UNG THƯ AMIĐAN KHẨU CÁI
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
Ung thư amiđan khẩu cái là một trong những loaị ung thư vùng Tai Mũi Họng thường gặp ở Việt Nam. Bệnh chủ yếu của nam giới, độ tuổi 40 – 60, bao gồm các khối u thành hố amiđan cũng như trụ trước, trụ sau làm thành một bộ phận giải phẫu học của màn hầu. Trong nhiều trường hợp rất khó xác định điểm xuất phát, không rõ là từ amiđan hay là từ các thành hố amiđan vì chúng liên quan mật thiết với nhau.
2. Phân loại: amiđan có tổ chức biểu mô và mô liên kết vì vậy cấu trúc khối u ác tính của nó cũng chia thành hai nhóm ung thư biểu mô và ung thư liên kết. loại ung thư thứ nhất thường hay gặp ở Việt Nam (90%) còn loại thứ hai hiếm thấy (10%).
– Ung thư biểu mô amiđan: về đại thể, thường gặp là thể hỗn hợp loét thâm nhiễm, sau nữa là thể tăng sinh, loét, thâm nhiễm. Về vi thể, thường phát sinh từ biểu mô malpighi, với mức độ biệt hoá khác nhau. Trên thực tế, độ biệt hoá không phải là một đặc tính cố định của khối u nó thay đổi tuỳ theo phương pháp và vị trí làm sinh thiết.
– Loại ung thư lympho biểu mô: Được Regaud và Schimincke miêu tả như là kết quả ung thư hoá cùng một lúc các tổ chức biểu mô và lympho của amiđan nghĩa là vừa có hình thái một ung thư biểu mô vừa là một sacom lympho. Loại ung thư này thường ở amidan vòm và rất ít phát triển ở amiđan khẩu cái. Hình ảnh vi thể cũng đặc biệt, nó vẫn giữ được sự tương hợp giữa lớp biểu mô và lympho bào của tổ chức cơ sở. Các đám biểu mô do các tế bào có nhân rất nhạt và có nhiều hợp bào tạo thành. Giới hạn những đám biểu mô thường không rõ rệt do lympho bào thâm nhập và hợp tần, có trường hợp gần giống như một sacom võng, vì vậy dễ chẩn đoán nhầm. Khác với ung thư dạng biểu bì, ung thư biểu mô vẫn giữ nguyên cấu trúc cố định. Đặc tính này rất quan trọng, nhất là khi có di căn riêng biệt ở vùng hạch cổ thì có thể nghĩ đến khối u tiên phát ở vòng waldayer.
– Di căn hạch: Ung thư biểu mô amiđan rất hay có di căn hạch cổ, còn với loại dạng biểu bì, thì di căn không có liên quan trực tiếp với độ biệt hoá. Ung thư lympho biểu mô cũng rất hay di căn vào hạch. Trong thực tế ta thường phát hiện một hạch di căn ở cổ, còn bệnh tích nguyên phát ở amiđan thì chưa biểu hiện rõ, có trường hợp sau 1 – 2 năm mới phát hiện thương tổn ở amiđan. Những năm gần đây, nhiều báo cáo của các nhà ung thư học nhận xét những hạch cổ của ung thư amiđan có một số trường hợp ở dạng kén (kystique) vì amiđan xuất phát từ túi mang thứ hai.
LÂM SÀNG
1. Các triệu chứng lâm sàng:
– Ở giai đoạn bắt đầu các triệu chứng rất kín đáo và trong thực tế người bệnh rất hiếm đến khám ở giai đoạn này. Giai đoạn này tiến triển rất lặng lẽ và kéo dài khá lâu đối với một số trường hợp.
– Triệu chứng bắt đầu thường là nuốt khó hoặc cảm giác vướng ở một bên họng như có dị vật nhất là lúc nuốt nước bọt, đặc điểm là cảm giác này thường cố định ở một vị trí và một bên họng, sau đó vài tuần hoặc một vài tháng thì nuốt khó lúc ăn và dần dần nuốt đau, đặc biệt là đau nhói lên tai, một số bệnh nhân khi khạc có đờm lẫn ít máu.
