UNG THƯ DẠ DÀY
I. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
– Ung thư dạ dày (UTDD) là một bệnh lý ác tính, xuất phát từ lớp niêm mạc dạ dày, mô đệm, mô liên kết: biểu mô dạng tuyến (ung thư biểu mô dạng tuyến -adenocarcinoma), tế bào liên kết (ung thư tế bào liên kết – sarcoma) hoặc mô mềm dạ dày (Gastro intestinal Stomal tumour – GIST). Trong đó ung thư biểu mô dạng tuyến chiếm gần 95% ung thư dạ dày.
Một số yếu tố thuận lợi:
• Nitrosamin ở thực phẩm để lâu, dưa muối
• Thức ăn giầu nitrat, cá kho, thịt hun khói
• Các tổn thương tiền ung thư: polip dạ dày, viêm teo dạ dày, chuyển sản ruột
• Vai trò của Helicobacter Pylori gặp ở chủng có độc tính cao
1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh
1.2.1. Vị trí
UTDD có sự phân bố khác nhau
– Hang môn vị : 50-60%
– Bờ cong nhỏ : 25-30 %
– Tâm vị : < 10 %
– Bờ cong lớn : ít gặp
1.2.2. Đại thể
có 3 loại thường gặp
– Thể u : khối u sùi vào lòng dạ dày từ lớp niêm mạc, có thể có loét bề mặt, dễ chảy máu, đáy ổ loét có mô hoại tử
– Thể loét: ổ loét trợ nông bờ gồ ghề không đều, đáy nông, tiến triển nhanh, thường gặp ở người trẻ.
– Thể thâm nhiễm cứng : tổn thương thâm nhiễm cứng từng phần của dạ dày hoặc lan rộng toàn bộ dạ dày (linite plastique), tiên lượng xấu.
1.2.3. Vi thể
– Ung thư tuyến Adenoma Carcinoma (90%).
– Ung thư tổ chức liên kết : sarcoma dạ dày, u lyphoma dạ dày, u cơ trơn (Leiomyosacome), u thần kinh (Schwamnome).
– Ngoài ra còn có GIST dạ dày: tiên lượng tốt hơn.
1.3. Phân loại
1.3.1. Theo độ xâm lấn
– Theo chiều sâu: vào thành dạ dày qua lớp niêm mạc, dưới niêm, cơ và thanh mạc, tổ chức xung quanh, là cơ sở phân loại UTDD giai đoạn sớm hay tiến triển.
– Theo bề rộng: lan rộng theo bề mặt của dạ dày, lan lên trên hay xuống dưới, ở lớp dưới niêm thường lan xa hơn, đây là cơ sở phẫu thuật cắt dạ dày.
– Theo hệ thống hạch bạch huyết: xâm lấn vào hệ thống bạch huyết tùy theo vị trí của khối u trên dạ dày, theo phận loại của Nhật Bản chia 16 nhóm hạch
– Di căn xa : thường ở phổi, gan, não, xương
1.3.2. Phân loại theo TMN (theo AJCC)
|
T |
Bướu nguyên phát |
N |
Hạch vùng |
|
Tx |
Không đánh giá được bướu nguyên phát |
Nx |
Không đánh giá được hạch vùng |
|
Tis |
Carcinom tại chỗ |
No |
Không di căn hạch vùng |
|
T1 |
Bướu xâm lấn màng đáy, lớp cơ trơn hoặc lớp dưới niêm |
N1 |
Di căn 1-2 hạch vùng |
|
T1a |
Bướu xâm lấn màng đáy hoặc lớp cơ trơn |
N2 |
Di căn 3-6 hạch vùng |
|
T1b |
Bướu xâm lấn lớp dưới niêm |
N3 |
Di căn ≥ 7 hạch vùng |
|
T2 |
Bướu xâm lấn lớp cơ |
N3a |
Di căn 7-15 hạch vùng |
|
T3 |
Bướu vượt qua lớp mô liên kết dưới thanh mạc nhưng không xâm lấn phúc mạc tạng và các cấu trúc lân cận |
N3b |
Di căn ≥ 16 hạch vùng |
|
T4 |
Bướu xâm lấn vào phúc mạc tạng và các cấu trúc lân cận |
M |
Di căn xa |
|
T4a |
Bướu xâm lần vào phúc mạc tạng |
Mo |
Không di căn xa |
|
T4b |
Bướu xâm lấn vào các cấu trúc lân cận |
M1 |
Có di căn xa |
|
Giai đoạn |
0 |
IA |
IB |
IIA |
IIB |
||||||
|
T |
Tis |
T1 |
T2 |
T1 |
T3 |
T2 |
T1 |
T4a |
T3 |
T2 |
T1 |
|
N |
N0 |
N0 |
N0 |
N1 |
N0 |
N1 |
N2 |
N0 |
N1 |
N2 |
N3 |
|
M |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
|
Giai đoạn |
IIIA |
IIB |
IIIC |
IV |
|||||||
|
T |
T4 |
T3 |
T2 |
T4a |
T3 |
T2 |
T1 |
T4b |
T4b |
T4a |
Bất |
|
N |
N1 |
N2 |
N3 |
N0 |
N1 |
N2 |
N3 |
N2 |
N3 |
N3 |
kỳ |
|
M |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M1 |
II. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY
2.1. Triệu chứng cơ năng
2.1.1. Giai đoạn sớm
– Đầy bụng chậm tiêu, đau thượng vị, chán ăn, gầy sút, thiếu máu
– Tiền căn có bệnh lý dạ dày tá tràng đang điều trị, có dấu hiệu như trên.
