TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT Ở NGƯỜI CAO TUỔI
ĐẠI CƯƠNG
Tiểu không kiểm soát hay còn gọi là tiểu tiện không tự chủ được xác định là bất kỳ sự phàn nàn về sự dò rỉ nước tiểu không tự chủ gây khó chịu.Tiểu không kiểm soát là một dấu hiệu hay triệu chứng của rối loạn chức năng đường tiểu chứ không phải là một bệnh.
TKKS thường gặp và gây khó chịu ở người cao tuổi.Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi và tăng theo mức độ suy yếu cơ thể, và nữ nhiều hơn nam. Ở phương Tây, tại cộng đồng tỷ lệ mắc chứng tiểu không kiểm soát vào khoảng 35% phụ nữ lớn tuổi và 22% nam giới lớn tuổi, tỷ lệ bệnh tăng cao ở các nhà dưỡng lão có thể lên đến 60%. Ở Việt Nam chưa có số liệu chính thức về chứng bệnh này.
Chứng tiểu không kiểm soát thay đổi theo mức độ nghiêm trọng từ hiện tượng xì nước tiểu khi có gia tăng áp lực ổ bụng khi gắng sức khi ho… tới mức độ són tiểu liên tục, đến nặng hơn là tiểu không kiểm soát có kèm theo đại tiện không tự chủ.
PHÂN LOẠI:
Có nhiều cách phân loại khác nhau: tiểu không kiểm soát theo quãng thời gian biểu hiện triệu chứng, theo truyền thống dựa trên các triệu chứng lâm sàng, theo sinh lý bệnh.
1. Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:
– Tiểu không kiểm soát do gắng sức: là sự thoát nước tiểu không tự chủ khi gắng sức mà không do sự co bóp bàng quang. Thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, xảy ra khi bệnh nhân có hoạt động gắng sức như ho, hắt hơi, rặn, cười, khiêng vật nặng…lượng nước tiểu thường thoát ra ít. Mức độ được coi là bệnh lý được định nghĩa là thường xảy ra nhiều hơn 2 lần mỗi tháng. Hay gặp ở phụ nữ béo phì, chửa đẻ nhiều lần, mãn kinh…Ở nam giới thường gặp sau phẫu thuật tuyến tiền liệt, nhất là cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc.
– Tiểu không kiểm soát gấp (đái vãi): là thoát nước tiểu kết hợp với tình trạng tiểu gấp,bệnh nhân chưa kịp ra nhà vệ sinh thì đã vãi nước tiểu. Thường do suy yếu chức năng lưu giữ nước tiểu của bàng quang hay còn gọi bất ổn định cơ detrusor. Hay gặp khi thời tiết lạnh, rối loạn tinh thần, rửa ráy bằng nước. Ở nam giới tiểu không kiểm soát gấp có thể là biểu hiện tắc nghẽn dòng tiểu, bất ổn định cơ destrusor vô căn, bệnh lý thần kinh, xạ trị vùng tiểu khung
– Tiểu không kiểm soát tràn đầy (đái rỉ): nguyên nhân do ứ đọng nước tiểu mạn tính, bệnh nhân són tiểu từng đợt và không bao giờ đi tiểu bình thường. Hay gặp ở bệnh nhân suy yếu co bóp bàng quang, hoặc tắc nghẽn đường ra của bàng quang nhất là nam giới bị phì đại tuyến tiền liệt chèn ép đường ra cổ bàng quang, ở nữ có thể do sa tử cung, hoặc do táo bón.
– Tiểu không kiểm soát hoàn toàn (đái rỉ liên tục): đái rỉ thường xuyên cả ngày lẫn đêm. Nguyên nhân có thể thấy trong rối loạn chức năng bàng quang do bệnh lý thần kinh: tổn thương tủy sống, đột quỵ, tổn thương thần kinh ngoại biên, sau cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc ở nam giới.
