UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư cổ tử cung (CTC) là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, chiếm khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC xâm lấn là 48-52 tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý. Tỷ lệ mắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trường hợp mới trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tại Việt nam: Thống kê của bệnh viện K Hà nội (1994) cho thấy ung thư CTC tại Miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư tại phụ nữ với 7,7 trường hợp mắc mới mỗi năm/100.000 dân. Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê của trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh (1997) ung thư CTC là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ với tỷ lệ 35 trường hợp mắc mới mỗi năm /100.000 dân.
Nhiều nghiên cứu cho thấy, phụ nữ nhiễm Human papiloma virus (HPV) có nguy mắc ung thư cổ tử cung cao, đặc biệt khi nhiễm HPV týp 16 và 18. Các chương trình sàng lọc nhằm phát hiện sớm ung thư CTC như: tìm HPV tại CTC, làm phiến đồ CTC âm đạo (gọi là xét nghiệm PAP) đã cho phép giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.
II. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng gắn liền với mức độ tiến triển của bệnh.
1.1. Giai đoạn tại chỗ, giai đoạn vi xâm nhập: Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt Chỉ có thể được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học
1.2. Giai đoan ung thư xâm nhập: Triệu chứng đầu tiên đó là ra máu âm đạo bất thường: ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh. Ra dịch nhầy âm đạo màu vàng, hoặc lẫn máu, có mùi hôi Khi ung thư lan rộng: + Triệu chứng chén ép: đau hông, đau thắt lưng, phù chi + Xâm lấn bàng quang: đái máu + Xâm lấn trực tràng: đi ngoài ra máu Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu
2. Chẩn đoán xác định
2.1. Ung thư CTC tại chỗ và vi xâm lấn, dựa vào Phiến đồ âm đạo, cổ tử cung Soi và sinh thiết cổ tử cung để chẩn đoán giải phẫu bệnh Nạo ống CTC: nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soi CTC không thấy tổn thương, cần tìm tổn thương nghi ngờ trong ống CTC bằng nạo ống CTC. Khoét chóp CTC: xét nghiệm mô bệnh học phần bệnh phẩm khoét chóp cho phép đánh giá mức độ xâm nhập mô đệm của CTC.
2.2. Ung thư CTC xâm nhập, dựa vào Khám bằng mỏ vịt xác định
+ Hình ảnh tổn thương tại CTC: U thể sùi, U thể sùi loét, U thể loét U thể thâm nhiễm
+ Đánh giá kích thước u + Mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo + Di căn âm đạo + Sinh thiết u chẩn đoán mô bệnh học
Thăm âm đạo và trực tràng Đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng (Parametre) Xác định xâm lấn cùng đồ, âm đạo Xác định nhân di căn âm đạo Xác định xâm lấn trực tràng
Khám toàn thân: Hệ thống hạch ngoại vi (hạch bẹn, hạch thượng đòn, hạch cổ. Khám bụng phát hiện cổ chướng…
Các xét nghiệm thăm dò khác: Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng Chụp UIV: xem niệu quản có bị đè ép. Chụp bạch mạch cho phép đành giá tình trạng di căn hạch Chụp X quang phổi Chụp CT. Scan hoặc MRI bụng và tiểu khung để đánh giá tình trạng di căn hạch và mức độ xâm lấn tiểu khung. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous Cell Carcinoma Angtigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tái phát, di căn sau điều trị.
3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo TNM và FIGO
TNM FIGO Tx Không đánh giá được u nguyên phát
T0 Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
Tis 0 Ung thư tại chỗ
T1 I Ung thư khu trú tại CTC
T1A I1A Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng
T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 3mm, rộng ≤ 7mm
T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm
T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng
T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm
T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm
T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa đến thành
khung xương hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo
T2A IIA Chưa xâm lấn parametre
T2B IIB Xâm lấn parametre
T3 III Ung thư ăn lan đến thành khung xương chậu hoặc
tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước
T3A IIIA Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không
lan đến thành khung chậu
T3B IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận
ứ nước hoặc mất chức năng
T4 IVA Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc
lan ra ngoài khung chậu
Di căn hạch vùng (gồm hạch quanh CTC, parametre, hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng).
Nx Không đánh giá được di căn hạch vùng
N0 Không di căn hạch vùng
N1 Di căn hạch vùng
Di căn xa
Mx Không đánh giá được di căn xa
M0 Không có di căn xa
M1 IVB Di căn xa
Các phương pháp phân loại giai đoạn này chỉ áp dụng cho các ung thư biểu mô cổ tử cung.
IV. ĐIỀU TRỊ
Chỉ định điều trị ung thư CTC phụ thuộc vào giai đoạn bệnh
1. Ung thư CTC giai đoạn tại chỗ (in situ):
Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp CTC và theo dõi. Các trường hợp khác: cắt tử cung toàn bộ
2. Ung thư CTC giai đoạn IA1:
Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp CTC, kiểm tra diện cắt.
