩn để lựa chọn ngay kháng sinh thích hợp – trước khi có kết quả cấy máu hoặc dịch mủ.
• Dùng liều cao, đường tĩnh mạch.
• Thời gian kéo dài 3 – 4 tuần, liên tục.
• Kết hợp kháng sinh.
• Kháng sinh thường được sử dụng là nhóm chống tụ cầu (Oxacillin, Vancomycin), nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn Gr (-) kết hợp Cephalosporin thế hệ III với nhóm Fluoquinolone hoặc Aminoglycoside.

–    Giai đoạn sau: Tùy theo tình trạng đáp ứng lâm sàng và kết quả của kháng sinh đồ.

8.1.2. Điều trị triệu chứng: giảm đau, chống phù nề và hạ sốt.

8.1.3. Bất động:

–    Bằng bó bột là một chỉ đỉnh rộng rãi cho mọi viêm xương tủy cấp. Bó bột tròn kín hay mở cửa sổ tùy theo trường hợp. Nếu đã gãy bệnh lý, cũng nắn bó bột. Thời gian để bó bột bằng với thời gian bó điều trị gãy xương.

–    Nhằm:     + Phòng gãy xương bệnh lý.

+ Giúp cho quá trình chống đỡ của cơ thể tốt hơn.

8.1.4. Dinh dưỡng: Đảm bảo chế độ ăn uống đủ chất dinh dưỡng và sinh tố. Có thể phải truyền máu hay dung dịch đạm.

8.1.5. Thay đổi lối sống: chẳng hạn như bỏ thuốc lá để cải thiện lưu thông máu.

8.1.6. Điều trị nguyên nhân cơ bản: như bệnh tiểu đường.

8.2. Ngoại khoa

8.2.1.Viêm xương tủy cấp đường máu: chỉ định điều trị ngoại khoa khi khối viêm căng to, có thể dọa vỡ.

–    Rạch rộng tháo mủ, loại bỏ hoại tử.

–    Bơm rửa kháng sinh tại chỗ

–    Thiết lập hệ thống truyền tưới rửa hàng ngày bằng dung dịch kháng sinh.

8.2.2. Viêm xương tủy đường kế cận:

Ở giai đoạn sau:

–    Cần ưu tiên giữ cho liền xương theo giải phẫu. Sau khi liền xương mới mổ để giải quyết ổ viêm.

–    Viêm xương tủy trên ổ gãy khớp giả, mất đoạn: Sau khi lấy bỏ ổ viêm, kết hợp xương + ghép xương.

–    Nếu lộ xương kéo dài: Cần cắt chuyển vạt da cơ che phủ kín ổ gẫy.

8.2.3. Viêm xương tủy mạn:

–    Mọi viêm xương tủy mạn, có lỗ dò ổ mủ, và xương chết đều phải có chỉ định mổ.

–    Làm sạch vùng mổ bằng tưới rửa liên tục với dung dịch kháng sinh hoặc nước oxy già.

–    Cắt lọc tổ chức hoại tử lấy bỏ mủ và làm sạch lỗ dò.

–    Tiến hành đục xương đến tận xương lành (đến chỗ xương có rỉ máu). Nạo sạch ổ mủ tư rửa liên tục phải lấy được hết xương chết, không được bỏ sót. Nạo thông ống tủy.

–    Lấp đầy ổ khuyết xương là điều cần thiết và bắt buộc trong phẫu thuật điều trị viêm xương.

9. KẾT LUẬN

Viêm xương tủy là một bệnh nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính của xương. Staphylococus aureus là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất. Nếu không điều trị kịp thời hoặc điều trị không đầy đủ, bệnh tiến triển mạn tính rất khó điều trị dứt bệnh.

Lựa chọn điều trị bao gồm thuốc kháng sinh và phẫu thuật để làm sạch và lấy bỏ các xương viêm.

Nhằm phòng chống viêm xương tủy, việc quản lý thích hợp các vết thương và chăm sóc y tế kịp thời các bệnh nhiễm trùng là rất cần thiết và cần được tuân thủ nghiêm ngặt.