– Tiểu không kiểm soát chức năng: các cơ quan hệ tiết niệu bình thường nhưng bệnh nhân do rối loạn tâm thần hay sa sút trí tuệ nên không quan tâm đến các quy tắc xã hội về thời gian, địa điểm đi tiểu.
2. Phân loại theo cơ chế bệnh sinh:
– Bất thường cơ destrusor
+ Mất độ giãn nở bàng quang: bàng quang không thể lưu giữ áp lực thấp để chứa đựng nước tiểu trong pha đổ đầy.TKKS xuất hiên ngay cả khi bàng quang không co bóp. Thường gặp trong bàng quang thần kinh, loạn sản tủy, sau phẫu thuật tại bàng quang, xạ trị khung chậu
+Hoạt động quá mức: co thắt destrusor không tự chủ trong pha đổ đầy, nguyên nhân có thể là vô căn hoặc tai biến mạch não, hoặc ở nam giới có phì đại tuyến tiền liệt tắc nghẽn dòng tiểu, hoặc ung thư bàng quang, hoặc viêm bàng quang.
– Bất thường cơ thắt niệu đạo:
+ Sự nâng đỡ của các cơ-cân vùng đáy chậu suy yếu: hay gặp ở nữ giới do tuổi tác hoặc sinh đẻ nhiều, hoặc đẻ con to thời gian chuyển dạ kéo dài. Thường phối hợp với sa tử cung, sa bàng quang hoặc sa trực tràng.
+ Giảm estrogen: làm teo niêm mạc niệu đạo dẫn đến mất sự áp niêm mạc niệu đạo.
+Sẹo niêm mạc niệu đạo: sau phẫu thuật can thiệp nhiều lần, chấn thương làm niệu đạo mất tính đàn hồi dẫn đến mất sự áp niêm mạc niệu đạo.
+ Sau phẫu cắt bỏ tuyến tiền liệt: phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo, phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc gây suy cơ thắt đơn thuần hoặc phối hợp với bất ổn định destrusor và tổn thương thần kinh.
3. Phân loại theo tính chất của tiểu không kiểm soát:
– Tiểu không kiểm soát tạm thời:
Nguyên nhân có thể do bệnh lý khác hiện tại bệnh nhân đang mắc phải, hoặc do tác dụng phụ của thuốc bệnh nhân đang dùng. Tình trạng tiểu không kiểm soát có thể hết khi điều trị các bệnh đang mắc phải hoặc dừng các thuốc gây nên.
+ Mê sảng.
+ Nhiễm khuẩn đường tiểu: cần xét nghiệm phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu để chẩn đoán.
+ Béo phì.
+ Táo bón: gây cản trở đường ra niệu đạo và kích thích co thắt bàng quang.
+ Tai biến mạch não, chấn thương tủy, tăng đường huyết, tăng can xi huyết, giảm khả năng vận động, tạo nước tiểu quá mức (uống nhiều bia,nước, đái tháo nhạt, đa niệu đêm,đái tháo đường kiểm soát kém, suy tim mất bù…)
+ Thuốc: nhóm lợi tiểu tác dụng mạnh (lợi tiểu quai), kháng cholinergic, một số thuốc hướng tâm thần, chống trầm cảm, an thần-thuốc ngủ, thuốc giảm đau nhóm Opi, thuốc chủ vận alpha-drenergic (gây bí đái), thuốc chẹn alpa-adrenergic (giãn cơ trơn niệu đạo), ức chế men chuyển angiotensin gây ho làm mất kiểm soát tiểu tiện, thuốc chẹn kênh can xi có thể gây bí tiểu, rượu, caffeine…
– Tiểu không kiểm soát dai dẳng:
Sau khi loại trừ các nguyên nhân gây tiểu không kiểm soát tạm thời thì cần nghĩ đến nguyên nhân tại phần thấp đường tiết niệu và được chia ra các loại:
+ Tiểu không kiểm soát gắng sức
+ Tiểu không kiểm soát gấp
+ Tiểu không kiểm soát hỗn hợp
+ Tiểu không kiểm soát tràn đầy
ĐÁNH GIÁ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT
1. Đánh giá ban đầu
– Hỏi bệnh sử nhằm xác định nguồn gốc, thời gian và mức độ trầm trọng của tiểu không kiểm soát. Lập bản nhật trình tiểu tiện trong 3-7 ngày (trong đó ghi lại các thông số thời gian,tần suất đi tiểu,lượng nước tiểu ban ngày, lượng nước tiểu ban đêm, lượng nước tiểu 24h, lượng nước và loại đồ uống bệnh nhân dùng, mức độ tiểu không kiểm soát, có tiểu không kiểm soát khi ho hay không) sẽ cho nhiều thông số quan trọng giúp cho việc chẩn đoán tiểu không kiểm soát.