– Ngoài ra có một số người bệnh khi đến khám thì như một viêm họng bán cấp hoặc như một viêm tấy amiđan và qua đợt dùng kháng sinh thì hiện tượng viêm giảm nhẹ, một số người bệnh khi đến khám chỉ vì nổi hạch cổ hoặc đôi khi do ngẫu nhiên khám sức khoẻ định kỳ mà phát hiện sờ thấy hạch. Vì vậy trước một người bệnh có biểu hiện nuốt vướng, nuốt khó một bên hoặc có hạch cổ thì phải khám kỹ và theo dõi để tránh chẩn đoán nhầm với một viêm họng cấp hay bán cấp thậm chí với một viêm họng mạn tính hoặc một loạn cảm họng.
2. Khám lâm sàng:
– Cần gây tê niêm mạc họng để thuận lợi cho việc khám, phát hiện thương tổn thường có thể thấy được một loét bé hay lớn mang tính chất của một loét ung thư loét sùi thường là loét nông, bờ hơi cứng, chạm vào dễ chảy máu. Xác định vị trí của thương tổn. Nếu thương tổn ở các đuôi hoặc mặt sau trụ trước thì dùng gương soi gián tiếp. Ngoài ra, sờ amiđan để đánh giá độ thâm nhiễm vào chiều sâu hoặc lan ra vùng lân cận. Trường hợp thương tổn ở vùng rãnh amiđan lưỡi, ngoài soi khám ra cũng cần sờ vào vùng đáy lưỡi.
– Kiểm tra và phát hiện hạch cổ: Hạch thường ở dưới góc hàm và dẫy cảnh phải khám tỷ mỉ xác định thể tích, số lượng, vị trí độ di động của hạch. Thường thường thương tổn ở amiđan thì bé nhưng hạch thì khá lớn, cá biệt có trường hợp thì ngược lại. Hiện nay có thể dựa vào hạch đồ (tế bào học) cũng giúp cho việc chẩn đoán, định hướng trường hợp cá biệt thì mới cần thiết làm sinh thiết hạch.
– Giai đoạn rõ rệt: Người bệnh thường đến khám ở giai đoạn này, lúc triệu chứng lâm sàng đã khá rõ rệt: đau liên tục và nhất là lúc nuốt thì đau nhói bên tai, người bệnh không chịu đựng nổi nên thường dùng các thuốc giảm đau. Ngoài ra giai đoạn này thường kèm theo bội nhiễm nên rất đau và thở thường có mùi thối, phát âm có giọng nói mũi kín hay ngậm một hạt gì ở miệng, khi khám cần xác định rõ thương tổn của amiđan và hạch.
– Tổn thương amiđan: Thương tổn amiđan đã rõ rệt, ta cần đánh giá sự lan rộng thâm nhiễm vào tổ chức lân cận. Ung thư có nhiều hình thái khác nhau.
+ Hình thái loét: Loét có thể nông hay sâu, đáy như núi lửa, rắn, thường thâm nhiễm vào các thành hố amiđan.
+ Hình thái sùi: tăng sinh làm cho thể tích amiđan to lên rất giống một ung thư liên kết hay sacom, hình thái này thường nhạy cảm với tia phóng xạ.
+ Hình thái thâm nhiễm: thể này thường lan vào phía sâu nên sờ chắc rắn.
+ Thể hỗn hợp: loét sùi, loét thâm nhiễm. Thường do bội nhiễm nên mầu sắc thương tổn u mầu xám bẩn hoặc hoại tử, có trường hợp bệnh nhân bị khít hàm nên gây khó khăn cho việc khám vùng họng, amiđan.
– Khám phát hiện hạch: Giai đoạn này phần lớn đã có hạch (70-80%) tuy nhỏ số lượng có khác nhau, hạch thường là nhóm dưới hàm hay dẫy cảnh. Có thể là một hạch đơn độc hoặc nhiều hạch, có trường hợp hạch lại ở phía đối diện hoặc cả hai bên. Cần phải xác định độ di động của hạch và chú ý một số trường hợp có kèm theo viêm, bội nhiễm nên dễ nhầm với một aps xe hạch.
3. Tiến triển bệnh:
Nếu không được điều trị thì người bệnh chỉ kéo dài sự sống trong vòng 12-16 tháng do khối u và hạch phát triển kèm theo bị viêm bội nhiễm gây chảy máu và suy kiệt dần. U amiđan to dần làm cho người bệnh không ăn uống được, đau đớn và khít hàm càng làm cho bệnh trầm trọng thêm. Khối hạch to dần chèn ép các thần kinh và thâm nhiễm và các mạch máu lớn vùng cổ dẫn đến liệt thần kinh hoặc chảy máu ồ ạt. Bội nhiễm, ăn sâu vào đường thở và di căn vào các cơ quan, tạng phủ là giai đoạn cuối cùng dẫn đến tử vong. Vì bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn nên nếu có được điều trị thì tỉ lệ tái phát cũng khá cao, ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị.
