UNG THƯ GAN

UNG THƯ GAN

 

ĐẠI CƯƠNG

1. Dịch tễ học

– Pisani và cộng sự ghi nhận tử vong do ung thư gan toàn cầu trong năm 1990 là 427.000 người. Ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trong các bệnh ung thư và đứng hàng thứ ba ở nam giới. Ung thư gan là vấn đề thường gặp ở các quốc gia đang phát triển. Tỷ lệ tử vong do ung thư gan cao nhất là ở Trung Quốc (ước tính 34,7/100.000 ở nam và 11,1/100.000 ở nữ giới), và chiếm 53% tử vong do ung thư gan của toàn cầu. Ghi nhận ung thư quần thể năm 1997 tại TP. Hồ Chí Minh cho thấy xuất độ chuẩn theo tuổi của ung thư gan ở cả hai giới là 40,5/100.000 (ở nam là 38,2; ở nữ là 8,3).

– Tuổi thường gặp ung thư gan ở châu Phi là 30 – 39 tuổi, ở Trung Quốc là 45 – 54 tuổi, ở Nhật là 50 – 59 tuổi, ở Mỹ là 55 – 64 tuổi. Nhìn chung, ung thư gan thường gặp ở nam hơn nữ, tuy nhiên tỷ lệ nam/nữ thường cao hơn ở những vùng có bệnh ung thư gan phổ biến, như ở Trung Quốc tỷ lệ nam : nữ là 3 : 1.

– Bệnh gia tăng dần theo tuổi, thường gặp ở lứa tuổi 50 – 60. Ung thư nguyên bào gan gặp ở trẻ dưới 2 tuổi

2. Yếu tố nguy cơ.

– Viêm gan siêu vi (VGSV) và xơ gan : ở vùng Nam Á, viêm gan siêu vi B thường gặp hơn viêm gan siêu vi C . Tại Trung Quốc khoảng 80% bệnh nhân ung thư gan có hiện diện viêm gan siêu vi B và chỉ có 10 – 30% có nhiễm viêm gan siêu vi C. Trái lại, ở Nhật, Pháp và Ý, viêm gan siêu vi C liên quan đến ung thư gan khoảng 60 – 80%.

– Hóa chất sinh ung, đặc biệt là Alflatoxin B1 (AFB1) có trong thức ăn như đậu phộng và bắp. Các số liệu cho thấy có sự liên hệ rõ giữa tử vong do ung thư gan và AFB1 và thực nghiệm trên động vật cho thấy AFB1 được chứng minh gây ra ung thư gan.

– Ô nhiễm nước uống ở vùng nông thôn Trung Quốc nơi có nhiều ung thư gan, có sự liên quan giữa ung thư gan và nước uống ô nhiễm. Những người uống nước mương rãnh bị ung thư gan cao hơn những người dùng nước sạch (ở sâu dưới đất). Gần đây, microcystin được tìm thấy trong mương rãnh, đã được công nhận là tác nhân gây ung thư gan.

– Rượu, thuốc lá, di truyền và những yếu tố khác cũng có liên quan đến bệnh. Ở Ý, nguy cơ có thể gây ra ung thư gan đứng đầu là rượu 45%, thứ hai là viêm gan siêu vi C 36% và thứ ba là viêm gan siêu vi B 22%. Bệnh nhiễm sắc tố sắt cũng được ghi nhận là yếu tố nguy cơ của ung thư gan. Bệnh nhân vừa bị xơ gan do uống rượu, vừa bị nhiễm viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C có tỷ lệ mắc ung thư gan trong 3 năm – 5 năm – 10 năm là 13% – 41% – 81%. Trong khi đó các tỷ lệ này ở bệnh nhân không nghiện rượu bị xơ gan do viêm gan siêu vi C là 7% – 23% – 57%. Ngoài ra còn có xơ gan do viêm gan thoái hóa mỡ, ứ mật nguyên phát, các bệnh lý chuyển hóa bẩm sinh và các độc chất khác.

