VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
ĐỊNH NGHĨA
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không do trực khuẩn lao.
CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán xác định
1.1.Lâm sàng
-Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 400C, rét run.
-Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.
-Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt. Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng.
-Khó thở trong trường hợp tổn thương phổi lan tỏa, nặng hoặc xẩy ra ở những bệnh nhân có các bệnh mạn tính kèm theo: thở nhanh, tím môi đầu chi.
-Khám:
+Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn,
+Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương
+Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi…
+Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).
+Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ).
1.2.Cận lâm sàng
-Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 giga/lít: hướng tới viêm phổi do vi rút.
-Tốc độ lắng máu tăng, CRP, procalcitonin tăng.
-Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
-X quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.
-Chụp cắt lớp vi tính ngực : có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.
2.Chẩn đoán phân biệt
-Lao phổi:
+Tiền sử tiếp xúc với người mắc lao.
+Ho khạc đờm kéo dài, có thể ho máu, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân.
+X quang phổi có tổn thương nghi lao (nốt, thâm nhiễm, hang xơ), hay gặp ở nửa trên (vùng hạ đòn) 2 bên. Có khi không điển hình nhất là ở người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài, ….).
+Chẩn đoán xác định: tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm hoặc dịch phế quản qua soi trực tiếp, PCR-BK, hoặc nuôi cấy.
– Nhồi máu phổi:
+Có yếu tố nguy cơ : bệnh nhân sau đẻ, sau phẫu thuật ở vùng tiểu khung, sau chấn thương, gãy xương, bất động lâu ngày, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, dùng thuốc tránh thai…
+Đau ngực dữ dội, ho ra máu, khó thở, có thể có dấu hiệu sốc.
+Điện tâm đồ có thể thấy dấu hiệu tâm phế cấp: S sâu ở D1, Q sâu ở D3, trục phải, block nhánh phải.
+Khí máu có thể thấy tăng thông khí: PaO2 giảm và PaCO2 giảm.
+D-dimer máu tăng cao.
+Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể phát hiện vị trí nhồi máu.
-Ung thư phổi:
+Thường gặp ở người > 50 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào.
+Ho khạc đờm lẫn máu, gầy sút cân.
+X quang phổi có đám mờ.
+Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản và sinh thiết cho chẩn đoán xác định.
+Nên chú ý những trường hợp nghi ngờ hoặc sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi không cải thiện trên 1 tháng hoặc viêm phổi tái phát ở cùng một vị trí.
-Giãn phế quản bội nhiễm:
+Bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm mủ kéo dài, có sốt. Khám phổi: có ran ẩm, ran nổ cố định.
+Cần chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao để chẩn đoán.
3.Chẩn đoán nguyên nhân
-Dựa vào xét nghiệm vi sinh đờm, máu hoặc dịch phế quản.
-Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus
-Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae.
-Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí.
-Một số trường hợp do virus, nấm, ký sinh trùng.
4.Chẩn đoán mức độ nặng: CURB 65
C: Rối loạn ý thức.
U: Ure > 7mmol/L.
R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút.
B: Huyết áp:Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc Huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg
65: Tuổi ≥ 65
Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:
Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm: điều trị ngoại trú.
Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại bệnh viện.
Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm: điều trị tại bệnh viện.
ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc chung
-Xử trí tuỳ theo mức độ nặng
-Điều trị triệu chứng: nghỉ ngơi, uống nhiều nước và không hút thuốc, có thể được sử dụng thuốc giảm đau hạ sốt
-Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.
-Thời gian dùng kháng sinh: từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh.
2.Điều trị theo kinh nghiệm
2.1.Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm
Ở người bệnh người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:
+ Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày. Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được.
+ Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày
+ Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày.
– Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:
+ Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 –700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày).
+ Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(Amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với một macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid).
– Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16 mg/mL) người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên
-Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan.
2.2.Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm
– Kháng sinh:
+ Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày.
+ Hoặc nếu người bệnh không uống được: Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1 -2 triệu đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
+ Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng).
+ Với người bệnh dị ứng penicilin sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng).
+ Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilin-tazobactam (4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg).
Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sửdụng) và azithromycin (0,5g/ngày).
Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phếcầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm betalactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn).
+ Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm
– Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan.
– Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C.
2.3.Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm
– Kháng sinh
+ Amoxicilin-clavulanat 1-2g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
+ Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày.
+ Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày.
+ Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750mg/ngày)
+ Với người bệnh dị ứng penicilin sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng)
+ Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x3lần/ngày), cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặcmeropenem (1g x 3lần/ngày), kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg).
Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày).
Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnhngười bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm betalactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn).
+ Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ).
– Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có.
3.Điều trị một số viêm phổi theo tác nhân gây bệnh (Phác đồ điều trị cho người bệnh nặng khoảng 60 kg)
– Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
+ Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.
+ Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.
– Viêm phổi do Legionella:
+ Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 – 21 ngày.
+ Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).
– Viêm phổi do tụ cầu vàng:
+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày.
+ Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày.
– Viêm phổi do virus cúm:
+ Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau.
+ Oseltamivir viên 75 mg x 2 lần / ngày.
+ Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.
– Một số viêm phổi khác:
+ Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: Amphotericin B, itraconazol.
+ Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol. Liều dựa trên TMP (trimethoprim)(15 mg/kg/ngày chia 4 lần) x 21 ngày; người bệnh < 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 2 viên/lần x4 lần; người bệnh > 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 3 viên/lần x 4 lần. Trong trường hợp suy hô hấp: Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch) 40 mg x 2 lần/ ngày x 5 ngày rồi 20 mg x 1 lần / ngày x11 ngày.
+ Do amíp: Metronidazol 0,5 g x 3 lọ /ngày truyền tĩnh mạch chia 3 lần
PHÒNG BỆNH
-Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt.
-Tiêm vacxin phòng cúm mỗi năm 1 lần, phòng phế cầu 5 năm 1 lần cho những trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 hoặc đã cắt lách.
-Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại: thuốc lá, thuốc lào.
-Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh.