4. Các hình thái lâm sàng của ung thư biểu mô amiđan:
Căn cứ vào vị trí giải phẫu của thương tổn u:
+ Ung thư cực trên amiđan: điểm xuất phát thường ở hố màn hầu-khẩu cái, bắt đầu là một nốt thâm nhiễm màu đỏ và nề vì vậy Escat đặt tên là giả gôm. Ở giai đoạn đầu chẩn đoán hơi khó, nhưng sau đó ung thư lan ra màn hầu và tổ chức lân cận.
+Ung thư cực dưới amiđan: cần dùng gương soi thanh quản kiểm tra và phải sờ vào amiđan, nó thường lan ra trụ trước và bờ của lưỡi hay gặp là thể loét, thâm nhiễm nên người bệnh rất đau.
+ Ung thư ở giữa amiđan: thường hiếm gặp, chỉ chiếm 5-6%. Thực tế nó xuất phát từ đáy khe rồi lan ra phía ngoài.
+Ung thư ở rãnh amiđan: tức là chỗ tiép giáp đáy lưỡi và cực dưới amidan, vì nó ở chỗ ngã ba nên hướng lan rộng ra nhiều phía, tiên lượng xấu (thể này chiếm khoảng 5%). Ngoài ra một số tác giả còn căn cứ vào triệu chứng lâm sàng để phân chia thành các thể như (Escat và Ducuing). Hình thái bắt đầu bằng nổi hạch. Hình thái đau nhói lên tai, hình thái tiềm tàng… Hoặc một số tác giả lại căn cứ vào tổ chức học để chia ra: ung thư lympho biểu mô, ung thư biểu mô có lớp đệm dạng sacom, ung thư biểu mô có hạch di căn giả kén (pseudo-kystique).
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định:
Chủ yếu dựa vào kết quả vi thể, trong trường hợp sinh thiết gặp khó khăn do loét hoại tử chảy máu của tổ chức amiđan ta cũng có thể dựa vào kết quả của sinh thiết hạch. Khi chẩn đoán cũng cần đánh giá độ lan rộng của khối u vì vậy ngoài khám trực tiếp ra ta cần sờ vào tổ chức amiđan và vùng lân cận cũng như việc đánh giá các hạch bị di căn. Có thể nói có khoảng 20% người bệnh khi đến khám lần đầu chỉ vì nổi hạch cổ và khoảng 75% bệnh nhân khi đến khám do ung thư amiđan thì đã có hạch cổ sờ thấy dễ dàng.
2. Chẩn đoán phân biệt:
Nói chung vì người bệnh thường đến giai đoạn muộn nên chẩn đoán không khó khăn lắm, trừ trường hợp ở giai đoạn sớm và nhất là với các thể thâm nhiễm, không loét, thường thường phải phân biệt với các bệnh sau đây:
+ Với một khối u loét thâm nhiễm: tuy nhiên ít gặp nhưng cần tránh nhầm lẫn với một thể lao loét sùi nhưng thương tổn lao nói chung ít khư trú u ở amiđan và ít thâm nhiễm xuống phía sâu, thường hay gặp ở bệnh nhân bị lao phổi đang tiến triển. Cần chú ý đến một giang mai (hoặc là một hạ cam amiđan thể ăn mòn hoặc một gôm loét giang mai thời kỳ3. Chẩn đoán phân biệt ngoài kết quả vi thể cần dựa vào phản ứng huyết thanh và các xét nghiệm về lao.
+ Với thương tổn loét ở amiđan: Hay gặp là viêm họng Vincent nhưng bệnh này diễn biến cấp tính và có một số đặc điểm như loét không đều, đáy loét bẩn có mủ máu hoặc lớp giả mạc bao phủ, bờ loét không rắn và thường kèm theo có hạch viêm ở cổ diễn biến nhanh chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh vùng răng miệng tốt. Nhưng cũng cần chú ý một họng Vincent phát triển trên một thương tổn ung thư amiđan ở những người lớn tuổi mà Le Maitre đã đề cập đến.
