I. ĐẠI CƯƠNG
Khi trưởng thành, tuyến ức có chức năng của một cơ quan bạch huyết. Tuyến ức được cấu tạo bởi một tổ chức đệm biểu mô và các lymphô bào. Các u lymphô ác tính, carcinoid và u tế bào mầm đều có thể xuất hiện ở tuyến ức nhưng chỉ có các loại u dưới đây là xuất phát từ chính các thành phần của tuyến ức.
+ U tuyến ức ác tính (Thymoma)
+ Ung thư biểu mô tuyến ức (Thymic carcinoma)
+ U mỡ tuyến ức (Thymolipoma)
Trong đó loại u tuyến ức ác tính chiếm chủ yếu, hai loại sau hiếm gặp. Đã có một thời người ta tranh luận nhiều về việc xếp thymoma vào u lành hay ác. Tuy vậy, tất cả các trường hợp thymoma đều có khả năng xâm lấn lên phải được xem là ác tính.
U tuyến ức ác tính chiếm khoảng 23,3% các loại u trung thất trong đó ở người lớn tỷ lệ này là 47%. Trẻ em ít gặp hơn, u tuyến ức ác tính chỉ chiếm 15% các u trung thất trước của trẻ nhỏ.
Có tới 90% trường hợp u xuất hiện ở trung thất trước, còn lại u có thể nằm ở cổ hoặc các nơi khác trong trung thất. Bệnh không thiên lệch về giới, hay xảy ra ở ngoài 50 đến 70 tuổi. Người ta chưa thấy có mối liên quan bệnh với gia đình.
II. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
2.1.1. Các triệu chứng tại chỗ
– Giai đoạn sớm bệnh ít có triệu chứng. Có khoảng gần một nửa số bệnh nhân không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua chụp X-quang thường lồng ngực.
– Các triệu chứng hay gặp là đau ngực, ho, khó thở gây ra bởi chèn ép hoặc xâm lấn các thành phần trong trung thất.
– Các triệu chứng khác cũng có thể gặp gồm ho ra máu, khó nuốt, nói khàn, hội chứng Horner (co đồng tử, sụp mi, giảm tiết mồ hôi bên bị tổn thương), hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, loạn nhịp, sốt và sút cân.
2.1.2. Các hội chứng toàn thân liên quan
– Nhược cơ: đây là một rối loạn tự miễn gây rối loạn dẫn truyền thần kinh-cơ. Trong số các bệnh nhân có triệu chứng, 40% bệnh nhân có các triệu chứng của nhược cơ. Các triệu chứng ở mắt (nhìn đôi, sụp mi) thường là biểu hiện sớm nhất của nhược cơ, dần dần toàn thân trở nên yếu mệt. Trong tất cả các trường hợp nhược cơ chỉ 8,5-15% có u tuyến ức ác tính.
– Giảm sinh hồng cầu: rối loạn tự miễn này xảy ra ở 5% bệnh nhân bị u tuyến ức ác tính, trong số đó 96% bệnh nhân trên 40 tuổi. Ngược lại có tới một nửa số trường hợp giảm sinh hồng cầu bị u tuyến ức ác tính.
– Giảm gamma globulin huyết. Trên lâm sàng bệnh nhân hay bị nhiễm trùng tái diễn, ỉa chảy và hạch to. Nhiều bệnh nhân có kèm theo bất sản hồng cầu.
2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
– Chụp ngực thường: hình ảnh thường gặp là một khối từ bóng trung thất lan ra hai bên trường phổi, bờ tròn hoặc ô-van, thường chia thùy. Các trường hợp u nhỏ, chụp nghiêng hoặc chếch có thể thấy được u mà chụp thẳng không thấy.
– Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan): là phương pháp bổ sung thêm cho chụp ngực thường. Chụp cắt lớp cho phép xác định ranh giới khối u cũng như mức độ xâm lấn vào cấu trúc lân cận giúp thầy thuốc lâm sàng phần nào tiên lượng và lập kế hoạch điều trị.
– Chụp cộng hưởng từ (MRI): ít được dùng hơn so với chụp cắt lớp vi tính. MRI có lợi thế là cho thấy hình ảnh ở nhiều mặt, xác định được xâm lấn mạch máu nhưng cũng chỉ cung cấp thêm một ít thông tin so với chụp
cắt lớp.
