UNG THƯ VÚ
(Breast cancer)
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư biểu mô tuyến vú chiếm khoảng 1/3 các loại ung thư ở phụ nữ. Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của phụ nữ nhiều nước trên thế giới. Tại Mỹ, năm 2007 có 180,510 ca mắc ung thư vú và 40,910 ca chết. Tại Việt Nam, theo hiệp hội ung thư Việt Nam thì ung thư vú là một trong hai ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ. Năm 2010 tỷ lệ mắc ung thư vú là 30/100 000 tại Hà Nội và 20/100 000 tại thành phố Hồ Chí Minh.
Tỷ lệ mắc bệnh nữ : nam = 150 : 1
II. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân của ung thư vú chưa được biết rõ, một số yếu tố “nguy cơ cao” gây ung thư vú ở phụ nữ.
|
Yếu tố |
Nguy cơ thấp |
Nguy cơ cao |
|
Tuổi |
30–34 |
70–74 |
|
Lần đầu có kinh |
>14 tuổi |
<12 tuổi |
|
Thuốc tránh thai |
Không dùng |
Có dùng |
|
Tuổi có con lần đầu |
<20 |
≥30 |
|
Thời gian cho con bú |
≥16 |
0 |
|
Số lần sinh con |
≥5 |
0 |
|
Tuổi khi cắt buồng trứng |
<35 |
Không cắt |
|
Tuổi mãn kinh |
<45 |
≥55 |
|
Dùng estrogen thay thế |
Không dùng |
Đang dùng |
|
BMI cơ thể sau mãn kinh |
<22,9 |
>30,7 |
|
Tiền sử gia đình có người bị K vú |
Không |
Có |
|
Nồng độ estradiol trong máu |
Thấp |
Cao |
|
Chủng tộc |
Châu Á |
Bắc Mỹ, Tây Âu |
|
Tiền sử tiếp xúc tia xạ |
Không |
Có |
|
Chế độ ăn |
|
Nhiều chất béo, rượu |
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH
– Yếu tố gia đình có liên quan đến ung thư vú, tuy nhiên yếu tố này chỉ quan trọng trong khoảng dưới 10% các trường hợp ung thư vú. Những người mang gen BRCA1 và BRCA2 có nguy cơ xuất hiện ung thư vú. Hội chứng Li-Fraumeni với đột biến của gene P53 tăng tỷ lệ mắc ung thư vú.
– Nội tiết tố sinh dục ảnh hưởng đến nguy cơ ung thư vú. Nội tiết tố sinh dục tác dụng lên mô vú một phần là qua trung gian các yếu tố tăng trưởng. Một số yếu tố tăng trưởng đã được xác định có thể là nguyên nhân gây ra những biến đổi mô vú bình thường thành ác tính. Ngoài ra, estrogen còn gây tăng tiết prolactin cũng là một loại hormon gây phát triển tuyến vú.
– Receptor của mô tuyến vú với estrogen và progesteron và một số yếu tố tăng trưởng cũng đã được xác định. Trong đó thụ thể với estrogen và progesteron rất có giá trị trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá tiênlượng. Có khoảng 2/3 các bệnh nhân có thụ thể với estrogen dương tính, và ½ số đó có đáp ứng khi điều trị bằng nội tiết tố.
– U nguyên phát từ tuyến vú xâm lấn sang mô và cơ quan lân cận. Tế bào ung thư lan theo đường bạch huyết đến hạch nách rồi hạch dưới đòn và trên đòn, cuối cùng đổ vào tuần hoàn tĩnh mạch. Tế bào ung thư di căn xa theo đường máu đến các cơ quan. Các cơ quan hay gặp di căn nhất là xương, phổi, gan, não.
IV. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
a. Ở giai đoạn sớm:
Rất khó phát hiện vì bệnh thường xuất hiện và diễn biến thầm lặng. Đa số ung thư vú được phát hiện do phụ nữ vô tình tự sờ thấy u hoặc tuyến vú chắc hơn bình thường. Bởi vậy vai trò của việc triển khai chương trình giáo dục để bệnh nhân tự khám vú ( Breast selfa examination) nhằm phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường ở vú có một tầm quan trọng đặc biệt trong phát hiện sớm ung thư vú
b. Ở giai đoạn muộn.
– Có thể bị đau vú, không thường xuyên.
– Tiết dịch núm vú đặc biệt là dịch máu thì khả năng ung thư cao.
