VIÊM PHÚC MẠC

VIÊM PHÚC MẠC

 

ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

– Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của phúc mạc do vi khuẩn gây nên.

– Viêm phúc mạc có thể khu trú hoặc toàn thể.

– Nguyên nhân thường do nhiễm khuẩn từ ống tiêu hóa, chấn thương bụng hoặc là viêm phúc mạc tiên phát.

2. Căn nguyên gây bệnh

– Viêm phúc mạc tiên phát:

+ Là viêm phúc mạc lan tỏa do vi khuẩn không do vỡ các tạng rỗng trong ổ bụng, bao gồm các viêm phúc mạc tự phát ở trẻ em, người lớn, người mắc bệnh lao, xơ gan.

+ Căn nguyên vi khuẩn thường gặp là E. coli, phế cầu hoặc liên cầu. Ởtrẻ em, viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn có thể là biến chứng của hội chứng thận hư và căn nguyên thường gặp là phế cầu.

–  Viêm phúc mạc thứ phát:

+ Là viêm phúc mạc khư trú hoặc lan tỏa xảy ra sau thủng, vỡ hoặc chấn thương các tạng trong ổ bụng, bao gồm: thủng dạ dày ruột, hoại tử thành ruột, VPM tiểu khung, bục miệng nối, chỗ khâu sau phẫu thuật, sau chấn thương kín hoặc vết thương hở của ổ bụng.

+ Căn nguyên vi khuẩn thường gặp là E. coli, Klebsiella pneumoniae, B.flagilis, ngoài ra có thể gặp các chủng Streptococcus, Enterococcus, hoặc Clostridium.

– Viêm phúc mạc thì ba:

+ Là viêm phúc mạc tiên phát hoặc thứ phát đã được điều trị nhưng vẫn tiếp tục tồn tại các triệu chứng hoặc tái xuất hiện lại các triệu chứng của viêm phúc mạc.

– Thường hay xảy ra trên cơ địa rối loạn đáp ứng miễn dịch của cơ thể.

– Căn nguyên gây viêm phúc mạc thứ phát là trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn Gram-âm đường ruột kháng thuốc, có thể là nấm C. albicans.

– Viêm phúc mạc sau thẩm phân phúc mạc: Căn nguyên hay gặp nhất là tụ cầu kháng methicilin, trực khuẩn mủ xanh.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM

1. Lâm sàng

– Viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn (Spontaneous bacterial peritonitis – SBP):

+ Thường xảy ra ở người bệnh cổ trướng do mắc bệnh gan mạn tính.

+ Biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau từ không triệu chứng cho đến nhiễm khuẩn nặng cần cấp cứu ngay với tỷ lệ tử vong cao.

+ Các triệu chứng lâm sàng gồm: Sốt, rét run, buồn nôn, nôn, có thể có các triệu chứng suy giảm chức năng gan (thay đổi ý thức, đau bụng, xuất huyết tiêu hóa…).

– Viêm phúc mạc thứ phát:

+ Các triệu chứng lâm sàng gồm đau bụng, nôn và buồn nôn, chướng bụng, bụng có co cứng và có cảm ứng phúc mạc, kèm theo có sốt cao rét run, dấu hiệu nhiễm độc. Trường hợp nặng hơn có thể có sốc hoặc rối loạn ý thức.

2. Xét nghiệm

– Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng cao, CRP tăng.

– Số lượng hồng cầu, hematocrit tăng do hiện tượng cô đặc máu, có thể giảm do nhiễm độc gây vỡ hồng cầu.

– Urê và creatinin máu tăng.

– Điện giải đồ thay đổi.

– Siêu âm: thấy dịch trong lòng ruột, các quai ruột giãn chứa dịch và hơi. Ngoài ra có thể thấy được các nguyên nhân gây viêm phúc mạc như tình trạng của đường mật, thấy đường nứt vỡ gan lách.

– Chụp ổ bụng ở tư thế đứng trên phim thẳng có thể thấy: Mờ vùng thấp, quai ruột giãn, thành ruột dày. Ngoài ra có thể thấy được các dấu hiệu đặc hiệu cho từng nguyên nhân gây viêm phúc mạc như liềm hơi dưới hoành trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, hình mức nước, mức hơi trong tắc ruột.

3. Chẩn đoán xác định

– Chọc dịch ổ bụng là xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán. Đôi khi chọc ra có thể thấy mủ hoặc dịch mật đục chảy ra tùy theo nguyên nhân gây viêm phúc mạc.

– Tăng số lượng bạch cầu trong dịch màng bụng (trên 500 tế bào/mm3) và/ hoặc số lượng bạch cầu trung tính trên 250 tế bào/mm3.

– Soi và cấy dịch màng bụng có thể cho kết quả vi khuẩn gây bệnh.

ĐIỀU TRỊ

1. Viêm phúc mạc nguyên phát

Điều trị nội khoa là chính. Nhưng nghi ngờ cũng phải mổ tránh bỏ sót viêm phúc mạc thứ phát

– Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc quinolon (moxifloxacin hoặc levofloxacin).