– Siêu âm: siêu âm qua thành ngực hoặc siêu âm đầu dò thực quản có thể giúp chẩn đoán và đánh giá phần nào u tuyến ức ác tính.
2.2.2. Nội soi
– Nội soi trung thất: là thủ thuật tương đối đơn giản, tiến hành dưới gây mê toàn thân. Nội soi có thể tiếp cận được trung thất giữa, một phần trung thất sau trên và có thể giúp chẩn đoán với độ chính xác 90%.
– Nội soi lồng ngực: tuy cần phải gây mê toàn thân nhưng là phương pháp can thiệp ít thô bạo và có thể chẩn đoán gần 100% các khối u ở phần lớn trung thất. Nội soi lồng ngực nên được xét đến khi sinh thiết không thể làm được bằng nội soi trung thất, hoặc mở trung thất.
2.2.3. Chọc hút kim nhỏ và sinh thiết kim
Tế bào học qua chọc hút kim nhỏ cho phép phân biệt UT biểu mô với các saccôm. Sinh thiết có thể chẩn đoán phân biệt hầu hết các UT ở trung thất, đặc biệt là giữa u tuyến ức ác tính và u lymphô ác tính. Các biến chứng hay gặp là tràn khí màng phổi, ho ra máu. Trung thất có nhiều cơ quan, cấu trúc quan trọng nên việc chọc hút kim nhỏ và sinh thiết kim cần hết sức thận trọng, thầy thuốc có kinh nghiệm và điều kiện hồi sức, phẫu thuật tốt.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
U tuyến ức ác tính cần được phân biệt với các u khác của tuyến ức, các u trung thất bao gồm u tế bào mầm, u lymphô ác tính, u tuyến giáp, các u của phổi và các u hiếm gặp khác.
2.4. Chẩn đoán giai đoạn
Cho đến nay, hệ thống xếp giai đoạn của Masaoka cho u tuyến ức ác tính vẫn có ý nghĩa trên lâm sàng về điều trị và tiên lượng (Bảng 1)
Bảng 1. Hệ thống xếp giai đoạn cho u tuyến ức ác tính của Masaoka
|
Giai đoạn |
Mô tả |
|
I |
Hoàn toàn trong vỏ về đại thể và không xâm lấn vỏ về vi thể |
|
II |
Xâm lấn đại thể vào tổ chức mỡ xung quanh hoặc màng phổi trung thất, xâm lấn vỏ về vi thể |
|
III |
Xâm lấn đại thể vào các cơ quan lân cận (màng ngoài tim, các mạch lớn, phổi) |
|
IVa |
Lan tràn, gieo rắc trên màng phổi, màng ngoài tim |
|
IVb |
Di căn theo đường bạch huyết hoặc đường máu |
Đánh giá sống thêm 5 năm toàn bộ cho các giai đoạn I, II, III và IV lần lượt như sau: 90%, 90%, 60%, < 25%. Và 10 năm cho các giai đoạn I, II, III là 80%, 80%, 30%.
Phân loại TNM và giai đoạn
T: U
T1: Hoàn toàn trong vỏ về đại thể và không xâm lấn vỏ về vi thể
T2: Xâm lấn đại thể vào tổ chức mỡ xung quanh hoặc màng phổi trung thất, xâm lấn vỏ về vi thể
T3: Xâm lấn vào các cơ quan lân cận như màng ngoài tim, các mạch lớn, phổi.
T4: Gieo rắc trên màng phổi, màng ngoài tim
N: Hạch
N0: Không di căn hạch
N1: Di căn hạch trung thất trước
N2: Di căn các hạch trong lồng ngực ngoại trừ hạch trung thất trước.
N3: Di căn các hạch ngoài lồng ngực
M: Di căn
M0: Không di căn
M1: Di căn xa theo đường máu
Phân giai đoạn:
Giai đoạn I: T1, N0, M0
Giai đoạn II: T2, N0, M0
Giai đoạn III: T3, N0, M0
Giai đoạn IVa: T4, N0, M0
Giai đoạn IVb: Bất kỳ T; N1,2,3; M0
Bất kỳ T; bất kỳ N; M1
2.5. Chẩn đoán mô bệnh học
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới từ năm 1999 đến nay, u tuyến ức được chia làm các loại sau và tiên lượng của chúng nếu được phẫu thuật.
