VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH CÓ CHOLESTEATOMA
ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
− Viêm tai giữa (VTG) mạn tính có cholesteatoma là VTG mạn tính trong hòm tai có biểu mô Malpighi sừng hoá. Tổ chức này có thể ở dạng túi nang ranh giới rõ hoặc phân nhánh từ thông bào này sang thông bào khác trong xương đá.
− Loại tổn thương này còn khá phổ biến, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, bệnh nhân thường đến bệnh viện vì triệu chứng chảy mủ tai kéo dài.
− VTG mạn tính có cholesteatoma là loại bệnh tích đặc biệt cần phải lưu ý đến vì:
+ Có đặc tính phát triển, ăn mòn, phá hủy các thành phần của tai giữa và các cấu trúc lân cận nhanh và mạnh nên làm suy giảm sức nghe rõ rệt và dễ đưa tới biến chứng.
+ Đặc biệt ở nước ta gặp với tỷ lệ cao trong các trường hợp VTG mạn tính.
2. Nguyên nhân
− Đa số các nhà nghiên cứu thừa nhận thuyết hình thành khối cholesteatoma là do quá trình dị nhập của lớp biểu bì ống tai và màng nhĩ vào trong hòm tai qua lỗ thủng hay túi co kéo hình thành trong quá trình viêm tai.
− Khối cholesteatoma phát triển như một khối u bọc, bên ngoài là một lớp màng với túi biểu mô có khả năng chế tiết các men gây ra hiện tượng ăn mòn và phá hủy xương xung quanh và một lớp màng đáy có màu sáng óng ánh. Bên trong là một khối mềm, trắng như bã đậu bao gồm các tế bào biểu mô lẫn với các tế bào mỡ và các tinh thể cholesterin.
− Ban đầu khối cholesteatoma thường có kích thước nhỏ, có hình ảnh u bọc như đã được mô tả ở phần trên. Khi phát triển, khối này vỡ ra dưới áp lực của các thành phần bên trong và bị nhiễm trùng khiến có biểu hiện xuất tiết ra ngoài chất bẩn lổn nhổn như chất bã đậu và có mùi thối khẳm.
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.1. Lâm sàng
a. Toàn thân
– Thường không có gì thay đổi, có thể thỉnh thoảng nhức đầu.
-Nếu có đợt hồi viêm thì có hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn…
b. Cơ năng :
– Đau tai:
+ Trong VTGMT có cholesteatoma thường không có đau tai, bệnh nhân chỉ có cảm giác nặng hay váng đầu.
+ Nếu mủ tích lại ở giai đoạn hồi viêm: bệnh nhân có nhức đầu.
+ Triệu chứng đau nhức có giá trị báo hiệu nhất là khi có kèm theo chóng mặt, mất thăng bằng
-Nghe kém:
Là triệu chứng luôn luôn có.
Rõ rệt cả trong trường hợp lỗ thủng nhỏ.
Ngày càng tăng khi bệnh kéo dài.
Lúc đầu nghe kém dẫn truyền sau nghe kém hỗn hợp.
Thường kèm theo ù tai.
– Chảy mủ tai: Có thể chảy nhiều hoặc ít nhưng bao giờ cũng có mùi thối khẳn.
c. Thực thể:
– Có trường hợp không có phản ứng đau vùng chũm
– Khám tai:
+ Mủ tai:
Mủ thối khẳn
Lổn nhổn, trắng như bã đậu
Có các mảnh trắng, sáng óng ánh nhưxà cừ, khi thả vào nước không tan, nổi
váng óng ánh nhưváng mỡ, thảvào dung dịch aldehyt acetic sẽbiến thành màu san.
+ Soi tai: Lỗ thủng màng tai:
Thủng góc sau trên hoặc lỗ thủng nhỏ ở màng chùng, tường thượng nhĩ và thành sau ống tai xương có thểbị ăn mòn, bộc lộ đầu xương búa, xương đe, khớp đe đạp, xương bàn đạp. Miệng lỗ thủng thường có biểu bì ứ đọng, lấy sạch biểu bì thấy niêm mạc đáy nhĩ viêm sùi tạo nụ hạt. Đôi khi có polyp ở thượng nhĩ hoặc góc sau trên che khuất lỗ thủng.