– Tất cả các yếu tố đó gây ra sự phát triển ung thư gan. Sự tương tác lẫn nhau giữa viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, Alflatoxin, rượu và tính di truyền có thể rất quan trọng. Như thế với chế độ ăn lương thực, thực phẩm tươi sống không bị nhiễm nấm mốc, đồng thời dùng vắc xin chủng ngừa viêm gan siêu vi B, giảm hay không nghiện rượu thì có thể ngăn ngừa hoặc giảm tỷ lệ mắc bệnh ung thư gan.

– Trong ung thư gan có sự khuếch đại các đoạn gen 1q (57,1%), 8q (44,6%), 6p (22,3%) và 17q (22,2%), ngược lại mất các đoạn gen 8p (38%), 16q (35,9%), 4q (34,3%), 17p (32,1%) và 13q (26,2%). Mất các đoạn 4q, 16q, 13q và 8p có liên quan đến nhiễm viêm gan siêu vi B. Bệnh có liên quan đến gen sinh ung thư (như MYC trên 8q24) và gen đè nén bướu (RB1 trên 13q14). Một số gen sinh ung khác cũng đang được nghiên cứu như FZD3, WISP1, SIAH-1 và AXIN2, các tác nhân điều biến đường dẫn truyền tín hiệu WNT.

3. Diễn biến tự nhiên

– Khoảng 70% các trường hợp ung thư gan nguyên phát xảy ra trên nền xơ gan do bất kỳ nguyên nhân nào. Bướu thường xuất hiện dưới dạng một khối đơn độc hoặc một khối lớn có các tổn thương vệ tinh xung quanh, thường xuất hiện trên nền xơ gan. Carcinôm tế bào gan có khuynh hướng xâm lấn mạnh vào hệ thống tĩnh mạch cửa và các phân thùy gan còn lại.

– Thường cho di căn đến hạch vùng, phổi, phúc mạc, tuyến thượng thận, xương và não.

CHẨN ĐOÁN

1. Tầm soát

– Chương trình tầm soát phát hiện sớm ung thư gan đã được bàn cãi trong nhiều thập niên qua. Ở Trung Quốc, xét nghiệm định lưỡng AFP trong huyết thanh và siêu âm được dùng để tầm soát các nhóm nguy cơ cao trong dân số nhằm phát hiện các ung thư gan nhỏ có thể phẫu thuật được (kích thước nhỏ hơn 5cm). Sống còn 5 năm sau phẫu thuật các ung thư gan nhỏ cao gấp hai lần các ung thư gan lớn (60% so với 30%).

2. Tình huống lâm sàng

– Tình huống sớm: Thường do siêu âm tình cờ phát hiện.

 – Tình huống thường gặp:

+ Thường là đau tức khó chịu vùng hạ sườn phải, đôi khi lói ra sau lưng hoặc lan lên vai phải. Đau thượng vị hoặc hạ sườn trái khi bướu ở thùy trái. Thường đau âm ỉ, nhưng đôi khi đau dữ dội nếu bướu vỡ.

+ Đầy bụng, chán ăn, sụt cân, mệt mỏi, bụng lớn do bướu gan hoặc báng bụng gặp ở giai đoạn muộn hơn.

3. Triệu chứng thực thể:

– Khám lâm sàng có thể sờ chạm gan to, lách to, báng bụng.

– Sốt, suy kiệt cũng có thể gặp trên lâm sàng.

-Ngoài ra còn có một số triệu chứng khác như vàng da, sao mạch, tuần hoàn bàng hệ, nữ hóa tuyến vú, teo tinh hoàn, phù ngoại vi,

4. Triệu chứng cận lâm sàng

– Xét nghiệm sinh hóa – Dấu ấn sinh học bướu

+ Có các thay đổi do hội chứng cận ung thư như giảm đường huyết, tăng hồng cầu, tăng calci máu, tăng cholesterol máu, rối loạn fibrinogen máu…

+ AFP là chất đánh dấu bướu tốt nhất của ung thư gan. AFP trong huyết thanh trên 20mg/l được ghi nhận trong 60 – 70% trường hợp bệnh nhân ung thư gan ở Đông Nam Á. AFP trên 500mg/l là chẩn đoán xác định ung thư gan. Trường hợp AFP > 20mg/l và £ 500mg/l thì nên cân nhắc và kiểm tra siêu âm. AFP tăng cao cho tiên lượng xấu hơn. Ngoài ra, AFP còn dùng để theo dõi sau điều trị.