– Khám lâm sàng: cần khám tổng thể để cố gắng xác định nguyên nhân và phân loại tiểu không kiểm soát. Khám bụng, thần kinh, tâm thần, khả năng di chuyển. Nam giới nên khám trực tràng và tuyến tiền liệt. Nữ giới khám phụ khoa, khám vùng chậu và khám trực tràng bằng hai tay.Trong khi khám cần làm thêm test ho, bệnh nhân ở tư thế đứng, bàng quang đầy, yêu cầu bệnh nhân ho một tiếng để xác định tiểu không kiểm soát gắng sức.
– Trong đa số trường hợp hỏi bệnh và khám lâm sàng là đủ để chẩn đoán bệnh.
2. Các xét nghiệm:
2.1. Các xét nghiệm cơ bản:
Tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, glucose huyết thanh và calci huyết thanh, siêu âm hệ tiết niệu, chụp X quang hệ tiết niệu có thể là cần thiết trong khi chẩn đoán tiểu không kiểm soát.
2.2. Xét nghiệm đặc biệt:
-Xét nghiệm tã lót: dùng các miếng thấm, giúp đánh giá số lần tiểu không kiểm soát qua số miếng thấm, số lượng nước tiểu mất trong 24h bằng cách cân tã lót.
– Đo nước tiểu tồn dư sau đái: bằng siêu âm đầu dò trên xương mu, có thể giúp loại trừ tiểu không kiểm soát tràn đầy nếu lượng nước tiểu tồn dư ít.
– Soi bàng quang: đánh giá các bất thường và sự biến đổi cấu trúc đường tiết niệu dưới.
– Đo niệu dòng đồ: đánh giá sơ bộ sự tống xuất nước tiểu và mức độ cản trở tắc nghẽn đường tiểu.
– Niệu động học: đánh giá sự thay đổi áp lực bàng quang, niệu đạo trong pha đổ đầy và tống xuất:
+ Áp lực đồ bàng quang: trong lúc đổ đầy và trong lúc co bóp nhằm đánh giá chức năng bàng quang và tiên lượng kết quả phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát.
+ Đo áp lực đồ bàng quang liên tục: 24h-72h hiệu quả đánh giá bất ổn đinh destrusor tốt hơn đo áp lực đồ bàng quang kinh điển.
+ Áp lực ổ bụng lúc són tiểu: thực hiện trong khi đo áp lực đồ bàng quang kinh điển, hữu ích với cả hai giới nam và nữ.
+ Áp lực dọc niệu đạo lúc gắng sức: đôi khi có ích khi đánh giá tiểu không kiểm soát.
+ Đo niệu dòng đồ: hữu ích đánh giá tắc nghẽn dòng tiểu ở nam giới khi lưu lượng đỉnh dòng tiểu giảm và thời gian bãi đái kéo dài.
+ Chụp bàng quang niệu đạo khi đi tiểu: cho biết các thông tin về trào ngược bàng quang – niệu quản, chức năng cơ thắt, và tắc nghẽn dòng tiểu.
+ Niệu động học video: xác định sự mở cổ bàng quang có phải là hậu quả của co bóp cơ destrusor hay không. Cho phép chẩn đoán tiểu không kiểm soát có phải là do bất ổn định cơ destrusor hay bất đồng vận destrusor-cơ thắt hoặc rối loạn chức năng niệu đạo.
