VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis – RA) là một bệnh lý khớp tự miễn dịch diễn biến mạn tính và tiến triển với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh gây hậu quả nặng nề, cần điều trị tích cực ngay từ đầu với mục đích kiểm soát các đợt tiến triển, tránh tàn phế

Biểu hiện lâm sàng của bệnh:

Tổn thương tại khớp: viêm màng hoạt dịch của các khớp ngoại biên, đối xứng, tiến triển từng đợt, có xu hướng nặng dần gây hủy hoại sụn khớp và đầu xương

• Tổn thương ngoài khớp: viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng phổi, xơ phổi, khô giác kết mạc mắt, hội chứng ống cổ tay, chèn ép tủy cổ do trật khớp đội – trục (C1-C2), viêm đa dây thần kinh, viêm mạch máu…
• Tổn thương toàn thân : mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu, suy nhược…
• Mã số (theo ICD 10) :

     + M.05  Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (+)

     + M.06 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (-) 

2. NGUYÊN NHÂN

Bệnh tự miễn dịch, nguyên nhân chưa rõ.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987

1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ
2. Viêm (sưng phần mềm hay tràn dịch) tối thiểu 3 trong số 14 khớp (hai bên) sau: khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối,  khớp cổ chân,  khớp bàn ngón chân.
3. Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
4. Viêm khớp đối xứng
5. Hạt dưới da
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (XN Waaler – Rose hoặc g – Latex). Hiện nay đã định lượng được yếu tố dạng thấp cho giá trị tin cậy hơn.
7. Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương .

Chẩn đoán xác định: khi có ³ 4 /7 yếu tố. Triệu chứng viêm khớp (yếu tố 1- 4) cần có thời gian diễn biến  ³ 6 tuần và được xác định bởi thày thuốc. Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ dao động từ 40-90% và  độ đặc hiệu từ 50-90%.

Hiện nay đa số các nước trên thể giới sử dụng tiêu chuẩn ACR-1987 để chẩn đoán bệnh VKDT. Lưu ý: Hạt dưới da hiếm gặp ở Việt Nam. Ngoài ra, cần khảo sát các triệu chứng ngoài khớp như teo cơ, viêm mống mắt, nốt dưới da, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu… thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót.   

3.2. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 – American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism): Tiêu chuẩn này có thể tham khảo, áp dụng trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, trước khi có tổn thương khớp trên Xquang.               

	Điểm
A. Biểu hiện tại khớp
1 khớp lớn	0
2−10 khớp lớn	1
1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)	2
4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) > 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)	3 5
B. Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)
RF âm tính và Anti CCP âm tính	0
RF dương tính thấp hoặc Anti CCP dương tính thấp	2
RF dương tính cao hoặc Anti CCP dương tính cao	3
C. Chỉ số viêm giai đoạn cấp (ít nhất phải làm một xét nghiệm)
CRP bình thường và tốc độ máu lắng bình thường CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng	0 1
D. Thời gian hiện diện các triệu chứng < 6 tuần ≥ 6 tuần	0 1

Chẩn đoán xác định: khi điểm 6/10 

(Dương tính thấp : 1–3 lần bình thường, Dương tính cao : > 3 lần bình thường)

3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng cần chỉ định:

• Các xét nghiệm cơ bản : tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP)…, xét nghiệm chức năng gan, thận, X quang tim phổi, điện tim đồ…
• Các xét nghiệm đặc hiệu (có giá trị chẩn đoán, tiên lương):

+ Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 60-70 % bệnh nhân.

+ Anti CCP dương tính  trong 75-80 % bệnh nhân 

+ Xquang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng hoặc các khớp bị tổn thương).

3.4. Chẩn đoán phân biệt

• Lupus ban đỏ hệ thống.
• Thoái hoá khớp.
• Viêm khớp trong bệnh gút mạn tính.
• Viêm cột sống dính khớp.
• Viêm khớp vảy nến…

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc: điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên. Các thuốc điều trị cơ bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) kinh điển (methotrexate, sulfasalazine, thuốc chống sốt rét tổng hợp …) có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh và cần điều trị kéo dài. Các thuốc sinh học còn được gọi là DMARDs sinh học (kháng TNF a, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) được chỉ định đối với thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển hoặc thể nặng. Khi chỉ định các thuốc sinh học, cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa khớp và thực hiện đúng quy trình (làm các xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan (virus B, C), chức năng gan thận, tình trạng bệnh…

4.2. Điều trị cụ thể

Điều trị triệu chứng: nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì khả năng vận động (thuốc không thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh).

• Các thuốc kháng viêm không steroid (KVKS-NSAIDs).
• Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc men COX2 (vì thường phải sử dụng dài ngày)

+ Celecoxib (Celebrex): 200-400mg mỗi ngày   

+ Meloxicam (Mobic): 15 mg ngày chích hoặc uống một lần.

+ Etoricoxib (Arcoxia): 60-90 mg: ngày uống một lần

• Các thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc

+ Diclofenac (Voltarene): uống hoặc tiêm bắp: 75mg x 2 lần/ngày trong 3-7 ngày. Sau đó uống: 50 mg x 2-3 lần/ ngày trong 4-6 tuần.

+ Piroxicam + Cyclodextrin (Brexin) 20mg uống hàng ngày

+ Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương).

Lưu ý: khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có tác dụng không mong muốn của thuốc KVKS (NSAIDs) (bệnh nhân già yếu, tiền căn bị bệnh lý dạ dày…) hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton.

• Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)
• Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực. Chỉ định khi có đợt tiến triển (tiêu chuẩn đợt tiến triển xem ở phần phụ lục)

+ Thể vừa: 16-32 mg Methylprednisolon (hoặc tương đương), uống hàng ngày vào 8 giờ sáng, sau ăn.

+ Thể nặng: 40 mg Methylprednison TM mỗi ngày.

+ Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng): bắt đầu 500-1.000mg Methylprednisolone truyền TM trong 30-45 phút/ngày, điều trị 3 ngày liên tục. Sau đó chuyển về liều thông thường. Lặp lại mỗi tháng một liệu trình nếu cần.

• Sử dụng dài hạn (thường ở những bệnh nhân phụ thuộc corticoid hoặc có suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài): bắt đầu ở liều uống: 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng.
• Khi đạt đáp ứng lâm sàng và XN, giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (< 5mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 6-8 tuần).

Điều trị cơ bản  

Có thể thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh (làm chậm hoặc làm ngưng tiến triển), cần điều trị lâu dài và theo dõi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng (tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP)…, xét nghiệm chức năng gan, thận) mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng trong suốt thời gian điều trị).

• Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng phác đồ điều trị cơ bản kinh điển

+ Methotrexate (MTX) khởi đầu 10 mg một lần mỗi tuần. Tùy theo đáp ứng mà duy trì liều cao hoặc thấp hơn (7,5-15 mg) mỗi tuần (liều tối đa là 20 mg/ tuần) 

+ Hoặc Sulfasalazine (SSZ) khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1.000 mg x 2 lần mỗi  ngày

+ Kết hợp hai loại: Methotrexate với Hydroxychloroquine hoặc Sulfasalazine 

+      Kết hợp ba loại: Methotrexate với Hydroxychloroquine và  Sulfasalazine 

• Thể nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng không đầy đủ với các phác đồ điều trị cơ bản kinh điển, sau 6 tháng, cần kết hợp với một trong các thuốc sinh học dưới đây :

+ Kết hợp Methotrexate và thuốc kháng yếu tố hoại tử U nhóm a (amti TNF a)

Methotrexate 10-15 mg mỗi tuần + Etanercept (Enbrel) 50mg tiêm dưới da tuần một lần. 

hoặc Methotrexate 10-15mg mỗi tuần + Infliximab (Remicade) TTM 2-3mg/kg mỗi 4-8 tuần.

+ Kết hợp Methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6

Methotrexate 10-15 mg mỗi tuần + Tocilizumab (Actemra) 4–8mg/kg cân nặng, tương đương khoảng 200–400mg  truyền TM mỗi tháng một lần.

+ Kết hợp Methotrexate và kháng lympho B 

Methotrexate 10-15 mg mỗi tuần + Rituximab (Mabthera) truyền TM 500–1.000mg x 2  lần, cách 2 tuần, có thể nhắc lại mỗi năm một hoặc hai liệu trình

Các điều trị phối hợp khác

• Các biện pháp hỗ trợ

+ Tập luyện, hướng dẫn vận động chống dính khớp. Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng các chức năng sinh lý của khớp.

+ Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định).

• Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo

+ Viêm, loét dạ dày tá tràng: cần chủ động phát hiện và điều trị vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.

+ Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng ức chế bơm proton, kèm thuốc điều trị Helicobacter Pylori  (nếu có nhiễm HP).

+ Phòng ngừa và điều trị loãng xương (nếu có). Khi sử dụng corticoid bất cứ liều nào trên 01 tháng, cần chỉ định điều trị dự phòng loãng xương (calcium, vitamin D, bisphosphonates, nếu có nguy cơ cao). Khi đã có loãng xương, tùy theo mức độ loãng xương, tuổi, giới và điều kiện cụ thể của bệnh nhân mà lựa chọn các thuốc phù hợp

+ Thiếu máu: acid folic, sắt, vitamin B12…    

5. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

• Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.
• Xét nghiệm định kỳ: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó có thể mỗi 3 tháng tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
• Xét nghiệm khi cần thiết, tùy theo diễn biến của bệnh: xét nghiệm máu, chụp XQ phổi …
• Sinh thiết gan khi có nghi ngờ tổn thương gan (enzym gan tăng > 3 lần trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp). Trường hợp enzyme gan tăng gấp đôi bình thường nên ngừng methotrexate
• Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp RF, và /hoặc Anti-CCP (+) tỷ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+). Với những trường hợp này cần điều trị tích cực ngày từ đầu và xem xét chỉ định dùng các thuốc sinh học sớm.