AFP còn tăng trong một số bệnh gan mạn khác, ung thư tế bào mầm và ung thư tụy.

+ Xét nghiệm chức năng gan cần thực hiện nhằm cho cả việc chẩn đoán và chọn lựa phương pháp điều trị. Tình trạng tăng ALT hậu phẫu làm tăng nguy cơ tái phát.

Xét nghiệm viêm gan siêu vi B và viêm gan siêu vi C rất quan trọng trong chẩn đoán ung thư gan và rất có ích trong chẩn đoán phân biệt ung thư gan với các bệnh lý lành và ác tính trong gan nơi có viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C đang lưu hành.

+ Giảm tiểu cầu do lách to thường gặp, tình trạng suy giảm miễn dịch liên quan đến sự tiến triển của bệnh.

 – Hình ảnh học:

+ Siêu âm là phương pháp không xâm lấn thường dùng có thể phát hiện được tổn thương nhỏ 1cm. Một vùng giảm âm (echo kém) với đường viền (halo) xung quanh là hình ảnh thường gặp của ung thư gan nhỏ. Trong ung thư gan lớn, vùng tổn thương được quan sát thấy tăng âm, giảm âm hoặc phối hợp cả hai. Có thể quan sát thấy nốt vệ tinh xung quanh tổn thương chính cũng như tình trạng thuyên tắc tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới, bướu xâm lấn đường mật và hạch lymphô di căn.

+ Siêu âm Doppler màu có thể giúp quan sát rõ mạch máu vùng tổn thương. Siêu âm trước mổ giúp cho phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp điều trị. Siêu âm trong lúc mổ giúp phẫu thuật viên chọn phương pháp phẫu thuật, quyết định mở rộng phẫu thuật cắt bướu và tránh gây tổn thương mạch máu và đường mật quan trọng. Siêu âm còn giúp định hướng cho sinh thiết.

+ CT scan là một phương pháp chẩn đoán thường qui trong ung thư gan. CT scan xoắn ốc cho thấy sự tương phản rõ trong pha động mạch và tĩnh mạch. Lipiodol CT scan có thể giúp phát hiện ung thư gan nhỏ 0,5cm. Tuy nhiên, độ nhạy của phương pháp này không cao và có thể gặp dương tính giả.

+ MRI tương tự như CT nhưng không dùng bức xạ, giúp chẩn đoán phân biệt ung thư gan nhỏ và bướu mạch máu. MRI động mạch ký giúp thấy được hệ mạch máu trong và ngoài gan dọc theo tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan.

+ Chụp khảo sár 99Tc-PMT (N-pyridoxyl-5-methyltryptophan) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh gan mật, rất có ích trong chẩn đoán bướu tuyến của gan trong các pha trễ.

+ Chụp khảo sát bức xã miễn dịch dùng các kháng thể đơn dòng có gắn đồng vị phóng xạ.

+ Giá trị của phương pháp PET vẫn chưa được xem xét kỹ. PET sử dụng fluorin-18-fluorodeoxyglucose rất hữu ích trong đánh giá hiệu quả điều trị, nhưng độ nhạy với ung thư gan thấp.

+Chụp mạch máu đồ có ích trong những trường hợp xâm lấn.

– Tế bào học – giải phẫu bệnh

+ Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ hay sinh thiết bằng kim móc với hướng dẫn của siêu âm cho phép chẩn đoán trước mổ, tuy nhiên có nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư và chảy máu.