+ Điện cơ đồ cơ thắt: đôi khi có ích trong chẩn đoán bệnh lý liên quan đến thần kinh ngoại vi chỉ huy các cơ vân tầng sinh môn, thường được làm đồng thời với đo áp lực đồ bàng quang.
– Chụp cộng hưởng từ hệ thần kinh trung ương: có giá trị trong chẩn đoán tổn thần kinh trung ương liên quan đến tiểu không kiểm soát.
3. Mục tiêu của đánh giá cơ bản:
(1) Xác định các nguyên nhân có thể gây ra tiểu không kiểm soát tạm thời.
(2) Xác định các điều kiện đòi hỏi phải có thêm các xét nghiệm chẩn đoán và/hoặc tham khảo cho đánh giá phụ khoa hoặc tiết niệu
(3) Xây dựng kế hoạch quản lý điều trị; bao gồm tham khảo thêm đánh giá thêm hoặc thử nghiệm điều trị hành vi và/hoặc điều trị bằng thuốc.
QUẢN LÝ- ĐIỀU TRỊ
Tuỳ thuộc vào nguyên nhân và phân loại có các phương pháp điều trị khác nhau. Trong đó cần xem xét một cách cẩn thận các nguyên nhân gây tiểu không kiểm soát tạm thời để giải quyết một cách dứt điểm tình trạng tiểu không kiểm soát này.
1. Điều trị bảo tồn:
1.1.Điều chỉnh các bệnh lý nền gây ra tiểu không kiểm soát
– Điều chỉnh các bệnh lý nền gây ra tiểu không kiểm soát: ở người cao tuổi nhiều bệnh lý nền có thể gây ra tình trạng tiểu không kiểm soát hoặc làm bệnh nặng lên (nguyên nhân là do các bệnh lý nền gây ra tình trạng đa niệu, tiểu đêm, tăng áp lực ổ bụng và rối loạn hệ thần kinh trung ương), các bệnh lý nền ảnh hưởng đến tiểu không kiểm soát gồm: suy tim, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, rối loạn thần kinh, đột quỵ, sa sút tâm thần, đa xơ cứng, rối loạn nhận thức, rối loạn giấc ngủ (hội chứng ngừng thở khi ngủ). Điều trị các bệnh lý nền này có thể điều trị khỏi hoặc cải thiện tình trạng tiểu không kiểm soát.
– Điều chỉnh việc sử dụng các thuốc có thể gây ra tiểu không kiểm soát: các thuốc chẹn alpha, các thuốc tác động thần kinh trung ương, các thuốc lợi tiểu mạnh,…
– Sử dụng các miếng thấm (băng tã), chụp tiểu bao quy đầu ở nam giới, nón chụp âm hộ ở nữ giới để hứng nước tiểu, hoặc đặt xông tiểu (cách quãng hoặc liên tục): có thể thích hợp với một số bệnh nhân giúp ngăn chặn tiểu không kiểm soát, tuy nhiên phải được các nhân viên chăm sóc sức khoẻ chuyên nghiệp thực hiện, đó chỉ là điều trị tình thế, không phải điều trị đặc hiệu và tương đối đắt tiền. Không nên thực hiện ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiết niệu, kích thích bàng quang, sỏi bàng quang…
1.2. Thay đổi lối sống:
– Không dùng các đồ uống có caffein: vì cà phê có thể gây kích thích hệ thần kinh trung ương, lợi tiểu, giãn cơ thắt niệu đạo dễ gây tiểu gấp và tiểu nhiểu lần.
– Tập thể dục và các bài tập Kegel (tập co thắt lặp đi lặp lại các cơ vùng tầng sinh môn): tập thể dục giúp giảm cân nặng, giảm tình trạng thừa cân béo phì, bài tập Kegel làm săn chắc cơ vùng tầng sinh môn giúp cải thiện chứng tiểu không kiểm soát.