+ Với trường hợp một amiđan thể thâm nhiễm làm cho amiđan to ra cần chú ý phân biệt sự phát triển của bản thân tổ chức amiđan và trường hợp amiđan bị khối u vùng lân cận đẩy lồi ra như khối u bên họnh, u tuyến mang tai, hạch cổ to đẩy lồi amiđan… hoặc do các u của vùng vòm, mặt sau màn hầu, ngã ba họng thanh quản…
+Các u hỗn hợp và u trụ (cylindromes) của vùng màn hầu ở giai đoạn cuối có thể bị loét và lan đến amiđan, nhưng các tổ chức u này tiến triển chậm, quá trình diễn biến tương đối dài hay bị tái phát nên dễ chẩn đoán. Trong thực tế, quan trọng nhất trong phân biệt chẩn đoán là đánh giá chính xác về tổ chức học của thương tổn. Việc đánh giá vị trí nguyên thuỷ của u là ở amiđan hay màn hầu trong giai đoạn muộn rất khó và cũng không có ý nghĩa gì lớn đối với phác đồ điều trị. Riêng những trường hợp bắt đầu biểu hiện bằng nổi hạch cổ thì cần chẩn đoán phân biệt với các viêm hạch cổ mạn tính như lao, ung thư máu, lympho ác tính, Hodgkin và Non Hdogkin
ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Những năm gần đây đối với ung thư amiđan khẩu cái thì điều trị chủ yếu bằng tia xạ kể cả hạch cổ, vì nói chung loại ung thư này đều nhạy cảm với tia xạ. Phẫu thuật chỉ để giải quyết những trường hợp đã tia rồi nhưng u amiđan hoặc hạch còn sót lại. Ngoài ra, những trường hợp bị nghi ngờ ung thư amiđan nhưng đã sinh thiết nhiều lần vẫn âm tính thì phẫu thuật nhằm hai mục đích: cắt rộng tổ chức amiđan và gửi toàn bộ bệnh phẩm làm sinh thiét để tìm tổ chức ung thư .
Hiện nay có 3 phương pháp điều trị ung thư amidan chủ yếu:
– Phẫu thuật đơn thuần
– Tia xạ đơn thuần
– Phối hợp tia xạ và phẫu thuật
2. Phương pháp điều trị tia xạ với khối u amiđan:
– Thường dùng tia qua da (transcutane). Tuỳ theo các nguồn năng lượng khác nhau (coban xa telecobalt), betatron (gia tốc thẳng accelerateur lineaire) và mục đích của việc điều trị, thường tia vào khối u nguyên phát và cả vùng hạch cổ. Phạm vi tia trường. Nếu u amiđan thể tích trung bình (T2-T3) và hạch dưới cơ nhị thân cùng bên không lớn quá 3cm thường sử dụng tia trường giới hạn như sau:
+ Phía trên: Trên bình diện xương hàm ếch 1-1,5cm.
+ Phía dưới: ngang tầm xương móng hoặc hơi xuống thấp một ít nếu hạch hơi lớn.
+ Phía trước: ở phía trước bờ cành lên xương hàm dưới độ 1,5-2cm.
+ Phía sau: một đường song song với bờ trước đi qua bờ sau xương chũm.
– Tia đề phòng (Prophylactique) một mặt tia phía đối diện hạch cảnh, hạch vùng thần kinh cột sống trên và giữa, một mặt tia phía cổ dưới phía cùng bên. Nếu hạch dưới cơ nhị thân có thể sờ được hay không về phía u tiên phát thì ta vẫn phải tia luôn phần nửa dưới của dãy hạch cảnh và 1/3 dãy hạch cổ ngang.Các giới hạn của tia trường ở phần cổ dưới: phía trên ngang tầm bờ dưới xương móng, phía dưới là một đường thẳng góc với giới hạn phía trong đi qua ngay trên bờ trong xương đòn.