2.1.2. Giai đoạn tiến triển: khi tổn thương đã phát triển thành khối u, ổ loét lan rộng hay những tổn thương thâm nhiễm cứng ở dạ dày.
– Đau tức vùng thượng vị kéo dài ngày một tăng, không có tính chất chu kì.
– Dấu hiệu buồn nôn, nôn ói hẹp môn vị.
– Triệu chứng toàn thân: gầy sút ngày càng rõ và xuất hiện trong thời gian ngắn, dấu hiệu thiếu máu, vàng da vàng mắt, mệt mỏi, sốt nhẹ.
2.2. Triệu chứng thực thể
– U ổ bụng, phù, bụng báng, gan to, hạch Troisier ở giai đoạn muộn
– Ngoài ra một số bệnh nhân có dấu hiệu của viêm phúc mạc, hẹp môn vị hay chảy máu tiêu hóa.
2.3. Cận lâm sàng
– X quang dạ dày cản quang hoặc chụp đối quang kép.
– Nội soi dạ dày kèm sinh thiết là phương tiện rất có giá trị hiện nay.
– Siêu âm qua nội soi đánh giá giai đoạn bệnh.
– Siêu âm tổng quát, CT Scan bụng có thể đánh giá giai đoạn, hình ảnh, mức độ xâm lấn của khối u vào mô xung quanh.
– Xét nghiệm CEA, CA 19.9 tăng trong máu, có giá trị theo dõi sự tiến triển trong quá trình điều trị.
– PET scan đánh giá di căn xa
2.4. Chẩn đoán phân biệt
– Viêm – loét dạ dày tá tràng: nội soi chẩn đoán và sinh thiết xác định.
– Polip dạ dày có cuống hoặc không cuống, cần sinh thiết chẩn đoán.
– Viêm tụy mạn.
– Một số bệnh lí khác như trào ngược dạ dày thực quản (GERD), thoát vị khe hoành có triệu chứng không điển hình.
2.5. Tiến triển
UTDD tiến triển hẹp môn vị, chảy máu từ khối u, thủng là các biến chứng thường gặp, một số bệnh nhân nhập viện với các biến chứng này. Một số có biến chứng tắc ruột, báng bụng, hội chứng Krukenberg.
III. ĐIỀU TRỊ – CHỮA BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY
3.1. Phẫu thuật
Là phương pháp chủ yếu cho UTDD, dựa vào tình trạng sau
– UTDD giai đoạn sớm, UTDD giai đoạn tiến triển trên bệnh nhân còn có thể phẫu thuật: cắt dạ dày kèm nạo hạch hệ thống (R1, R2).
– UTDD giai đoạn tiến triển phẫu thuật tiệt căn hay tạm thời
– UTDD có biến chứng
Trường hợp có di căn gan buồng trứng, đại tràng, phổi có thển tiến hành phẫu thuật cắt dạ dày kèm cắt gan, đại tràng, buồng trứng… khi tổng trạng bệnh nhân cho phép với ê kíp bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm.
Phẫu thuật cắt dạ dày có thể thực hiện bằng mổ mở hoặc mổ qua nội soi.
3.2. Phương pháp phẫu thuật
❖ Cắt bán phần dạ dày kèm nạo vét hạch hệ thống, phía trên u tối thiểu 5 cm, phía dưới lấy tới môn vị.
❖ Cắt toàn bộ dạ dày kèm nạo vét hạch hệ thống
✓ Phẫu thuật tạm thời khi khối u dạ dày xâm lấn trạng lân cân và có biến chứng hẹp môn vị, tắc ruột … như nối vị tràng, mở thông hỗng tràng ra da nuôi ăn.
3.3. Hóa trị
Có thể tiến hành tân hóa trị hoặc hóa trị sau mổ, ngày nay liệu pháp nhắm trúng đích bằng các thuốc chống tăng sinh mạch máu của khối u đang được áp dụng.
3.3.1. Ung thư dạ dày giai đoạn tại chỗ
• Chỉ định hóa trị / hóa xạ đồng thời được đặt ra sau phẫu thuật 3 tuần đối với ung thư dạ dày giai đoạn > IB
• Tùy thuộc vào tổng trạng, tình trạng mô học (adenocarcinoma hay squamous cell carcinoma), tình trạng tim mạch, các bệnh lý nền đi kèm mà bác sỹ sẽ chọn lựa phác đồ thích hợp: đơn chất, 2 thuốc hay 3 thuốc..