– Khám
+ Nhìn: có thể có triệu chứng tụt núm vú, co rút da, thay đổi màu sắc trên da (loét, da cam hoặc biểu hiện như viêm).
+ Sờ: Khối u cứng, bờ không đều và không đồng nhất. Khối u dính vào thành ngực hoặc da nên khó di động. Tìm hạch vùng nách và vùng trên đòn, dưới đòn cùng bên và đối bên.
+ Khám tìm di căn ở phổi, gan và xương.
2. Cận lâm sàng
a. Chụp X quang
Tổn thương điển hình có dạng hình sao nhiều chân, co kéo tổ chức tuyến vú, có nhiều chấm vi can xi hoá tập hợp thành đám.
b. Siêu âm
Chẩn đoán được khối u ở vú ( hình ảnh u nang vú, adenoma tuyến vú).
c. Tế bào học
Xét nghiệm này có thể cho biết tế bào lấy ra có đặc trưng cho ung thư hay không Âm tính giả có thể xảy ra khi mà mũi kim không chọc vào khối u.
d. Giải phẫu bệnh
Là xét nghiệm quan trọng nhất và quyết định hướng điều trị.
Tất cả các khối u vú sau khi mổ nhất thiết phải làm xét nghiệm giải phẫu bệnh để có xác định cuối cùng.
e. Các xét nghiệm khác
Chụp CT scan, MRI, PET – CT để chẩn đoán khối u và di căn. Xét nghiệm miễn dịch: thụ thể với estrogen, đo nồng độ estradiol tự do trong máu, HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor) và (VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) để điều trị và đánh giá đáp ứng điều trị. Marker ung thư: CA 15-3, CA 125.
V . GIAI ĐOẠN BỆNH THEO HỆ THỐNG TNM
Theo UICC(The Union for International Cancer Control) năm 2009
a. T : Khối u (tumor)
- Tx: Chưa xác định được u nguyên phát
- T0: Không thấy u nguyên phát
- T in situ: Ung thư tại chỗ, Ung thư nội ống, Ung thư thể thùy tại chỗ, hoặc bệnh Paget núm vú không có u kèm theo (bệnh Paget núm vú có bướu kèm theo được xếp theo kích thước của bướu)
- T1: U có kích thước lớn nhất ≤ 2.0 cm
- T2: 2.0 cm <đường kính u ≤ 5.0 cm
- T3: đường kính u > 5.0 cm
- T4: U có kích thước bất kỳ, nhưng có sự xâm lấn trực tiếp vào da hoặc thành ngực
b. N: Hạch lympho vùng (Nodes)
- Nx: Không thể xác định các hạch vùng
- N0: Không có di căn hạch vùng
- N1: Di căn vào hạch nách cùng bên, di động
- N2: Di căn vào hạch nách, hạch dính nhau hoặc dính vào các cấu trúc khác
- N3: Di căn vào hạch vú trong cùng bên
c. M: di căn xa (Metastasis)
- Mx: Không thể xác định di căn xa
- M0: Không có di căn xa
- M1: Có di căn xa (kể cả di căn vào hạch lympho trên đòn cùng bên)
|
Giai đoạn 0 |
Tis |
N0 |
M0 |
|
Giai đoạn I |
T1 |
N0 |
M0 |
|
Giai đoạn IIA |
T0 |
N1 |
M0 |
|
T1 |
N1 |
M0 |
|
|
T2 |
N0 |
M0 |
|
|
Giai đoạn IIB |
T2 |
N1 |
M0 |
|
T3 |
N0 |
M0 |
|
|
Giai đoạn IIIA |
T0 |
N2 |
M0 |
|
T1 |
N2 |
M0 |
|
|
T2 |
N2 |
M0 |
|
|
T3 |
N1 |
M0 |
|
|
T3 |
N2 |
M0 |
|
|
Giai đoạn IIIB |
T4 |
Bất kể N |
M0 |
|
Bất kể T |
N3 |
M0 |
|
|
Giai đoạn IV |
Bất kể T |
Bất kể N |
M1 |
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị phẫu thuật
– Giai đoạn sớm ( T1,T2 <3cm, chưa có di căn) : phẫu thuật bảo tồn lấy rộng khối u kèm nạo vét hạch.
– Giai đoạn muộn: cắt toàn bộ tuyến vú triệt căn và nạo vét hạch.