– Kiểm soát lượng nước đưa vào (nước và các loại dịch truyền): thường khuyên bệnh nhân dùng khoảng 1500ml/ngày, hạn chế nước buổi tối.
– Bỏ thuốc lá.
1.3. Luyện tập bàng quang và thói quen đi tiểu:
Theo chế độ tránh đi tiểu ngay lập tức, lập kế hoạch đưa bệnh nhân vào nhà vệ sinh theo giờ (ban ngày 2h/1 lần, ban đêm 4h/1 lần) có thể cải thiện triệu chứng sau vài tháng, phương pháp này có thể phù hợp với bệnh nhân tiểu không kiểm soát gấp và tiểu không kiểm soát hỗn hợp (bệnh nhân phải có chức năng nhận thức còn tốt và có động lực phấn đấu điều trị).
1.4. Các can thiệp không xâm lấn:
– Kích thích điện học bằng các điện cực bề mặt tại tầng sinh môn, da vùng xương mu, thành âm đạo, có thể cải thiện chứng tiểu không kiểm soát.
– Sử dụng các xung từ tại vùng tầng sinh môn và xương cùng: có thể cải thiện chứng tiểu không kiểm soát.
– Kích thích thần kinh chày sau bằng kim xung điện cắm dưới da tại vị trí trên mắt cá chân: giúp kích thích trung tâm phản xạ cùng của tủy sống, có thể cải thiện chứng tiểu không kiểm soát ở một số bệnh nhân.
– Kích thích bằng xung từ trường tại vùng tầng sinh môn và xương cùng: có thể có hiệu quả ở trên bệnh nhân tiểu không kiểm soát gắng sức và tiểu không kiểm soát gấp.
1.5. Sử dụng thuốc:
– Thuốc kháng hệ muscarinic (kháng cholinergic):
+Tác dụng phụ: mờ mắt, khô miệng, tăng nhịp tim, mệt mỏi, táo bón, suy giảm nhận thức . Chỉ định: tiểu không kiểm soát do bất ổn định cơ destrusor .
+ Chống chỉ định ở bệnh nhân glcôcôm góc đóng. Thận trọng trên bệnh nhân già, có bệnh lý gan, thận, cường giáp, mạch vành, suy tim ứ huyết, tăng huyết áp, bệnh lý thần kinh tự động.
+ Các loại thuốc:
Oxybutynin (Diptopan) (phóng thích nhanh): 2,5mg x 3 lần/ngày. Chế phẩm phóng thích chậm: 5-30mg/1lần/ngày. Tăng sức chứa bàng quang, giảm co bóp bất thường bàng quang . Chỉ định tiểu không kiểm soát gấp hoặc tiểu không kiểm soát hỗn hợp với triệu chứng tiểu gấp nổi bật.
Tolterodin (Detrol) liều dùng 4mg/ngày, ít tác dụng phụ khô miệng hơn.
Solifenacin (Vesicare): 5-10mg/1lần/ngày, ít tác dụng phụ nên dung nạp tốt hơn.
Trospium Chloride (Sanctura): 20mg x 3 lần/ngày
Darifenacin (Enablex): 7,5-15mg/1lần/ngày.
– Thuốc đồng vận adrenergic:
+ Thuốc thích hợp ở nhóm tiểu không kiểm soát do nguyên nhân bất toàn cơ thắt niệu đạo.
+ Thận trọng trên bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, cường giáp, glcôcôm, phì đại tuyến tiền liệt tắc nghẽn đường tiểu.
+ Các thuốc:
Pseudoephedrin (Sudafed): 30-60mg x 3 lần/ngày.
Phenylpropanolamine hydrochlorid.
– Bổ sung estrogens: cải thiện triệu chứng tiểu không kiểm soát gắng sức trên bệnh nhân nữ mãn kinh, giúp cải thiện khả năng áp của niêm mạc niệu đạo. Chế phẩm kem bôi âm đạo. Thuốc có khả năng làm tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, huyết khối tĩnh mạch. Nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả và theo dõi sát chảy máu âm đạo 3-6 tháng/lần.