 5. Chẩn đoán phân biệt

Khi xét nghiệm hình ảnh cho thấy một vùng giảm âm trong gan, cần phân biệt với các bệnh ung thư gan thứ phát, bướu mạch máu gan, bướu lành tuyến của gan, viêm giả bướu, tăng sản dạng nốt (FNH) và tăng sản tuy61n (AH), sarcôm mạch máu hoặc lymphôm, áp xe gan.

6. Phân loại giai đoạn bệnh.

Bảng 1. Phân độ TNM

T: Bướu nguyên phát	Tx: Chưa xác định được bướu nguyên phát T0: Không có bằng chứng bướu nguyên phát T1: Bướu đơn độc không xâm lấn mạch máu T2: Bướu đơn độc xâm lấn mạch máu, nhiều bướu, kích thước < 5cm T3 : Nhiều bướu > 5cm hoặc bướu xâm lấn nhánh lớn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan T4 : Bướu xâm lấn các cơ quan lân cận ngoài túi mật hoặc xuyên thủng phúc mạc tạng
N: Hạch vùng	Nx: Hạch vùng không đánh giá được N0: Không di căn hạch vùng N1: Di căn hạch vùng
M: Di căn xa.	M0 : Không di căn xa.  M1: Có di căn xa

Bảng 2. Xếp giai đoạn

Ia	T1, N0, M0
II	T2, N0, M0
IIIa IIIb IIIc	T3, N0, M0 T4, N0, M0 T bất kỳ, N1, M0
IV	T và N bất kỳ, M1

7. Các yếu tố tiên lượng bệnh

– Giai đoạn bệnh

– Phương pháp điều trị

– Đặc điểm sinh học

– Giới tính

– Nhiễm HBV, HCV

– Chức năng gan

Tại Mỹ sống còn 5 năm của bệnh ung thư gan chỉ tăng từ 4% (1974 – 1976) lên 6% (1986 – 1993) ở người da trắng, và từ 1% đến 4% ở người da đen. Ở Thượng Hải, tỷ lệ sống còn 5 năm của ung thư gan là 4,45 từ 1988 – 1991.

ĐIỀU TRỊ

 1. Điều trị không phẫu thuật

– Tiêm cồn xuyên da (PEI – Percutaneous Ethanol Injection)

+ Tiêm 2,5ml cồn 99% vào bướu bằng một kim nhỏ có nhiều lỗ bên cạnh tùy theo kích thước bướu. Thủ thuật này có hiệu quả tương đương với phẫu thuật trong trường hợp bướu có kích thước £ 3cm và không có nhiều hơn 3 khối bướu.

+ Chống chỉ định khi bệnh nhân không hợp tác hoặc rối loạn đông máu nghiêm trọng. Không tiêm cồn vào trong mạch máu và ống mật để tránh hoại tử gan nên suy gan, vàng da.

 -Hóa trị – thuyên tắc mạch máu bướu qua đường động mạch

+ Liệu pháp TACE (Transcatheter Arterial Chemoembolization) được dùng phổ biến đối với ung thư gan không thể cắt bỏ. Khối bướu thường tăng sinh mạch máu và hầu như được nuôi dưỡng bởi máu động mạch. Do đó bướu sẽ hoại tử nếu như cắt đứt cung cấp máu động mạch.

+ Không chỉ định làm TACE cho bệnh nhân khi bilirubin toàn phần trên 3mg/dl vì có thể gây rối loạn nghiêm trọng chức năng gan. Khi bilirubin toàn phần trên 2mg/dl, vùng thuyên tắc chỉ nên giới hạn trong một hoặc hai phân thùy (theo cách chia của Couinaud). Bướu đã gây thuyên tắc nhánh chính tĩnh mạch cửa là một chống chỉ định của TACE.

+ Phương pháp chuẩn của TACE là luồn ống thông nhỏ qua động mạch đùi, rồi hướng tới động mạch gan chung theo kỹ thuật Seldinger. Sau đó, ống thông nhỏ hơn được đưa vào những nhánh động mạch gan phân thùy hay hạ phân thùy bằng hệ thống ống thông đồng trục. Nhũ tương gồm lipiodol, urografin và thuốc chống ung thư được bơm vào, theo sau bằng những khối gelfoam được tẩm thấm những tác nhân hóa trị liệu. Hiếm khi người ta dùng chất thuyên tắc đơn lẻ mà thường dùng kèm hóa chất chống ung thư.

