U LYMPHO HODGKIN

U LYMPHO HODGKIN

I. ĐẠI CƯƠNG

U lympho Hodgkin là nhóm bệnh ác tính của tổ chức lympho. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu là trước 30 tuổi. Nam có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn nữ.

II. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đưa ra một số yếu tố nguy cơ cao: Nhiễm EBV, suy giảm miễn dịch (sau ghép tạng, HIV…), bệnh tự miễn (viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, sarcoidosis…) và yếu tố gia đính.

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng

– Hạch to chiếm khoảng 70%, tường gặp tại vùng cổ, nách, bẹn, trung thất, ổ bụng.

– Một số người bệnh có thể có gan hoặc lách to nhưng ìt khi to nhiều.

– Khối u trung thất hay gặp nhưng hầu hết không có biểu hiện lâm sàng.

– Một số trường hợp biểu hiện ban đầu ngoài hạch như: Da, đường tiêu hóa,  não…

– Ở giai đoạn muộn của bệnh, thường xuất hiện các biểu hiện chèn ép, xâm lấn của tổ chức lympho. Có thể có thiếu máu, nhiễm khuẩn hoặc xuất huyết.

– Triệu chứng toàn thân: Ngứa, mệt mỏi, triệu chứng B (sốt, ra mồ hôi đêm, sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng không giải thìch được nguyên nhân).

3.1.2. Cận lâm sàng

– Hạch đồ: Hạch tăng sinh, đa hính thái, ngoài dòng lympho còn gặp bạch cầu đoạn trung tính, bạch cầu đoạn ưa acid, tế bào plasmo, đại thực bào. Trong trường hợp điển hình có gặp tế bào Reed-Sternberg.

– Sinh thiết hạch hoặc tổ chức lympho: Hình ảnh tổn thương đa dạng tế bào, có gặp tế bào Reed-Sternberg hoặc các biến thể.

– Hóa mô miễn dịch hạch/ tổ chức lympho: Xác định các dấu ấn miễn dịch đặc trưng của tế bào Reed-Sternberg và các biến thể.

– Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Có thể có thiếu máu. Một số người bệnh tăng bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid; Số lượng tiểu cầu thường là bính thường.

– LDH tăng trong khoảng 30% trường hợp, tăng calci,  giảm albumin. Beta 2 microglobulin thường tăng. Tốc độ máu lắng và protein C phản ứng thường tăng.

– Các phương pháp chẩn đoán hính ảnh như siêu âm, X-quang, CT, PET, PET-CT giúp phát hiện hạch sâu và vị trì di căn khác.

– Tủy đồ, sinh thiết tủy xương và nhuộm hóa mô miễn dịch giúp phát hiện u lympho xâm lấn tủy.

– Flow cytometry mô hạch, dịch tủy xương, dịch não tủy, dịch màng phổi…

– Xét nghiệm di truyền – sinh học phân tử: tùy từng thể bệnh và giai đoạn bệnh mà có chỉ định xét nghiệm hợp lý.

– Xét nghiệm điện di miễn dịch huyết thanh.

3.2. Chẩn đoán thể bệnh

Theo Tổ chức y tế thế giới – WHO (năm 2008) dựa vào mô bệnh học.

Thể bệnh	Đặc điểm
Giàu tế bào lympho	Dạng nốt hoặc lan tỏa. Trên nền nhiều tế bào lympho rải rác tế bào Reed-Sternberg.
Nghèo tế bào lympho	Dạng xơ hóa lan tỏa chứa ít tế Reed-Sternberg. Hoặc nhiều tế Reed- Sternberg và biến thể  xen vùng hoại tử, không có vách xơ.
Hỗn hợp tế bào	Nhiều tế bào Reed-Sternberg điển hình, tế bào dạng Hodgkin trên nền lymphocyte nhỏ, bạch cầu ưa acid và mô bào.
Xơ nốt	Xơ phát triển chia cắt nhu mô hạch thành nhiều nốt, có nhiều tế bào Reed-Sternberg và biến thể dạng tế bào khuyết.
Dạng nốt, ưu thế lymphocyte	Gặp chủ yếu biến thể dạng lympho-histocytic trên nền mô bào và lymphocyte nhỏ.

3.3. Chẩn đoán giai đoạn theo Ann Arbor (năm 1971).

Giai đoạn	Biểu hiện
I	Tổn thương một vùng hạch hoặc một vị trí ngoài hạch (IE).
II	Tổn thương hai vùng hạch trở lên trên cùng một phìa cơ hoành. Có thể bao gồm cả lách (IIS), vị trí ngoài hạch (IIE) hoặc cả hai (IIES) nhưng vẫn nằm một phìa cơ hoành.
III	Tổn thương nằm hai phìa cơ hoành. Có thể tổn thương ở lách (IIIS), hoặc vị trí ngoài hạch (IIIE), hoặc cả hai (IIIES)
IV	Tổn thương lan tỏa rải rác nhiều tạng hoặc mô ngoài hạch (như: Tủy xương, gan, phổi…), có kèm hoặc không kèm tổn thương hạch.
– B là khi có biểu hiện: Sốt, ra mồ hôi đêm, sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng. – A là khi không có các triệu chứng trên.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh lý có hạch to như: U lympho Hodgkin; Hạch tăng sinh phản ứng; Hạch lao; Hạch ung thư di căn.