Bảng 2. Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 1999
|
Loại |
Mô tả mô bệnh học |
Sống thêm không bệnh 10 năm % |
|
A |
U tuyến ức thể tủy |
100 |
|
AB |
U tuyến ức hỗn hợp |
100 |
|
B1 |
U tuyến ức trội phần vỏ |
83 |
|
B2 |
U tuyến ức thể vỏ |
83 |
|
B3 |
Ung thư biểu mô tuyến ức rất biệt hóa |
35 |
|
C |
Ung thư biểu mô tuyến ức |
28 |
III. ĐIỀU TRỊ
3.1. Các phương pháp điều trị
U tuyến ức ác tính là loại UT phát triển chậm. Khi được điều trị ở giai đoạn sớm, bệnh nhân có nhiều cơ may sống lâu dài. Phẫu thuật, xạ trị và hóa trị đều có vai trò nhất định trong quản lý bệnh.
– Phẫu thuật: phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là biện pháp chủ đạo trong điều trị u tuyến ức ác tính. Trong khi mổ, phẫu thuật viên cần đánh giá sự xâm lấn của u và đánh dấu các vùng nghi ngờ để chỉ dẫn cho các nhà giải phẫu bệnh kiểm tra vi thể. Cắt bỏ toàn bộ tuyến ức mở rộng được khuyến cáo cho hầu hết các trường hợp. Các bệnh nhân được cắt bỏ toàn bộ khối u có tiên lượng tốt nhất và phẫu thuật viên nên cố gắng làm được điều này khi có thể.
– Xạ trị: u tuyến ức ác tính là loại u nhạy cảm tia cho nên xạ trị được dùng cho hầu hết các giai đoạn bệnh bao gồm cả khi tái phát. Trường chiếu tia nên bao gồm cả thượng đòn và lưu ý che chắn tủy sống thật tốt.
Liều lượng: liều lượng và cách chia liều xạ phụ thuộc vào các chỉ định của xạ trị và những tổn thương còn lại sau phẫu thuật.
– Hóa trị: u tuyến ức ác tính cũng tương đối nhạy cảm với hóa chất. Hóa trị cho tỷ lệ đáp ứng khá cao. Cả đơn hóa trị và đa hóa trị đều có hoạt tính chống u trong cả điều trị bổ trợ và tân bổ trợ. Do bệnh ít gặp nên chưa có các thử nghiệm pha III trên số lượng lớn bệnh nhân. Hóa trị được sử dụng trong các trường hợp không mổ được hoặc sau mổ cắt bỏ không hết hoặc khi tái phát hoặc đã có di căn xa.
3.2. Điều trị theo giai đoạn
Cùng với điều trị hỗ trợ cho nhược cơ (nếu có), điều trị u tuyến ức ác tính được dựa theo giai đoạn và khả năng mổ được hay không.
– Giai đoạn I: bệnh nhân trong giai đoạn này được điều trị với mục đích triệt căn bằng phẫu thuật đơn thuần. Điều trị bổ trợ bằng xạ trị và hóa trị là không cần thiết. Theo dõi hàng năm bằng chụp cắt lớp lồng ngực.
– Giai đoạn II: điều trị triệt căn bằng phối hợp các phương pháp. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn. Đánh giá mô bệnh học sẽ quyết định thái độ điều trị tiếp.
– Giai đoạn III: bệnh nhân được điều trị theo từng tình huống lâm sàng. Các bệnh nhân còn mổ được có thể đưa vào phẫu thuật trước rồi củng cố bằng xạ trị và hóa trị giống giai đọan II. Thuật ngữ u tuyến ức tại chỗ tiến triển dùng cho những bệnh nhân giai đoạn này sau khi có sự đánh giá của phẫu thuật viên không thể mổ được. Các bệnh nhân không mổ được có thể được điều trị bằng hóa trị bổ trợ trước sau đó đánh giá lại nếu mổ được bệnh nhân sẽ được phẫu thuật cắt bỏ u tiên phát và xạ trị hậu phẫu. Nếu sau hóa trị bổ trợ trước mà u vẫn không phẫu thuật được thì bệnh nhân được xạ trị triệt căn và hóa trị tiếp. Xạ trị không hay được sử dụng trong bổ trợ trước tuy nhiên cũng có thể điều trị cho những trường hợp u không cắt bỏ được và thất bại với hóa trị dẫn trước đó. Trong một số nghiên cứu hồi cứu cho rằng có thể xạ trị giúp cải thiện khả năng phẫu thuật hoàn toàn ở những trường hợp này với liều xạ 18,3Gy.