+ Những biến chứng phổ biến nhất bao gồm đau thượng vị (59%) và sốt (47%). Loét dạ dày và tá tràng, viêm tụy, viêm ống mật có thể xảy ra khi chất thuyên tắc chạy vào trong những động mạch nuôi dưỡng các cơ quan này. Takayasu và cộng sự ghi nhận 53% bệnh nhân viêm ống mật sau TACE. Biến chứng này có thể ngăn ngừa nếu đầu của catheter được đặt xa đầu tận của nhánh động mạch túi mật.

– Làm đông bướu bằng sóng viba (MCT)

+ Làm đông bướu bằng sóng viba (MCT – Microwave Coagulation Therapy) lúc đầu dùng để cầm máu trong phẫu thuật gan vào những năm 1950. Ngày nay liệu pháp này có vai trò trong điều trị ung thư gan. Sóng vi ba được đưa vào khối bướu hoặc sát bướu qua một kim 21 dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Sóng vi ba được phát ra trong 20 giây với chu kỳ 15 phút để làm đông toàn bộ khối bướu. MCT có hiệu quả khả quan đối với những bướu không cắt được và có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng thám sát.

 – Phẫu đông lạnh

Phẫu đông lạnh làm hủy hoại khối bướu bằng nhiệt độ dưới 00C. Để thực hiện liệu pháp này cần phải mổ bụng thám sát và đặt vào khối bướu những ống thông lớn phát ra khí lạnh. Liệu pháp này dùng cho những bệnh nhân không thể cắt bướu được.

 2. Phẫu thuật

– Phẫu thuật cắt gan chia làm 2 nhóm lớn (1) phẫu thuật cắt gan điển hình (phẫu thuật cắt một phần nhu mô gan được giới hạn bởi các mặt phẳng theo các rãnh giải phẫu học, đó là cắt gan phải hoặc cắt gan trái), (2) phẫu thuật cắt gan không điển hình (cắt một phần nhu mô gan không tương ứng với phân chia giải phẫu học, do vậy mặt cắt không đi qua các mặt phẳng giải phẫu học).

– Phẫu thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu tại cuống gan và phẫu thuật cắt gan biến đổi (phẫu thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu trong nhu mô) được xem là cắt gan tiêu biểu.

– Phẫu thuật cắt gan điển hình gồm có cắt gan phải, cắt gan trái và cắt gan phải mở rộng.

 – Cắt gan phải: Cắt hạ phân thùy V, VI, VII, VIII, đường cắt qua khe giữa hay là cắt phân thùy sau và phân thùy trước.

– Cắt gan trái: Cắt hạ phân thùy II, III, IV hay là cắt phân thùy giữa và phân thùy bên.

– Cắt gan phải mở rộng (cắt thùy phải): Cắt hạ phân thùy IV, V, VI, VII và VIII, hay là cắt 3 phân thùy (phân thùy sau, trước và giữa).

– Phẫu thuật cắt gan không điển hình là phẫu thuật cắt các phân thùy mang bướu và cắt một phần phân thùy bên cạnh để đảm bảo giới hạn an toàn về mặt tế bào học hoặc phẫu thuật cắt gan giới hạn hay bóc bướu.

 – Cắt bướu giới hạn và bóc nhân

+ Với bệnh nhân ung thư gan kèm xơ gan, yêu cầu phải bảo tồn chủ mô gan nhằm tránh nguy cơ suy gan sau mổ. Cắt bướu giới hạn và bóc nhân là những phương pháp chọn lựa chính cho ung thư gan kèm xơ gan.