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Điều trị với trường hợp mới chẩn đoán

– Hóa chất sử dụng theo phác đồ: ABVD, BEACOPP, Stanford V, MOPP.

– Trường hợp u lympho Hodgkin dạng nốt, ưu thế lymphocyte: Sử dụng phác đồ CHOP, ABVD, EPOCH, CVP kết hợp rituximab.

– Xạ trị: Kết hợp với hóa chất trong trường hợp giai đoạn I, II và có khối u. Xạ trị đơn độc ít dùng. Không áp dụng với u lympho Hodgkin dạng nốt, ưu thế lymphocyte.

4.2. Với trường hợp không lui bệnh hoặc tái phát

– Đánh giá lui bệnh hoặc tái phát theo NCCN – national Comprehensive Cancer Network, 2.2013(tham khảo bài U lympho không Hodgkin).

– Trường hợp tái phát phải sinh thiết hạch làm lại chẩn đoán.

– Sử dụng phác đồ đa hóa trị liều cao: Nếu điều trị ban đầu là tia xạ, áp dụng phác đồ ABVD. Nếu điều trị ban đầu là ABVD, áp dụng phác đồ DHAP hoặc ESHAP.

– Cân nhắc ghép tủy tự thân.

4.3. Một số phác đồ

– ABVD

Thuốc	Liều	Đường dùng	Ngày dùng
Doxorubicin	25mg/m2	Truyền TM	1, 14 hoặc 15
Bleomycin	10mg/m2	Truyền TM	1, 14 hoặc 15
Vinblastin	6mg/m2	Truyền TM	1, 14 hoặc 15
Dacarbazine	375mg/m2	Truyền TM	1, 14 hoặc 15

– BEACOPP

Thuốc	Liều	Đường dùng	Ngày dùng
Cyclophosphamid	650mg/m2	Truyền TM	1
Doxorubicin	25mg/m2	Truyền TM	1
Etoposide	100mg/m2	Truyền TM	1→3
Procarbazine	100mg/m2	Uống	1→7
Methylprednisolone	40mg/m2	Uống	1→14
Vincristine	1.4mg/m2	Truyền TM	8
Bleomycin	10mg/m2	Truyền TM	8

– Stanford V

Thuốc	Liều	Đường dung	Ngày 1 trong các tuần
Doxorubicin	25mg/m2	Truyền TM	Tuần 1,3,5,7,9,11.
Vinblastin	6mg/m2	Truyền TM	Tuần 1,3,5,7,9,11.
Nitrogen mustard	6mg/m2	Truyền TM	Tuần 1,5,9
Vincristine	1.4mg/m2	Truyền TM	Tuần 2,4,6,8,10,12
Bleomycin	5mg/m2	Truyền TM	Tuần 2,4,6,8,10,12
Etoposide	60mg/m2	Truyền TM	Tuần 3, 7,11
Methylprednisolone	40mg/m2	Uống	Hàng ngày liên tục trong 12 tuần

+ Vinblastin giảm xuống 4 mg/m2 trong mũi thứ 2,3 và 1mg/m2 trong tuần 10-12.

+ Methylprednisolone giảm liều dần trong 12 tuần

Chú ý:

– Với các phác đồ ABVD, BEACOPP sử dụng 4-6 đợt. Trong đó: 3 đợt đầu có thể dùng cách nhau từ 14-21 ngày; 3 đợt tiếp theo cách nhau 21-28 ngày.

– Phác đồ Stanford V sử dụng 3 đợt vào ngày đầu tiên của mỗi tuần.

– Trí hoãn điều trị khi máu ngoại vi có số lượng bạch cầu đoạn trung tính < 1 G/L hoặc số lượng tiểu cầu < 100G/L.

4.4. Theo dõi sau điều trị

– Các trường hợp đặc biệt như: Hạch to, sốt, gầy sút cân… phải tái khám ngay.

– Tái khám: 3 tháng/ lần trong 2 năm đầu. Sau đó, 6 tháng/ lần trong 3 năm tiếp và theo dõi hàng năm.

– Với mỗi lần tái khám:

+ Khám lâm sàng: Chú ý các triệu chứng lâm sàng, hạch to, hội chứng B.

+ Xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu (bao gồm LDH, chức năng gan, thận), máu lắng; CT bụng ngực hoặc PET, PET/CT mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó chụp khi có biểu hiện lâm sàng. Làm lại sinh thiết khi xuất hiện hạch to trở lại hoặc có tổn thương mới.

V. TIÊN LƯỢNG

Các  yếu  tố  tiên  lượng xấu  theo  IPS  –  International  Prognostic  Score  (NCCN 2.2013) gồm: Albumin máu < 40 G/L; Hemoglobin < 105 G/L; Nam giới; Tuổi > 45; Giai đoạn bệnh (theo Ann Arbor): IV; Số lượng bạch cầu máu ngoại vi > 15G/L; Số lượng tế bào lympho máu ngoại vi < 0,6 G/L hoặc tỷ lệ tế bào lympho < 8%.