– Bổ sung Desmopressin – đồng phân quang học của vasopressin, thích hợp trong tiểu không kiểm soát trên bệnh nhân bị đái tháo nhạt (đa niệu toàn bộ) hoặc đa niệu đêm liều dùng 0,05mg-0,2mg x 1-3 lần/ngày.
– Chẹn alpha- adrenergic: chỉ định cho bệnh nhân tiểu không kiểm soát do phì đại tuyến tiền liệt tắc nghẽn đường tiểu.
+Xatral 10 mg – 1 viên/ngày, uống buổi tối
+Carduran tuần đầu 1mg – 1 viên/ngày, tiếp theo 2mg – 1 viên/ngày, uống buổi tối
2. Phẫu thuật:
Được chỉ định khi các bước điều trị bảo tồn, dùng thuốc không hiệu quả.
2.1 Bất thường cơ thắt:
– Tiêm bơm keo sinh học (Deflux), mỡ tự thân qua nội soi bàng quang: Chỉ định bệnh nhân nữ tiểu không kiểm soát không có sa sàn chậu, bệnh nhân nam bị tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt:
+ Ở bệnh nhân nữ: tiêm vào vị trí thành bên của lỗ niệu đạo: 4h và 8h hoặc 3h và 9h
+ Ở bệnh nhân nam: tiêm vào 4 phía ngay trên cơ thắt vân.
– Phẫu thuật treo sau xương mu: treo niệu đạo và cổ bàng quang vào xương mu, treo âm đạo vào xương mu giúp tăng cường sức chống đỡ của niệu đạo.
– Đặt tấm lưới nâng đỡ niệu đạo (TOT, TVT): chỉ định tiểu không kiểm soát gắng sức nữ giới, nguyên lý đặt dải lưới nhân tạo hoặc cân cơ nhằm nâng cổ bàng quang.
– Phẫu thuật tạo hình thành trước âm đạo để điều trị tiểu không kiểm soát nhẹ và kết hợp có sa bàng quang hay sa trực tràng.
– Đặt van nhân tạo: áp dụng cho bệnh nhân nam giới có tiểu không kiểm soát do nguyên nhân cơ thắt mất chức năng, hiệu quả cao, chi phí cao.
– Tiêm độc tố botulinum A (Botox) vào lớp dưới niêm mạc bàng quang: áp dụng cho bệnh nhân nữ tiểu không kiểm soát gấp khó điều trị với thuốc kháng muscarinic.
2.2. Giảm dung tích bàng quang:
– Tạo hình mở rộng bàng quang bằng ruột.
– Chuyển lưu nước tiểu: chuyển lưu qua da, qua hồi tràng… chỉ định khi tiểu không kiểm soát không thể xử trí được bằng các phương pháp khác, hay khi có tổn thương thận do áp lực cao trong bàng quang gây trào ngược bàng quang- niệu quản.
Tóm tắt điều trị nguyên phát tiểu không kiểm soát ở người cao tuổi
|
Loại tiểu không kiểm soát |
Các điều trị nguyên phát |
|
Tiểu không kiểm soát gắng sức
|
Các bài tập cơ vùng chậu (Kegel) Các can thiệp hành vi khác Các chất chủ vận alpha-adrenergic (Mỹ không khuyến cáo) Tiêm quanh niệu đạo Phẫu thuật treo cổ bàng quang |
|
Tiểu không kiểm soát gấp
|
Tập luyện bàng quang Các thuốc làm thư giãn bàng quang |
|
Tiểu không kiểm soát chức năng |
Các can thiệp hành vi (người chăm sóc) Các bao chụp miệng sáo, nón âm hộ và băng tã điều trị chứng tiểu tiện không tự chủ |
|
Tiểu không kiểm soát tràn đầy |
Phẫu thuật loại bỏ tắc nghẽn Thông tiểu ngắt quãng Mở thông bàng quang |