+Trong cắt gan giới hạn, thể tích gan không ung thư cùng với bướu được cắt thay đổi tùy theo vị trí bướu. Cắt bướu vùng trung tâm yêu cầu loại bỏ nhu mô gan nhiều hơn so với bướu nằm nông.

 -Cắt phân thùy và hạ phân thùy: Tế bào ung thư gan xâm nhiễm tĩnh mạch cửa và lan tràn theo hệ cửa hình thành những ổ di căn trong nhu mô gan. Do đó cắt bỏ theo phân chia giải phẫu và theo cấu trúc tĩnh mạch cửa có thể loại bỏ những ổ ung thư không phát hiện được nằm rải rác xuất phát từ bướu nguyên phát thông qua ệ tĩnh mạch cửa. Phẫu thuật cắt bỏ như vậ có thể cải thiện sống còn của bệnh nhân. Những phân thùy gan trái của Couinaud (hạ phân thùy II-III-IV) có thể xác định bằng biểu hiện thay đổi màu sắc sau khi cột những nhánh động mạch và tĩnh mạch cửa vùng rốn gan. Những phân thùy trước (hạ phân thùy V-VIII) sau phải (hạ phân thùy VI- VII) cũng thay đổi màu sắc bằng phương pháp tương tự đối với vùng rãnh cửa bên phải.

 3. Hóa trị

Hóa trị toàn thân bằng các hóa chất như 5-FU, doxorubicin và cisplatin trong khoảng 6 tháng với kết quả đáp ứng là 20%.

-Đơn trị liệu:

+ Capecitabine:

Capecitabine 1000 mg/m2

Dùng đường uống

Ngày 1 – 14

Chu kỳ 21 ngày

+ Doxorubicin:

Doxorubicin 60 mg/m2

Dùng đường tĩnh mạch

Chu kỳ 21 ngày

+ Soratinib:

Soratinib ( Nexavar 200mg ): 2 viên * 2 / ngày

 Dùng đường uống liên tục

Chỉ định: U gan to, giai đoạn tiến xa

Lưu ý: chi phí cao

– Đa trị liệu

+ 5FU – Leucovorin:

Hoạt chất	Liều dùng	Thời gian sử dụng
5-Fluorouracil	370 mg/m2	Ngày 1-5
Leucovorin	200 mg /m2	Ngày 1-5

+TACE + Zadaxin

Zadaxin 1.6 mg  10 ngày liên tục mỗi ngày 1 lọ, sau đó 2 lọ mỗi tuần / 6 tháng.

+ TACE + Soratinib

Soratinib ( Nexavar 200mg ): 2 viên * 2 / ngày

Lưu ý: chi phí cao, uống khi bệnh nhân xuất viện.

4. Xạ trị

– Trước đây, xạ trị hiếm có chỉ định vì gây ra những tổn thương nghiêm trọng mô gan không ung thư. Sự kết hợp xạ trị và những phương pháp điều trị khác như TACE chỉ có giá trị thử nghiệm.

– Hiện nay dựa vào kỹ thuật xạ trị sát hợp mô đích, nghiên cứu xạ trị với liều cao (45 – 90Gy) vào từng vùng khu trú của gan trong các trường hợp không thể phẫu thuật và chức năng gan còn tốt, bước đầu cho một số kết quả khả quan.

– Sử dụng đồng vị phóng xạ Y90 (ytrium-90) và I131 trong một số nghiên cứu pha 1 và pha 2 cho một số kết quả nhất định.

 5. Điều trị cụ thể theo giai đoạn bệnh

a. Giai đoạn I, II, IIIA

– Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính nếu không có các chống chỉ định như có bướu ngoài gan, bướu lan rộng hoặc do bệnh lý nội khoa đi kèm.

