VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT THỂ
ĐA KHỚP RF (+) VÀ RF (-)
- ĐỊNH NGHĨA
Viêm khớp thiếu niên tự phát (JIA: Juvenile Idiopathic Arthritis) theo ILAR, là nhóm bệnh lý khớp mạn ở trẻ em với biểu hiện lâm sàng không đồng nhất gồm: thể ít khớp; thể đa khớp RF (+); thể đa khớp RF (-); thể hệ thống; viêm khớp vẩy nến; viêm gân bám; viêm khớp không phân loại. Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp chiếm 1/3 nhóm bệnh lý này.
- NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân của nhóm bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát cho đến nay vẫn còn chưa rõ. Các nghiên cứu gần đây cho phép kết luận bệnh không phải do một căn nguyên riêng lẻ gây ra, mà do nhiều yếu tố hướng khớp cùng tác động vào một cá thể mang những yếu tố di truyền nhất định. Các yếu tố môi trường, đặc biệt các tác nhân nhiễm khuẩn; rối loạn hệ thống miễn dịch… có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học viêm khớp thiếu niên tự phát.
- CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp thiếu niên tự phát đa khớp RF (+), ILAR (2001)
- Viêm đa khớp: viêm ≥ 5 khớp, trong vòng 6 tháng đầu khởi phát bệnh.
- RF (+): ít nhất 2 mẫu (+) với khoảng cách 3 tháng, trong vòng 6 tháng đầu khảo sát.
- Tuổi: khởi phát < 16 tuổi
- Thời gian viêm khớp kéo dài ít nhất 6 tuần
- Dấu ấn miễn dịch di truyền tương tự viêm khớp dạng thấp ở người lớn (HLA-DR4)
Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp RF (+) chiếm 5% của nhóm bệnh lý khớp mạn này. Bệnh gặp ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai (nữ: nam = 5,7 – 12,8 : 1), với tuổi khởi phát muộn 9 – 13 tuổi. Tần suất RF (+) tăng dần với tuổi, sự hiện diện của RF có giá trị tiên lượng cho diễn tiến không thuận lợi của bệnh với hoạt tính bệnh tiến triển nặng. Tổn thương đa khớp, cả khớp lớn và nhỏ, đối xứng. Tổn thương khớp thường nặng với hủy xương sớm, chức năng vận động khớp bị ảnh hưởng nặng và có nhiều khả năng phải thay khớp về sau. Tổn thương ngoài khớp thường gặp như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu, viêm hệ thống mô liên kết, hội chứng Felty, hội chứng ống cổ tay… Viêm màng bồ đào và các tổn thương mắt khác ít gặp. Nốt thấp (hạt thấp dưới da) chỉ gặp trong 10% trường hợp.
3.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp thiếu niên tự phát đa khớp RF (-), ILAR
- Viêm đa khớp: viêm ≥ 5 khớp, trong vòng 6 tháng đầu khởi phát bệnh với RF(-)
- Thể lâm sàng này chia làm 3 phân nhóm:
– Viêm đa khớp với ANA (+): khởi phát bệnh sớm (< 6 tuổi); chủ yếu gặp ở trẻ gái; nguy cơ cao viêm màng bồ đào trước; viêm khớp không đối xứng, khớp lớn và nhỏ.
– Viêm bao hoạt dịch tăng sản sinh, đối xứng (Prolific symmetric synovitis): khởi phát bệnh trễ (7 – 9 tuổi); viêm khớp đối xứng, ít biến chứng viêm màng bồ đào.
– Viêm bao hoạt dịch khô: khởi phát bệnh trễ (# 7 tuổi); đáp ứng kém với trị liệu.
Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp RF (-) có tuổi khởi phát bệnh sớm (50 % trước 5 tuổi). Bệnh gặp ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai tỷ lệ (3:1), thấp hơn thể đa khớp RF (+). HLA-DRw8 (DRB1*0801) có liên quan với viêm khớp thiếu niên thể đa khớp RF (-) cũng như thể khởi phát ít khớp lan rộng. Bệnh thường diễn tiến ấm ỉ, nhưng cũng có thể khởi phát cấp tính. Tổng trạng trẻ ít bị ảnh hưởng, thường không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ. Tổn thương khớp lớn và nhỏ, có thể đối xứng hoặc không, thường tiến triển chậm. Tổn thương khớp háng thường xuất hiện muộn. Viêm cân cơ bao hoạt dịch khớp cổ tay cổ chân và viêm gân gấp bàn tay thường gặp. Tổn thương ngoài khớp không thường gặp.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Điều cơ bản khi chẩn đoán xác định Viêm khớp thiếu niên tự phát là chẩn đoán loại trừ. Đối với thể đa khớp có hoạt tính bệnh tiến triển nặng, cần loại trừ: bệnh nhiễm trùng nặng; CINCA (Chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome); bệnh mô liên kết khác (lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch máu…); bệnh lý ác tính; loạn sản xương; Agammaglobulinemia; bệnh lý khớp – ruột; ….
- ĐIỀU TRỊ
4.1. Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp RF (+):
Bắt đầu với một thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) được cho phép dùng ở trẻ em: Aspirine (75-100mg/kg/ngày); Ibuprofen (30-50mg/kg/ngày); Naproxen (15-20mg/kg/ngày); Tolmetin (30-40mg/kg/ngày).