+ Nếu không còn ung thư tại diện cắt: theo dõi.
+ Nếu còn tổn thương tại diện cắt: cắt tử cung toàn bộ. Các trường hợp khác: cắt tử cung toàn bộ
3. Ung thư CTC giai đoạn IA2:
Bệnh nhân còn trẻ có nhu cầu sinh con: Khoét chóp CTC và vét hạch chậu 2 bên. Kiểm tra mô bệnh học tại tra diện cắt và hạch chậu.
+ Không còn ung thư tại diện cắt và chưa di căn hạch: theo dõi.
+ Còn ung thư tại diện cắt: cắt tử cung toàn bộ.
+ Di căn hạch chậu: Xạ trị hệ hạch chậu Các trường hợp khác: cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu hai bên, Nếu xét nghiệm mô bệnh học có di căn hạch chậu: xạ trị tiểu khung sau mổ 50-55 Gy.
4. Ung thư CTC giai đoạn IB-IIA:
1. Phương pháp phẫu thuật
Chỉ định:
+ Phụ nữ trẻ cần bảo tồn buồng trứng
+ Kích thước u ≤ 2 Cm Phương pháp phẫu thuật: Phương pháp Wertheim Meig typ 3 (phân loại Piver và Rutledge1974). Cắt tử mở rộng (Cắt rộng Parametre ngoài niệu quản) Vét hạch chậu 2 bên.
2. Phương pháp xạ trị kết hợp phẫu thuật: áp dụng với u mọi kích thước
Xạ trị tiền phẫu: U < 4 Cm: xạ áp sát (Cs 137) liều tại A 65-70 Gy. U ≥ 4 Cm: xạ ngoài nhằm thu nhỏ u, liều toàn khung chậu 20-30 Gy. Sau đó xạ áp sát (Cs 137), liều tại A 65-70 Gy.
Phẫu thuật:
+ Được tiến hành sau nghỉ xạ trị 4 đến 6 tuần
+ Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng và vét hạch chậu 2 bên (phẫu thuật Wertheim-Meig typ I hoặc II: cắt Parametre phía trong hoặc tới niệu quản)
Xạ trị hậu phẫu: Nếu diện cắt âm đạo, Parametre hoặc CTC còn ung thư: Xạ áp sát mỏm cụt âm đạo, liều 25-30 Gy. Có di căn hạch chậu: Xạ ngoài nâng liều tại vùng chậu lên 50-55 Gy (che trì vùng giữa tiểu khung).
3. Phương pháp xạ trị triệt căn
Tổng liều tại hệ hạch: 50-55 Gy Tổng liều tại điểm A: 80-85 Gy
5. Ung thư CTC giai đoạn IIB-III:
1. Phương pháp xạ trị triệt căn Xạ ngoài với liều 30-40 Gy. U thu nhỏ thì xạ áp sát (Cs 137) tổng liều điểm A 80-90 Gy. Sau đó xạ ngoài bổ xung thêm 20-25 Gy, che trì vùng CTC, nâng liều tại khung chậu lên 55-60 Gy. Có thể xạ trị hạch chủ bụng liều 40-45 Gy.
2. Phương pháp hóa trị kết hợp xạ trị
2.1. Hóa xạ trị đồng thời
Thường truyến Cisplatin với liều 40 mg/m2 da, tuần một lần, trong 5 tuần. Sau khi truyền xong 2 giờ bệnh nhân có thể tiếp tục xạ trị Kết hợp xạ trị ngoài vào khung chậu và xạ áp sát. Liều xạ toàn tiểu khung 50 Gy, áp sát nâng liều tại A lên 65 Gy
2.2. Hóa xạ trị xen kẽ Hóa trị liệu: thường dùng các phác đồ có 5 FU + Cisplatin
Liều lượng: + 5FU 750 mg/m2 da/ngày 1-6 + Cisplatin 75 mg/m2 da ngày 1
+ Giữa các đợt nghỉ 21 ngày Sau hóa trị liệu 3 đến 4 đợt chuyển xạ trị Xạ trị toàn tiểu khung 50 Gy, áp sát nâng liều tại A lên 65 Gy. Sau đó cân nhắc truyền thêm 2 đến 3 đợt hóa chất sau xạ trị
6. Ung thư CTC giai đoạn IV
1. Ung thư xâm lấn bàng quang hoặc trực tràng Còn khả năng phẫu thuật:
+ Phẫu thuật vét đáy chậu trước, + Phẫu thuật vét đáy chậu sau + Phẫu thuật vét đáy chậu toàn bộ
+ Sau đó kết hợp hóa trị và xạ trị sau mổ Không còn khả năng phẫu thuật: Hóa xạ trị kết hợp, liều được xác định trên từng bệnh nhân cụ thể.
2. Ung thư di căn xa: Tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể mà có thể cân nhắc kết hợp hóa xạ trị hoặc chỉ điều trị nâng đỡ và chăm sóc triệu chứng đơn thuần.