– Phẫu thuật tận gốc đối với ung thư gan nếu thương tổn còn khu trú trong một thùy. Có thể cắt rộng bướu, cắt hạ phân thùy, cắt một thùy hay cắt một thùy mở rộng tùy thuộc vào khối bướu. Có thể cắt bỏ 80 -85% nhu mô gan nếu nhu mô còn lại tốt. Thực tế chỉ khoảng 20% trường hợp có thể phẫu thuật tận gốc. Chống chỉ định khi bướu đa ổ ở hai thùy, xâm nhiễm đến các cơ quan lân cận, xâm nhiễm vào cả hai nhánh của tĩnh mạch cửa, vào tĩnh mạch chủ dưới, xơ gan nặng, suy gan mất bù, báng bụng, di căn xa.

– Đối với ung thư gan nhỏ, Child A, phẫu thuật được chọn đầu tiên. Ở bệnh nhân Child B hoặc có chống chỉ định phẫu thuật, điều trị tại vùng như đốt bướu bằng sóng cao tần, sóng viba, phẫu đông lạnh và tiêm cồn có thể được  dùng. Bệnh nhân Child C chỉ điều trị triệu chứng.

– Những ung thư gan khu trú không mổ được, Child A, nên điều trị tân hỗ trợ trước đó hạ thấp giai đoạn và sau đó phẫu thuật cắt bướu. Xạ trị tại chỗ có thể dùng.

– Một tỷ lệ nhỏ ung thư gan không mổ được có thể chuyển thành mổ được nếu như bướu nhỏ lại.

– Những bệnh nhân bị ung thư gan đa nốt với Child A và B, TACE là phương pháp tốt nhất. TACE có thể cố dùng trong một số trường hợp với bướu thuyên tắc tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân Child C chỉ điều trị triệu chứng.

– Ghép gan cho thấy hiệu quả trên ung thư gan nhỏ. Chỉ định của ghép gan (1) bệnh nhân không thể cắt gan được, (2) bướu 5cm hoặc nhỏ hơn, (3) bướu không xâm lấn mạch máu lớn, (4) bướu chưa lan ra khỏi gan, chưa di căn hạch, phổi, cơ quan trong bụng và xương.

– Hóa trị toàn thân để hỗ trợ sau khi cắt hoặc ghép gan ít có hiệu quả.

– Bướu ít hơn 3 bướu và nhỏ hơn 3cm, bơm ethanol vào bướu là kỹ thuật đơn giản, cải thiện triệu chứng.

– Cột động mạch gan hay làm thuyên tắc động mạch đến bướu có thể làm giảm tổng khối bướu và cải thiện triệu chứng, nhưng không làm thay đổi tiên lượng sống còn.

 b. Giai đoạn IIIB – IV

– Rất ít khi có chỉ định phẫu thuật trong giai đoạn IIIB, IIIC. Trong trường hợp bệnh nhân không thể phẫu thuật được thường được hóa trị bằng 5 FU đơn chất. Bơm vào động mạch gan Lipiodol hay Adriamycin có thể có đáp ứng. Có thể xét lại khả năng phẫu thuật trong trường hợp bướu đáp ứng với các biện pháp điều trị tân hỗ trợ, như phương pháp thuyên tắc mạch.

– Một vài loại thuốc khác như Doxorubicin, Cisplatin, Mitomycin C dùng đường toàn thân cũng cho tỷ lệ đáp ứng khách quan. Đa hóa trị có thể cho đáp ứng cao hơn nhưng độc tính thường nặng nề.

– Xạ trị ít được dùng do mô gan chịu tia rất kém. Xạ trị toàn bộ gan (21 – 32Gy) để giảm đau, hoặc xạ trị vào các vị trí di căn như não, xương, hạch nhằm mục đích giảm đau.

DỰ PHÒNG

Tiêm ngừa vắc xin viêm gan siêu vi B cho trẻ sơ sinh. Kết quả của chương trình chủng ngừa viêm gan siêu vi B cho thấy tần suất ung thư gan ở trẻ em được tiêm chủng giảm.

Phòng ngừa xơ gan và ung thư gan trên bệnh nhân viêm gan siêu vi B và C gây bằng interferon (IFN). Nhiều kết quả nghiên cứu đã cho thấy IFN làm giảm tần suất ung thư gan ở những bệnh nhân có nhiễm siêu vi B hoặc C.