Thủng rộng ở màng căng hoặc toàn bộ.
Bờ lỗ thủng sát khung xương, nham nhở.
Đáy có lớp màng trắng óng ánh.
Niêm mạc hòm nhĩ dày sùi thành tổ chức hạt, có mủ.
+ Tìm dấu hiệu rò mê nhĩ: gây áp lực ở ống tai ngoài gây chóng mặt hoặc động mắt.
1.2. Cận lâm sàng
– Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương
+Tư thế CORONAL: đánh giá tổn thương từ trước ra sau.
+ Tư thế AXIAL: đánh giá tổn thương từ trên xuống dưới.
+ Phim CT Scaner: Hình ảnh mất tường thượng nhĩ, sào bào mở rộng trong chứa đầy tổ chức viêm, tổn thương cống Fallope, ống bán khuyên, trần sào bào, tiêu huỷ xương con.
– Đo thính lực:dẫn truyền: Weber nghiêng về bên bệnh, Rinne (-)
Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng thấy nghe kém dẫn truyền nặng hoặc hỗn hợp thiên về dẫn truyền (đường khí mất 40 – 50 dB, ngưỡng nghe đường xương giảm ở các tần sốcao)
Trong một số trường hợp, mặc dù có gián đoạn xương con, thính lực không giảm nhiều do tổ chức cholestearoma tạo cầu nối để đảm bảo sự liên tục của chuỗi xương con.
– Soi mảnh biểu bì nhuộm Procarmin dưới kính hiển vi: phát hiện cấu trúc màng mái.
– Phản ứng hóa học với Aldehyt acetic: chuyển màu xanh.
2. Chẩn đoán phân biệt
– Thể kinh điển
+Người lớn: quá trình viêm kéo dài, xương đặc ngà, khối cholesteatoma.
+ Trẻ em: Khối cholesteatoma lan nhanh vì xương chũm đang trong giai đoạn phát triển (choles thểway-off).
– Thể khu trú
+ Cholesteatoma khu trú ởthượng nhĩ.
+Cholesteatoma khu trú ởthượng nhĩ– nhĩ.
– Thể theo tính chất của cholesteatoma
+Cholesteatoma ướt:
Thường gặp nhất, hay gây hồi viêm.
Khối cholesteatoma ăn thông với ổ viêm xương có mủ, vỏ bọc ngoài bị vỡ, mùi rất thối.
+ Cholesteatoma khô:
Thường khu trú ở thượng nhĩ, lỗ thủng màng chùng, chảy mủ tai ít.
Khối cholesteatoma ăn thông với bên ngoài qua lỗthủng màng nhĩ, vỏbao ngoài còn nguyên vẹn trừ phần gần lỗ thủng.
– Thể hiếm gặp :
+ Cholesteatoma ống tai ngoài.
+ Cholesteatoma nguyên phát.
+ Cholesteatoma iatrogen.
ĐIỀU TRỊ
Cholesteatoma phá hủy xương nhanh và mạnh, dễ đưa đến các biến chứng, giảm sức nghe rõ rệt, nên việc điều trị ngoại khoa là chính, điều trị nội khoa là hỗ trợ.
Tất cả các bệnh nhân có viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma đều phải được thăm khám thường xuyên và lâu dài.
1. Phẫu thuật
– Mục đích:
Lấy sạch bệnh tích.
Giữ khô hốc mổ.
Bảo tồn tối đa các cấu trúc tham gia hệ truyền âm của tai.
Ngăn ngừa và điều trị các biến chứng nếu có.
Phòng tái phát.
Việc lựa chọn loại phẫu thuật nào phụ thuộc rất nhiều yếu tố: vị trí, tính chất, độ lan tràn của bệnh tích, tình trạng thính lực, khả năng theo dõi bệnh nhân sau mổ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, độ tuổi của bệnh nhân.
-Phân loại phương pháp:
+Phẫu thuật kín: giữ lại thành sau ống tai xương.
+Phẫu thuật hở: phá thành sau ống tai xương.
(Cách phân loại khác:
+ Khoét rỗng đá chũm toàn phần.
+ Khoét rỗng đá chũm bán phần.
+ Phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải biên:
+ Phẫu thuật tiệt căn xương chũm: khối Cholesteatoma lớn, lan rộng trên xương chũm quá thông bào. )
-Tiêu chuẩn hốc mổ tiệt căn:
Hạ thấp tường dây VII đảm bảo đáy sào bào cao hơn sàn ống tai.
Chỉnh hình cửa tai đủ rộng đảm bảo tỉ lệ Va/S.
Đảm bảo chức năng vòi tai, lót hốc mổ bằng cân cơ tránh chảy dịch về sau.
Thu hẹp diện tích hốc mổ(do lớp biểu mô phát triển nhanh hơn tổ chức dưới niêm mạc, mạch máu phát triển không đủ để nuôi dưỡng lớp biểu mô dẫn đến hoại tử, bong lớp biểu mô).
Trường hợp cholesteatoma túi khu trú ở thượng nhĩ hoặc lan vào sào đạo nhưng chưa vào sào bào hoặc xuống trung nhĩ có thể nội soi bóc Cholesteatoma.
Bên cạnh các phẫu thuật trên có thể kết hợp chỉnh hình tai giữa tái tạo màng tai hoặc chuỗi xương con một thì hoặc hai thì.
2. Điều trị nội khoa
− Làm thuốc tai hàng ngày. Làm thuốc tai để loại bỏ dịch tiết nhiễm trùng trong tai. Có thể dùng nước muối sinh lý hoặc nước oxy già 6-10 đơn vị nhỏ vào tai, hút rửa và sau đó lau khô.
− Nhỏ tai bằng dung dịch kháng sinh như: Neomycin, Polymyxin, Chloromycetin hoặc Gentamycin. Có thể phối hợp với steroids để có tác dụng kháng viêm. Nhỏ tai 2-4 lần/ngày. Dung dịch acid acetic 1,5% có thể được dùng nếu nhiễm vi khuẩn Pseudomonas.
− Kháng sinh toàn thân: Dựa theo kết quả kháng sinh đồ. Nên được sử dụng các kháng sinh phổ hẹp ít tác dụng phụ và biến chứng nhất. Điều trị toàn thân nên được tiếp tục trong 3-4 tuần, tiếp tục ít nhất 3-4 ngày sau khi ngừng chảy nước ở tai.
+Tobramycin :người lớn: 3 mg/kg/ngày, chia 3 liều bằng nhau, cách 8 giờ một lần. Trẻ em 6 – 7,5 mg/kg/ngày, chia làm 3 hoặc 4 lần
+Piperacillin : Truyền tĩnh mạch : Trẻ sơ sinh 90 mg / kg mỗi 8 giờ, Trẻ em 1 tháng 12 tuổi : 90 mg / kg mỗi 6-8 giờ; (Tối đa 4,5 g mỗi 6 giờ ).Trên 12 tuổi: 4,5 g mỗi 8 giờ, tăng lên đến 4,5 g mỗi 6 giờ trong nhiễm khuẩn nặng
+Ceftazidime: tiêm hoặc truyền tĩnh mạch. Người lớn 1-2 g mỗi 8 giờ. Trẻ em 1 tháng – 18 tuổi: 25 mg / kg mỗi 8 giờ
+Ciprofloxacin vẫn là hiệu quả nhất của các quinolone cho Pseudomonas. Fluoroquinolones không được chấp thuận cho sử dụng ở trẻ em.
Người lớn: Ciprofloxacin 500 – 700mg x 2 lần/ngày.
− Cung cấp đủ dinh dưỡng.
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
– Tiên lượng: dựa vào:
+ V: Cholesteatoma khu trú ở thượng nhĩ nguy hiểm hơn.
+ Tính chất cholesteatoma: thể ướt lan nhanh hơn, nguy hiểm hơn thể khô.
– Tiến triển :Bệnh không thể tự khỏi, nếu không xử trí kịp thời có thể gây biến chứng nguy hiểm.
– Biến chứng
+ Hồi viêm: thường xuất hiện, là bước đệm để phát sinh các biến chứng nặng nề khác.
+ Nội sọ: viêm màng não, áp xe não.
+ Thần kinh: viêm mê nhĩ, liệt mặt.
+Xương: viêm xương đá, cốt tủy viêm xương kế cận.
+ Xuất ngoại.