Trường hợp bệnh tiến triển nặng, đáp ứng kém với thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), cần điều trị thay thế hoặc phối hợp với corticosteroids: Methylprednisolone 10-30mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch trong 1-3 ngày; hoặc Prednisone uống liều cao 2-3mg/kg/ngày. Corticoids nhanh chóng được giảm liều trong 1-2 tuần và duy trì Prednisone uống liều thấp có hiệu quả 0,5 -1mg/kg/ngày. Corticosteroids tiêm nội khớp có thể giúp cải thiện chức năng khớp viêm và triệu chứng đau tại chỗ.
Phối hợp thuốc điều trị cơ bản (DMARDs) sớm, Methotrexat (MTX) là thuốc được chọn lựa đầu tiên với liều 10mg/m2 uống 1 lần / tuần. Liều Methotrexat có thể tăng lên 0,5mg/kg/tuần. Nếu viêm khớp kéo dài > 6 tháng, Methotrexat có thể chuyển qua đường chích dưới da, liều 1mg/kg/ tuần.
Phối hợp thêm Thuốc điều trị cơ bản (DMARDs) thứ hai, được chỉ định khi Methotrexat không hiệu quả: có thể chọn Hydroxychloroquine (5-6mg/kg/ngày) được dùng cho trẻ lớn (> 4 tuổi), hoặc Sulfasalazine (25-50 mg/kg/ngày), đối với trẻ nhỏ có thể bắt đầu với liều 12,5mg/kg/ngày.
Etanercept liều 0,4mg/kg tiêm dưới da 2 lần trong tuần, được dùng thay thế đối với các trường hợp kháng trị, phụ thuộc Steroids, có thể kết hợp với Methotrexat.
Khi đạt được sự lui bệnh, phối hợp thuốc được giữ như cũ trong vài tháng. Sau đó corticoids được giảm liều và ngưng đầu tiên. Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và Thuốc điều trị cơ bản (DMARDs) được tiếp tục duy trì trong giai đoạn lui bệnh (ít nhất > 1 năm). NSAIDs được ngưng trước và thuốc điều trị cơ bản (DMARDs) sẽ ngưng sau khi đánh giá tình trạng lui bệnh thực sự ổn định.
Khi tái phát, thuốc điều trị sử dụng ở thời điểm trẻ đạt được sự lui bệnh sẽ được dùng lại.
4.2. Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp RF (-)
– Bắt đầu với thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)
– Phối hợp thêm thuốc điều trị cơ bản (DMARDs): nếu sau 1–2 tháng viêm khớp không cải thiện, Sulfasalazine là thuốc được chọn đầu tiên vì có thời gian tác dụng sớm nhất trong số các Thuốc điều trị cơ bản (DMARDs). Đối với các trẻ lớn và có hoạt tính bệnh trung bình, Hydroxychloroquine có thể được chọn dùng đơn độc hoặc kết hợp với sufasalazin. Nếu > 6 tháng mà bệnh vẫn tiến triển, Methotrexat là thuốc được chọn lựa thay thế.
– Corticoids liều thấp (prednisone 0,5 mg/kg/ngày), giúp cải thiện chức năng vận động khớp.
– Khi đạt được sự lui bệnh, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) cần duy trì ít nhất 6 tháng trước khi quyết định ngừng hẳn và thuốc điều trị cơ bản (DMARDs) cần được tiếp tục thêm khoảng 1 năm tính từ lúc bắt đầu có sự lui bệnh. Sau đó thuốc điều trị cơ bản (DMARDs) sẽ được ngừng nếu không có dấu hiệu tái phát.
– Tái phát: cho bệnh nhân dùng lại thuốc ở thời điểm bắt đầu đạt được sự lui bệnh.
- THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ
– Bệnh nhi được theo dõi tái khám tại khoa khớp nhi định kỳ mỗi tháng và trong nhiều năm, chú ý quan tâm theo dõi, điều chỉnh các thay đổi tâm sinh lý ở trẻ.
– Đánh giá sự cải thiện chức năng vận động khớp và hoạt tính bệnh.
– Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
– Các xét nghiệm cần được thực hiện định kỳ:
* Huyết đồ, tốc độ lắng máu / mỗi 2–4 tuần trong giai đoạn tấn công, mỗi tháng trong giai đoạn duy trì và mỗi 3 tháng khi đạt được sự lui bệnh.
* Điện di protein huyết tương / tháng trong giai đoạn tấn công và sau đó mỗi 3 tháng.
* Chức năng gan thận, đông máu mỗi tháng trong 3 tháng đầu khi bắt đầu kết hợp Thuốc điều trị cơ bản (DMARDs), sau đó mỗi 3 tháng.
* Các xét nghiệm khác (tủy đồ, siêu âm tim, X quang phổi…), được chỉ định khi có những diễn tiến không thuận lợi của bệnh nghi ngờ các biến chứng nặng như hoạt hóa đại thực bào, thoái hóa tinh bột, viêm tim, xơ hóa phổi, hoại tử nhú thận, loãng xương hoặc hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi …
