VIÊM CƠ, ÁP XE CƠ NHIỄM KHUẨN
- ĐỊNH NGHĨA
Viêm cơ nhiễm khuẩn (infectiuos myositis) là tổn thương viêm hoặc áp xe tại cơ vân do vi khuẩn gây nên.
- NGUYÊN NHÂN
2.1. Vi khuẩn gây bệnh
- Nguyên nhân thường gặp nhất là tụ cầu vàng
- Các loại vi khuẩn khác: Liên cầu, lậu cầu, phế cầu, não mô cầu, Burkholderia pseudomallei, vi khuẩn Gram âm như trực khuẩn mủ xanh, các vi khuẩn yếm khí khác.
2.2. Đường vào
- Tại chỗ: Qua các nhiễm khuẩn ở da: Chấn thương gây dập rách cơ, viêm cơ, viêm gân, mụn nhọt, viêm nhiễm bộ phận sinh dục, tiết niệu…Các kỹ thuật tiêm chích không đảm bảo vô trùng, châm cứu, tiêm nội khớp, tiêm bắp…
- Qua đường máu: gặp trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, viêm đa cơ, viêm các màng.
2.3. Điều kiện thuận lợi
- Chấn thương cơ, tổn thương cơ (chẳng hạn như vận động cơ quá mức)
- Cơ địa dễ nhiễm khuẩn, suy giảm miễn dịch: Đái tháo đường; những người mắc các bệnh hệ thống (lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ tự miễn, xơ cứng bì…), sử dụng corticoid kéo dài hoặc các thuốc ức chế miễn dịch; nhiễm HIV, những người dinh dưỡng kém, cơ thể suy kiệt, hoặc mắc các bệnh lý ác tính…
2.4. Mã số (theo ICD 10): M60.0
- CHẨN ĐOÁN
3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Vị trí tổn thương: có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào.
- Số lượng: Thường ở một cơ. Ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc ở cơ địa suy giảm miễn dịch có thể tổn thương ở nhiều cơ.
- Viêm cơ thường xuất hiện sau chấn thương, mụn nhọt ở da hoặc sau khi châm cứu, tiêm truyền… không đảm bảo vô trùng.
- Viêm cơ thắt lưng chậu thường xảy ra sau các nhiễm trùng ở các đường tiết niệu sinh dục hoặc các phẫu thuật ở vùng bụng.
- Thường do vi trùng lao hoặc do vi trùng sinh mủ.
+ Biểu hiện: Bệnh nhân thường đau ở vùng hạ sườn. Một dấu hiệu đáng lưu ý là bệnh nhân thường không duỗi được chân bên có cơ bị viêm, trong khi đó khám khớp háng vẫn bình thường.
- Tính chất
+ Giai đoạn đầu (1-2 tuần đầu): Sưng cơ, ấn chắc, có thể đỏ hoặc đau nhẹ.
+ Giai đoạn 2 (tuần 2-4): Cơ sưng tấy đỏ rất đau, cảm giác bùng nhùng khi ấn, chọc hút ra mủ.
+ Giai đoạn 3: Có thể xuất hiện các biến chứng như áp xe xa, viêm khớp lân cận, sốc nhiễm khuẩn…
- Biểu hiện toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng thường rõ:
+ Sốt cao 39- 40 ºC, sốt liên tục, dao động.
+ Gầy sút, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn.
3.2. Các thăm dò cận lâm sàng
3.2.1. Xét nghiệm
- Xét nghiệm máu: Tế bào máu ngoại vi có thể tăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn trung tính; tăng tốc độ máu lắng, tăng CRP, tăng fibrinogen, tăng globulin. Procalcitonin máu có thể tăng trong trường hợp nhiễm trùng nặng, đặc biệt khi có nhiễm trùng huyết
- Cấy máu có thể dương tính.
- Chọc hút ổ mủ: chọc mù hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm lấy mủ xét nghiệm:
+ Tế bào học: Thấy nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa (tế bào mủ).
+ Các xét nghiệm vi sinh: Soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy, BK, PCR lao. Có thể phân lập được vi khuẩn qua soi trực tiếp hoặc nuôi cấy mủ.
3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm cơ: Có thể thấy các hình ảnh cơ tăng thể tích, mất cấu trúc sợi cơ, các ổ có cấu trúc siêu âm hổn hợp. Áp xe cơ biểu hiện bằng hình ảnh các ổ trống âm có ranh giới rõ ràng.
- X quang quy ước
+ Tổn thương các cơ ở chi: chụp chi có cơ tổn thương có thể thấy hình ảnh viêm xương màng xương kết hợp.
+ Tổn thương cơ thắt lưng chậu: Vùng cột sống thắt lưng có thể thấy rõ bóng cơ thắt lưng chậu, bóng khí. Hình ảnh canxi hóa tại vùng áp xe gợi ý do vi khuẩn lao.
- Chụp cắt lớp vi tính: Được chỉ định với cơ thắt lưng chậu cho phép phát hiện sớm tổn thương với độ nhạy cao. Nếu thấy khí tại vùng cơ, tức là đã có áp xe xuất hiện.
- Cộng hưởng từ: Được chỉ định trong trường hợp viêm hoặc áp xe cơ ở chi hoặc cơ thắt lưng chậu: giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 thành ổ khu trú trên cơ.
3.3. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào lâm sàng (các dấu hiệu tại chỗ và toàn thân)
- Xét nghiệm bilan nhiễm trùng
- Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, hoặc chụp cộng hưởng từ)
- Nuôi cấy phân lập vi khuẩn.
3.4. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm cơ do các tác nhân vi sinh học khác (virus, nấm, ký sinh trùng). Trường hợp lấy được mủ cần chẩn đoán phân biệt với lao.
- U cơ, sarcom cơ: Cơ sưng to nhưng không có triệu chứng viêm. Xét nghiệm bạch cầu không tăng. Chọc hút thường chỉ có máu. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết cơ.
- Sarcom xương thâm nhiễm cơ: Các cơ bị thâm nhiễm sưng to, không có triệu chứng viêm. Xquang hoặc CT scan xương có thể thấy tổn thương xương. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết.
- Trong trường hợp viêm cơ thắt lưng chậu cần chẩn đoán phân biệt với: Tổn thương khớp háng (hạn chế vận động khớp háng), đám quánh ruột thừa hoặc các nguyên nhân gây đau cột sống thắt lưng.
- ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Dùng kháng sinh sớm (ngay sau khi làm các xét nghiệm vi sinh), liều cao, đường tĩnh mạch (sau có thể chuyển đường uống), đủ thời gian (4-6 tuần). Lựa chọn kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ.
- Khi chưa có kết quả vi sinh, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên bệnh cảnh lâm sàng:
+ Kháng sinh sử dụng đầu tiên nên hướng tới tụ cầu vàng. Nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicilin, xem xét sử dụng vancomycin.
+ Với cơ địa suy giảm miễn dịch, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng, trong đó có trực khuẩn gram âm và vi khuẩn yếm khí, chẳng hạn vancomycin và một kháng sinh nhóm carbapenem hoặc piperacillin/tazobactam. Đối với vi khuẩn yếm khí, có thể dùng clindamycin.
- Kết hợp chọc hút dẫn lưu mủ hoặc phấu thuật dẫn lưu ổ mủ (giai đoạn 2, 3)
- Điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng, điều trị chống sốc nhiễm khuẩn (nếu có).
4.2. Điều trị cụ thể
- Trường hợp chưa định được vi khuẩn gây bệnh: tấn công bằng đường tiêm tĩnh mạch Flucloxacillin 4g/ngày trong 7-10 ngày; sau đó duy trì đường uống bằng Cloxacillin 4,5g/ngày hoặc 75-80 mg/kg/ngày trong 4-6 tuần.
- Nếu nghi ngờ tụ cầu tụ cầu kháng Methicillin:
- Vancomycin 1g TM mỗi 12 giờ x 2 tuần, hoặc
- Tigecycline 100mg TM một liều, sau đó 50mg TM mỗi 12 giờ x 2 tuần, hoặc
- Linezolid 600mg TM mỗi 12 giờ x 2 tuần hoặc
- Quinupristin/dalfoprostin 7.5mg/kg TM mỗi 12 giờ x 2 tuần hoặc
- Daptomycine 4mg/kg TM mỗi 24 giờ x 2 tuần
- Sau đó chuyển sang:
- Linezolid 600mg uống mỗi 12 giờ x 2 tuần hoặc
- Minocycline 100mg uống mỗi 12 giờ x 2 tuần.
- Đối với tụ cầu còn nhạy cảm với Methicillin
- Levofloxacin 750mg TM mỗi 24 giờ x 2 tuần hoặc
- Moxifloxacin 400mg TM mỗi 24 giờ x 2 tuần hoặc
- Ceftriaxone 1-2g TM mỗi 24 giờ x 2 tuần hoặc
- Cefazolin 1g TM mỗi 8 giờ x 2 tuần hoặc
- Piperacilline/Tazobactam 3.375g TM mỗi 6 giờ x 2 tuần hoặc
- Ampicillin/Sulbactam 3g TM mỗi 6 giờ x 2 tuần hoặc
- Ticarcilline/Clavulanate 3,1g TM mỗi 6 giờ x 2 tuần.
- Sau đó chuyển sang:
- Cephalexin 500mg uống mỗi 6 giờ x 2 tuần hoặc
- Điều trị phối hợp Clindamycin 300mg uống mỗi 6 giờ x 2 tuần với Levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ x 2 tuần hoặc Moxifloxacin 400mg uống mỗi 24 giờ x 2 tuần.
- Nếu nghi ngờ nhiễm liên cầu:
- Penicillin G TM 2-4 triệu IU mỗi 4-6 giờ, sau chuyển sang Penicillin V uống, hoặc
- Ceftriaxone TM 1-2 g/24 giờ, hoặc
- Penicillin + Clindamycin
- Nếu nghi ngờ nhiễm Gram (-):
- Cefuroxim TM 4,5g/ngày hoặc 75-80 mg/kg/ngày trong 710 ngày; sau đó duy trì bằng Flucloxacillin 4,5g/ngày hoặc 75-80 mg/kg/ngày trong 4-6 tuần.
- Nếu nghi ngờ nhiễm Gram (+):
- Cefazolin TM 3g/ngày, chia 3 lần trong 2-4 tuần sau đó dùng Cefalexin 4g/ngày chia 4 lần (4-6 tuần). hoặc
- Clidamycin TM 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 2-4 tuần; sau đó duy trì bằng Clidamycin 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 4-6 tuần, hoặc
- Lincomycin TM 1800 mg/ngày, chia 3 lần (2-4 tuần); sau đó duy trì bằng Lincomycin 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 4-6 tuần.
- THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
- Theo dõi các triệu chứng toàn thân và tại chổ.
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP định kỳ để theo dõi diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị.
- Tiên lượng nặng khi có nhiễm trùng huyết, cơ địa suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già yếu suy kiệt, mắc các bệnh lý mãn tính kèm theo như đái tháo đường hoặc các bệnh tự miễn (như lupus ban đỏ hệ thống)…
- DỰ PHÒNG
- Đảm bảo nguyên tắc vô trùng khi làm thủ thuật hoặc tiêm chích.
- Điều trị tốt các ổ nhiễm ban đầu ở da như mụn nhọt, vết loét…
- Kiểm soát tốt các bệnh lý mãn tính như đái tháo đường, các bệnh lý tự miễn.