– Các trường hợp tái phát tại chỗ: nên xét khả năng cắt bỏ trước khi hóa trị, xạ trị.
– Các trường hợp di căn: có thể xem xét hóa trị hoặc xạ trị (với lưu tâm đến liều tia đã điều trị ở các lần trước).
3.3. Điều trị hỗ trợ các hội chứng kèm theo
– Nhược cơ: dùng các thuốc kháng men cholinesterase, các thuốc ức chế miễn dịch: các corticosteroid và azathioprin.
– Giảm sinh hồng cầu: cắt bỏ tuyến ức có tác dụng cải thiện tình trạng này ở 25% đến 35% trường hợp.
3.4. Một số phác đồ hóa trị điều trị u tuyến ức ác tính
a. Hóa Trị Bước 1:
| 1. CAP: | |||
|
Cycl ophosphami de |
500 mg/m2 |
TM (10 phút) |
N 1 |
|
Doxorubicine |
50 mg/m2 |
TM (10 phút) |
N 1 |
|
Cisplatine |
50mg/ m2 |
TtM (60 phút) |
N 1 |
|
Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị : 2- 4 chu kỳ
|
|||
|
Hay |
|||
|
Cyclophosphamide |
500 mg/m2 |
TM (10 phút) |
N 1 |
|
Doxorubicine |
20 mg/m2 |
TM (10 phút) |
N 1-3 |
|
Cisplatine |
30mg/ m2 |
||
|
TtM (60 phút) |
N 1-3 |
||
|
Prednisone |
100mg |
uống |
N 1-5 |
|
Chu kỳ 21-28 ngày . Thời gian điều trị : 3 chu kỳ sau đó xạ trị. |
|||
|
2. ADOC: |
|||
|
Doxorubicine |
40 mg/m2 |
TM (10 phút) |
N 1 |
|
Cisplatine |
50mg/ m2 |
TTM (60 phút) |
N 1 |
|
Vincristine |
0,6mg/ m2 |
TM |
N 2 hay |
|
Cyclophosphamide |
700 mg/m2 |
TM (10 phút) |
N 4 |
|
3. Ep: |
|||
|
Etoposide |
120mg/m2 |
TTM(60 phút) |
N1- 3 |
|
Cisplatine |
60mg/ m2 |
TTM (60 phút) |
N 1 |
|
Chu kỳ 21 ngày. |
Thời gian điều trị : |
4 -6 chu kỳ. |
|
|
4. VIP: |
|||
|
Etoposide |
75mg/m2 |
TTM(60 phút) |
N1- 4 |
|
Ifosfamide |
1200 mg/ m2 |
TTM (30 phút) |
N 1-4 |
|
Cisplatine |
20mg/ m2 |
TTM (60 phút) |
N 1-4 |
|
Chu kỳ 21 ngày.Thời gian điều trị : 4 -6 chu kỳ. |
|||
|
5. CP: carboplatin+ paclitaxel: |
|||
|
Carboplatin |
AUC 5 |
TTM(60 phút) |
N1 |
|
Paclitaxel |
225 mg/ m2 |
TTM (30 phút) |
N 1 |
|
b. Hóa Trị Bước 2: |
|||
|
1. Etoposide |
|||
|
2. Ifosfamide (phối hop với mesna) |
|||
|
Ifosfamide |
1500 mg/ m2 |
TTM (30 phút) |
N 1-5 |
| 3. Pemetrexed: | |||
| 4. Octreotide ± prednisone | |||
| Octreotide 0,5 mg tiêm dưới da 2 lần /ngày Tối đa dùng 1 năm. |
|||
| 5. 5 Fluorouracil và leu covorin | |||
| 6. Gemcitabine | |||
| 7. Paclitaxel | |||