– Phẫu thuật cắt buồng trứng đối với bệnh nhân còn kinh nguyệt
2. Điều trị tia xạ
– Điều trị tia xạ hậu phẫu là phương pháp điều trị đối với ung thư vú giai đoạn sớm. Điều trị tia xạ là nhằm mục đích phá hủy tế bào ung thư bằng cách ngăn chặn khả năng nhân lên của tế bào.
– Tia xạ tiền phẫu đối với ung thư vú giai đoạn 3.
– Đối với bệnh nhân còn kinh nguyệt có thể phẫu thuật hoặc tia xạ cắt buồng trứng.
– Bệnh nhân điều trị tia xạ có thể buồn nôn, nôn hoặc cảm thấy mệt mỏi, do hiệu ứng phóng xạ sinh học.
3. Điều trị hoá chất và nội tiết
– Hoá trị liệu có tác dụng tiêu diệt các tế bào còn sót lại sau phẫu thuật hoặc tiêu diệt các vi di căn tiềm tàng.
– Điều trị triệu chứng trong trường hợp giai đoạn cuối.
– Những tác dụng phụ của hoá chất bao gồm: rụng tóc, đỏ da, buồn nôn và nôn, chán ăn và mệt mỏi toàn thân.
– Một số phác đồ hóa chất được chỉ định
- AT: Adriamycin (Doxorubicin) và Taxotere (Docetaxel).
- AC ± T : Adriamycin và Cytoxan( Cyclophosphamide) , có hoặc không có Taxol (Paclitaxel) hoặc Taxotere .
- CMF: Cytoxan , Methotrexate và fluorouracil
- FAC: Fluorouracil, Adriamycin (Doxorubicin) , và Cytoxan
- CAF: Cytoxan, Adriamycin và Fluorouracil
- TAC: Taxotere , Adriamycin và Cytoxan
4. Điều trị nội tiết
– Điều trị nội tiết được cho là có hiệu quả trong điều trị ung thư vú vì mô ung thư vú còn giữ lại được đặc tính nhạy cảm với nội tiết của các mô vú bình thường. Chỉ điều trị khi xét nghiệm thụ thể nội tiết dương tính (ER/PR).
– Đối với phụ nữ sau điều trị phẫu thuật hoặc hóa chất mà vẫn còn kinh nguyệt thì phải cắt buồng trứng bằng phẫu thuật hoặc xạ trị.
– Điều trị nội tiết bậc 1: Tamoxifen (TAM) ngăn cản ung thư vú phát triển và dự phòng ung thư vú đối bên. Uống hàng ngày và uống liên tục trong 5 năm tiếp.
– Điều trị nội tiết bậc 2: Thuốc ức chế men Acromatase: Đây là thuốc tác dụng ngăn cản cơ thể tổng hợp Estrogen. Thường dùng Anastrozole (Arimidex), Letrozole (Femara). Nếu thất bại có thể dùng thuốc tương tự GnRH. Chỉ định dùng sau khi thất bại nội tiết bậc 1, dùng cho tới khi bệnh tiến triển.
5. Điều trị đích
– Là phương pháp dùng thuốc hoặc các chất để ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư bằng cách tác động vào các phân tử đặc hiệu (phân tử đích) cần thiết cho quá trình sinh ung thư và phát triển khối u.
– Ưu điểm của điều trị đích là cứ tìm tế bào ung thư mà tiêu diệt trong khi đó tế bào lành rất ít bị ảnh hưởng, hiệu quả của phương pháp này lại rất cao.
– Một số thuốc thường dùng là: Herceptine(Trastuzumab) nếu bệnh nhân có HRE2/neu(+). Bevacizumab (Avastine) chỉ định cho bệnh nhân có VEGF (+). Chỉ định ung thư vú giai đoạn sớm và giai đoạn muộn khi dùng kết hợp với các loại thuốc hóa chất khác.
VII. PHÒNG VÀ PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ VÚ
– Nuôi con bằng sữa mẹ
– Chế độ ăn: hạn chế uống rượu, chế độ ăn ít chất béo, tránh béo phì.
– Tăng cường vận động thể lực.
– Tự khám vú: Khám vú đều đặn mỗi tháng một lần – tốt nhất khám sau kỳ kinh nguyệt là lúc vú mềm nhất.
– Khám lâm sàng tuyến vú: khám cho tất cả phụ nữ trên 40 tuổi ít nhất một năm một lần.
– Chụp tuyến vú: chỉ định cho phụ nữ trên 40 tuổi trong diện nguy cơ cao, một năm nên chụp vú không chuẩn bị một lần.