– Liều lượng tia: Đối với khối u thường tia từ 10Gy-12Gy trong 1 tuần (trung bình mỗi ngày 2 Gy). Cách liều lượng tia thì do thầy thuốc chuyên khoa tia xạ quyết định tuỳ theo tình hình cụ thể của từng bệnh nhân, độ sâu của khối u, các hạch, kĩ thuật dùng 1 hoặc 2 tia trường đối xứng hoặc đồng qui. Tổng liều khoảng 70-75Gy trong 7-8 tuần đối với u amiđan và hạch. Khi lượng tia đã đạt 45Gy thì thu hẹp diện tích tia trường ở phía sau để tránh và bảo quản đoạn tuỷ sống ở đó khong vượt quá 45Gy trong 4 tuần rưỡi. Kiểm tra lại hạch đã thu nhỏ lại còn nằm trong tia trường mới nữa không, nếu không thì phải tia phần sau bằng electron với lượng 10MeV. Electron thường dùng sau khi đã tia được 45Gy cần tia thêm 30Gy ở vùng u và hạch (năng lượng từ 10-20 MeV) phải giảm liều tia ở phía mang tai đối diện. Đối với hạch cổ dưới thi tia dự phòng khoảng 45 Gy tong 4 tuần rưỡi .
– Một số trường hợp đặc biệt:
+Trường hợp mới lan đến màn hàu hoặc lưỡi thì kết hợp photon, electron.
+ Trường hợp đã lan rộng đến màn hầu và lưỡi thì thường chỉ dùng photon trên toàn bộ chiều rộng của miệng họng một lượng tia 75Gy vì không giảm ở phía sau lúc đã tia 45Gy. Nếu hạch dưới cơ nhị thân cùng bên quá to thì giới hạn dưới của tia trường cần hạ thấp xuống nhưng tránh tia vào thanh quản bằng cách tia thêm electron ở phần dưới.
+ Nếu hạch cổ cùng bên quá to thì phải tia cả dãy hạch cổ dưới phía đối diện. Nếu u nhỏ mà hạch dưới cơ nhị thân không sờ thấy hoặc hạch chỉ từ 1-2cm thì có thể dùng electron16-19NeV để có thể bảo vệ chức năng của tuyến nước bọt phía đối diện được. Đối với các khối u quá lớn (T4) thì tia 17Gy sau 2 lần trong 3 ngày hoặc 30Gy trong 3 tuần có khi thu bé lại khá nhanh. Sau đó để bệnh nhân nghỉ từ 3-4 tuần đễ xem có bé lại hay không và quyết định bệnh nhân có nên tiếp tục tia nữa hay không (nếu tia tiếp thì mỗi tuần từ 3-4 lần).
– Phương pháp cắm kim phóng xạ: Có thể áp dụng đối với các u còn bé hoặc u còn sót lại sau tia. Có thể kết hợp với tia Co. Có thể dùng kim Radium hoặc Iridium 192, loại này có ưu điểm là mềm mại, liều lượngtính chính xác được sau khi kiểm tra, lượngtia thường dùng 70-80 Gy trong 7-8 ngày. Có thể cùng kết hợp với tia Co qua da vàcó thể dùng một lượng tia cao ở vùng amiđan 80-90Gy.
2. Phương pháp phẫu thuật:
Hiện nay nhiều tác giả chủ trương chỉ định phẫu thuật trong trường hợp u còn sót lại sau tia hoặc tái phát sau tia mà không còn khả năng tia nữa. Có nhiều phương pháp phẫu thuật bằng cách qua đường miệng tự nhiên hoặc đi đường ngoài qua xương hàm. Khác với phẫu thuật cắt amiđan thông thường và vùng bóc tách dễ chạm đến tổ chức ung thư, do đó phải cắt rộng còn gọi là cắt amiđan ngoài vỏ bao (extra-capsulaire), đường rạch phải đi qua giữa trụ trước và rãnh liên hàm cắt một phần màn hầu ở chỗ ranh giới vòm màn hầu và sát đến lưỡi gà, đi ra phía sau trụ sau và vào trong đáy của rãnh lưỡi amiđan.Bóc tách phải đi vào bình diện bóc tách của khoảng hàm họng, cần chú ý bảo vệ các mạch máu lớn. Nếu đi đường ngoài qua xương hàm thì phải cắt bỏ thành một khối gồm amiđan, góc xương hàm và hạch cổ. Phương pháp này chỉ áp dụng đối với các u còn bé hoặc trung bình, hoặc chỉ lan ra một ít đến tổ chức lân cận (màn hầu, đáy lưỡi, rãnh liêm, hàm lợi…) phương pháp này có lợi là đường mổ rộng, lúc cắt bỏ có thể kiểm tra được dễ dàng đồng thời có thể cắt bỏ được vùng hạch ở đó. Di chứng phẫu thuật ít và tỉ lệ tử vong sau mổ cũng ít gặp.