– Nếu nghi ngờ nhiễm E. coli hoặc Klebsiella pneumoniae kháng thuốc có thể sử dụng một trong các thuốc sau: doripenem, ertapenem, imipenem, meropenem, ciprofloxacin, moxifloxacin.

– Khi có kết quả cấy dịch hoặc cấy máu dương tính thì điều trị theo kháng sinh đồ.

– Thời gian điều trị từ 5-14 ngày tùy thuộc đáp ứng của người bệnh.

– Điều trị hỗ trợ: Chọc dịch màng bụng, truyền albumin tĩnh mạch 1,5g/kg trong 6h đầu sau đó là 1g/kg ở ngày thứ 3 (cho người bệnh xơ gan có nhiễm khuẩn dịch cổ trướng).

– Điều trị dự phòng viêm phúc mạc tiên phát ở các người bệnh xơ gan đang có xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc người bệnh xơ gan có protein dịch cổ chướng thấp (< 1g/dL).

+ Dự phòng trên người bệnhngười bệnh xơ gan có xuất huyết tiêu hóa trên: dùng trong 7 ngày một trong các thuốc: Norfloxacin uống (400m g x 2 lần/ngày) nếu BN uống được, bệnh gan nhẹ, hoặc ciprofloxacin truyền tĩnh mạch (400mg x 2 lần/ngày) nếu BN không uống được hoặc ceftriaxone đường tĩnh mạch (1g/lần/ngày) trên người bệnh xơ gan tiến triển hoặc nơi có tỷ lệ kháng quinolon cao.

+ Trên người bệnh có protein dịch cổ trướng thấp (<1g/dL): Dùng dài hạn norfloxacin 400mg/ngày.

– Điều trị dự phòng dài hạn viêm phúc mạc được chỉ định sau một đợt viêm phúc mạc tiên phát, chọn ưu tiên norfloxacin 400mg/ngày. Kháng sinh thay thế: Ciprofloxacin uống 750 mg/tuần hoặc Co-trimoxazol 960mg/ngày.

2. Viêm phúc mạc thứ phát

Nguyên tắc là phải điều trị ngoại khoa kết hợp với hồi sức ngoại khoa tích cực.

–  Hồi sức ngoại khoa:

+ Truyền dịch, điện giải để bù nước, điện giải.

+ Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan (Natribicacbonat).

+ Kháng sinh phổ rộng, mạnh, tốt nhất là theo kháng sinh đồ.

+ Đảm bảo hô hấp, hạ nhiệt …

– Điều trị ngoại khoa:

+ Nguyên tắc: Mổ càng sớm càng tốt trên cơ sở hồi sức tích cực. Có khi vừa hồi sức vừa mổ.

+ Nội dung phẫu thuật:

Giải quyết nguyên nhân: Cắt ruột thừa, khâu lỗ thủng ….

Lau rửa ổ bụng sạch, chú ý các vùng thấp, các hố.

Dẫn lưu có hiệu quả (vị trí, kích thước, … của ống dẫn lưu, rút sớm, không gây dính, nhiễm khuẩn).

+ Một số chú ý:

Gây mê nội khí quản.

Đường mổ: vào đường trực tiếp hoặc đường trắng giữa trên dưới rốn.

Để hở da, khi đóng thành bụng.

-Sử dụng kháng sinh:

– Có thể sử dụng một trong các thuốc sau: Ticarcilin-clavulanat hoặc piperacilin-tazobactam hoặc ertapenem kết hợp với metronidazol.

– Trường hợp nặng có thể dùng imipenem hoặc doripenem hoặc meropenem kết hợp với metronidazol.

– Điều trị hỗ trợ: Dẫn lưu ổ áp xe, phẫu thuật lại ổ bụng kết hợp với hồi sức nội khoa chống sốc, thở oxy, điều trị suy các tạng (nếu có).

– Khi có kết quả cấy dịch ổ bụng hoặc cấy máu thì điều trị theo kháng sinh đồ.

3. Liều lượng và cách dùng kháng sinh điều trị viêm phúc mạc

Tên kháng sinh	Liều dùng và cách sử dụng
Ciprofloxacin	Truyền TM 400mg, mỗi 12h
Levofloxacin	Truyền TM 750 mg, mỗi 24h
Moxifloxacin	Truyền TM 400 mg, mỗi 12-24h
Ceftriaxon	Tiêm TM 1-2g, mỗi 12h-24h
Cefotaxim	Tiêm TM 1-2g, mỗi 6-8h
Ertapenem	Truyền TM 1g, mỗi 24h
Piperacilin-tazobactam	Truyền TM 4,5g, mỗi 8h
Imipenem – cilastatin	Truyền TM 500 mg, mỗi 6h hoặc 1g mỗi 8h
Meropenem	Tiêm/truyền TM 1g, mỗi 8h
Doripenem	Truyền TM 500 mg, mỗi 8h
Metronidazol	Truyền TM 500 mg, mỗi 8-12h