• Phác đồ có Capecitabine – Oxaliplatin được báo cáo có tỷ lệ PFS va OS cao nhất.
3.3.2. Ung thư dạ dày giai đoạn tiến xa/di căn
• Hóa trị giảm nhẹ giúp tăng tỷ lệ sống còn so với chăm sóc giảm nhẹ trên những bệnh nhân giai đoạn IV. Các nhóm thuốc thường được ưa chuộng: Taxane (Oxaliplatin, Docetaxel) hay Platin (Cisplatin), Anthracyclin, Irinotecan và Fluoropyrimidine.
• Cá thể hóa điều trị: tùy thuộc vào chỉ số KPS, tình trạng biểu hiện HER2, bệnh lý nội khoa đi kèm,. bác sỹ sẽ chọn phác đồ phù hợp
• Trastuzumab: việc sử dụng thuốc nhắm trúng đích trên bệnh nhân biểu hiện quá mức HER2 giúp tăng đáng kể thời gian sống còn.
3.3.3. Các phác đồ thường sử dụng
- Cisplatin – Capecitabine: Lặp lại mỗi 3 tuần
|
Cisplatin |
80 mg/m2 |
IV (2h) |
N1 |
|
Capecitabine |
1000 mg/m2 |
Uống |
N1 – N14 |
- EOX: Lặp lại mỗi 3 tuần (tối đa 8 chu kỳ)
|
Epirubicin |
50 mg/m2 |
IV (bolus) |
N1 |
|
Oxaliplatin |
130 mg/m2 |
IV (2h) |
N1 |
|
Capecitabine |
625 mg/m2 |
Uống |
Mỗi ngày |
- DCF: Lặp lại mỗi 3 tuần
|
Docetaxel |
75 mg/m2 |
IV (1h) |
N1 |
|
Cisplatin |
75 mg/m2 |
IV (1-3h) |
N1 |
|
5FU |
750 mg/m2/ngày |
IV (liên tục) |
N1 – N5 |
- ILF: Lặp lại mỗi tuần x 6 tuần
|
Irinotecan |
80 mg/m2 |
IV (30 – 90m) |
N1 |
|
Folinic Acid |
500 mg/m2 |
IV (1-2h) |
N1 |
|
5FU |
2000 mg/m2 |
IV (24h) |
N1 |
- Cisplatin – 5FU / Capecitabine – Trastuzumab: lặp lại mỗi 3 tuần (tối đa 6 chu kỳ)
|
Cisplatin |
80 mg/m2 |
IV |
N1 |
|
5FU |
800 mg/m2/ngày |
IV (liên tục) |
N1 – N5 |
|
Capecitabine |
1000 mg/m2 |
Uống |
N1 – N14 |
|
Trastuzumab |
6 hoặc 8 mg/kg |
IV |
N1 |
3.4. Xạ trị
3.4.1. Hậu phẫu
* R1 hoặc R2: (Bờ cắt còn tế bào ung thư) (ngay cả khi đã có hóa – xạ tiền phẫu).
* Hoặc T2-3-4 hoặc N bất kỳ.
Hóa – Xạ trị đồng thời:
+ Xạ trị 45-50,4Gy/25-28 liều
+ Hóa trị : Capecitabine 750-1000mg/ m2 uống ngày 1-14 (Chu kỳ 28 ngày ) 1 đợt trước xạ và 2 đợt sau xạ, trong quá trình xạ : Capecitabine 625-825mg/ m2 uống ngày 1-7 trong 5 tuần.
3.4.2. Không phẫu thuật được
Hóa – Xạ trị đồng thời: Xạ trị 45Gy/25Frs, hóa trị Paclitaxel & Carboplatin .
Hoặc : Cisplatin và Capecitabine.
3.4.3. Giảm nhẹ:
Xạ trị 45Gy/25 liều.
VI. THEO DÕI TÁI KHÁM
4.1. Nhập viện
– Chẩn đoán ung thư dạ dày các giai đoạn
– Xuất huyết tiêu hóa trên nghi do u dạ dày
– Có biến chứng hẹp môn vị
– Biến chứng thủng
4.2. Xuất viện
– Sau điều trị UTDD, bệnh nhân ổn định
4.3. Theo dõi, tái khám
– Mỗi 1 tháng sau điều trị: CEA, CA19-9, Nội soi dạ dày, XQ phổi, Siêu âm bụng
– 3 tháng sau điều trị: CEA, CA19-9, CT bụng, Nội soi dạ dày, XQ phổi
– 6 tháng sau điều trị: CEA, CA19-9, CT bụng, Nội soi dạ dày, XQ/CT ngực, Xạ hình xương, PET/CT ( nếu có chỉ định).