3. Điều trị đối với hạch cổ di căn:
– Chủ yếu là tia qua da đồng thời với u amiđan còn cắm kim Ir192 chỉ dùng đối với hạch tái phát sau tia. Điều trị bằng phẫu thuật trong trường hợp khối hạch còn bé, di động và thường tiến hành là nạo vét hạch cổ toàn bộ bao gồm cắt bỏ các nhóm hạch dưới cằm hàm, tĩnh mạch cảnh trong, các dãy hạch máng cảnh, dãy cột sống và cổ ngang. Nếu hạch cổ cả 2 bên thì tiến hành 2 thì cách nhau 15-20 hôm nhưng một bên phải gữ lại tĩnh mạch cảnh trong.
– Nạo vét hạch cổ có thể tiến hành trong 2 điều kiện khác nhau, hoặc trên một bệnh nhân đã có hạch sờ được (thì cần thiết phải nạo vét) hoặc trên một bệnh nhân chưa sờ thấy hạch (thì nạo vét theo nguyên tắc). Trong trường hợp này ta thường nạo vét hạch bảo tồn tức là cắt bỏ hạch và tổ chức liên kết vùng cổ nhưng giữ lại cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh cột sống (spinat). Còn cắt bỏ hạch đơn thuần chỉ tiến hành trong một số trường hợp hạch còn sót lại hoặc hạch tái phát sau tia phóng xạ.
– Điều trị bằng hoá chất: Những năm gần đây một số tác giả đã tiến hành điều trị bằng hoá chất có kết hợp với tia phóng xạ hoặc phẫu thuật. Có nhiều ý kiến khác nhau về phương pháp phối hợp và các hoá chất, ở Việt Nam vấn đề này chưa được sử dụng nên khó có kết luận và đánh giá. Các loại hoá chất thường dùng là Bleomycine, Methotrexate, 5FU… có thể dùng trước, sau tia và xen kẽ là tuỳ chỉ định của thầy thuốc trên bệnh nhân cụ thể.
4. Theo dõi diễn biến sau khi điều trị:
– Theo dõi bệnh nhân sau điều trị phải đều đặn ít nhất 2 tháng 1 lần trong 2 năm đầu (là giai đoạn hay gặp tái phát u hoặc tái phát hạch) từ năm thứ 3 trở đi thì 3 tháng khám lại 1 lần, sau đó năm thứ 4 thứ 5 thì 6 tháng khám lại 1 lần. Phải kiểm tra kĩ về tai mũi họng để tìm thương tổn tái phát hoặc xuất hiện một ung thư thứ hai đồng thời phải khám kĩ hạch cổ và chụp phổi cứ 6 tháng 1 lần, sau đó 1 năm 1 lần để phát hiện di căn xa.
– Biến chứng và di chứng của tai phóng xạ: Thường hay gặp vì vậy phải phát hiện và điều trị kịp thời. Hay gặp là hiện tượng khô miệng, sau 3 tháng sẽ giảm dần, ngoài ra có thể gây nuốt khó đối với thức ăn đặc, hiện tượng này cũng sẽ giảm dần sau 3 tháng. Hiện tượng khít hàm có thể xảy ra khoảng 5-10% (Fletcher) cần chú ý biến chứng quan trọng hoại tử hố amidan (10% theo Schutz) gây đau nhưng sẽ mất dần sau 2-6 tháng. Cần phải chú ý vệ sinh vùng răng miệng. Đôi lúc cũng khố phân biệt đó là hoại tử tia hay tái phát. Hoại tử xương hàm cũng hay gặp nhưng mức độ nặng nhẹ rất khác nhau. Dấu hiệu đầu tiên là vùng chân răng bị bộc lộ trơ ra, hay gặp là trong 6 tháng đầu nhưng cũng có khi rất muộn (6năm), tỉ lệ khoảng 40% (Flelcher), nói chung ổ hoại tử thường khư trú ở một chỗ, có các mảnh xương chết và các mảnh này thường bị đẩy ra ngoài (1-3năm), có khi cả cành lên xương hàm gẫy vì vậy cần phải tiến hành cắt 1/2 xương hàm (có thể đi đường trong miệng10% theo Fletcher và 5%theo Cachin).
