I. ĐẠI CƯƠNG
Thụ tinh nhân tạo bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra- uterine insemination – IUI) là phương pháp điều trị vô sinh đầu tiên và được áp dụng phổ biến nhất. Nguyên tắc của IUI là làm giảm các tác động bất lợi của môi trường âm đạo và chất nhầy cổ tử cung lên tinh trùng, đồng thời đặt tinh trùng ở vị trí gần trứng nhất.
Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, việc sử dụng tinh trùng đã qua lọc, rửa và kích hoạt đã trở thành tiêu chuẩn điều trị trong IUI từ những năm đầu thập kỷ 80. Kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng (lọc, rửa, hoạt hóa) đã làm thay đổi bộ mặt của kỹ thuật IUI, giảm đáng kể tỉ lệ các biến chứng thường gặp (đau, co thắt tử cung, nhiễm trùng…), đồng thời tăng đáng kể tỉ lệ thụ thai.
II. CHỈ ĐỊNH
Do tính hiệu quả, giá thành thấp và kỹ thuật đơn giản, kỹ thuật IUI hiện được áp dụng rộng rãi cho nhiều chỉ định.
– Bất thường phóng tinh: lỗ tiểu đóng thấp, chấn thương tủy sống, xuất tinh ngược dòng, bất lực do nguyên nhân thực thể hay tâm lý.
– Yếu tố cổ tử cung: chất nhầy cổ tử cung không thuận lợi, ít chất nhầy cổ tử cung.
– Vô sinh nam: tinh trùng ít, tinh trùng di động kém, tinh trùng dị dạng, phối hợp các bất thường trên.
– Miễn dịch: kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới (tự kháng thể) hoặc kháng thể kháng tinh trùng ở nữ giới ở cổ tử cung, trong huyết thanh.
– Vô sinh không rõ nguyên nhân.
– Lạc nội mạc tử cung: dạng nhẹ, vừa.
– Rối loạn phóng noãn: sau khi điều trị gây phóng noãn, người ta phối hợp với IUI để tăng tỉ lệ thành công của chu kỳ điều trị.
– Phối hợp nhiều bất thường trên.
III. ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN
Điều kiện để có thể thực hiện điều trị IUI gồm:
– Vợ: người vợ có ít nhất một trong hai vòi trứng thông, buồng tử cung bình thường và buồng trứng còn hoạt động.
– Chồng: tinh dịch đồ bình thường hoặc bất thường ở mức độ nhẹ và vừa. Mẫu tinh trùng sau lọc rửa phải đạt tối thiểu 1 triệu tinh trùng di động/1ml.
IV. KỸ THUẬT THỰC HIỆN
Kỹ thuật thực hiện IUI hiện nay thường bao gồm 3 bước: Kích thích buồng trứng, chuẩn bị tinh trùng và bơm tinh trùng.
4.1. Kích thích buồng trứng
Tỉ lệ thành công của các chu kỳ điều trị IUI tăng rõ rệt nếu có kích thích buồng trứng. Khi kích thích buồng trứng, nếu đạt được nhiều nang noãn, khả năng thu tinh và có thai sẽ tăng. Mục đích của kích thích buồng trứng là tạo được sự phát triển của 3, tối đa là 4 nang noãn trưởng thành và chứa noãn có khả năng thụ tinh, đồng thời chuẩn bị nội mạc tử cung cho sự làm tổ của phôi. Nếu số nang noãn trưởng thành nhiều hơn 4, tỉ lệ đa thai thường cao.
Có thể sử dụng hầu hết các phác đồ kích thích buồng trứng. Các phác đồ có sử dụng hMG/FSH thường có tỉ lệ phóng noãn cao và số nang noãn nhiều hơn, dẫn đến tỉ lệ thành công cao hơn.
4.1.1. Các phác đồ kích thích rụng trứng
– CC.
– CC + hMG/FSH.
– hMG/FSH + hCG.
– GnRHa + hMG/FSH + hCG.
Trong đó: CC: Clomiphene citrate
hMG: kích dục tố của phụ nữ mãn kinh (human menopausal gonadotrophin)
FSH: hormone kích thích nang trứng (follicle stimulating hormone)
GnRHa: nội tiết tố tổng hợp có cấu trúc và tác dụng sinh học tương tự như GnRH (gonadotrophin releasing hormone agonist)
4.1.2. Cơ chế tác dụng
– Ức chế estrogen: Clomiphene Citrate (hoặc Tamoxifen). Các thuốc này, do cấu trúc tương tự estrogen, ức chế cạnh tranh các thụ thể estrogen, gây đáp ứng tăng tiết FSH, LH ở tuyến yên (chủ yếu FSH), kích thích quá trình sản sinh và phát triển các nang noãn.
– Gonadotrophin: hMG, FSH, hCG.
+ hMG (FSH và LH tỉ lệ 1:1) và FSH kích thích quá trình sản sinh và phát triển các nang noãn.
+ hCG tác dụng sinh học tương tự LH, nhưng mạnh hơn và kéo dài hơn, có tác dụng làm chín các nang noãn trưởng thành và gây rụng trứng.
+ GnRH, đồng vận GnRH (GnRH agonist):
- Bơm GnRH phóng thích GnRH theo nhịp như sinh lý bình thường kích thích tuyến yên sản xuất FSH, LH.
- GnRH agonist (GnRHa) khi cho liên tục có 2 pha tác dụng: pha I (flare-up) kích thích tuyến yên tiết FSH, LH; pha II (flare-down) ức chế tuyến yên tiết FSH, LH.
- Trong kích thích buồng trứng, GnRHa được sử dụng liên tục để làm tuyến yên giảm tiết LH, giảm các tác dụng bất lợi của LH nội sinh lên sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn và noãn.
4.1.3. Thực hiện
– Kích thích buồng trứng được bắt đầu vào ngày thứ hai của chu kỳ kinh. Với các phác đồ có sử dụng GnRHa, ngày bắt đầu sử dụng thuốc thay đổi tùy phác đồ cực ngắn, ngắn, dài hoặc dài.
– Theo dõi đáp ứng của buồng trứng được thực hiện bằng cách phối hợp siêu âm đầu dò âm đạo và xét nghiệm nội tiết (E2, LH huyết thanh). Cần siêu âm cơ bản đầu chu kỳ, trước kích thích, để làm cơ sở đánh giá sự phát triển nang noãn. Siêu âm theo dõi nang noãn thường được bắt đầu vào ngày 6-7 của chu kỳ, sau đó có thể siêu âm lại khoảng 3 ngày/lần để đánh giá sự đáp ứng của buồng trứng và tăng giảm liều thuốc thích hợp.
– Nang noãn thường được đánh giá là trưởng thành nếu kích thước trên siêu âm ≥ 18mm và E2 huyết thanh >350pg/ml/nang (có thể thay đổi tùy phác đồ kích thích).
Nếu nang noãn được đánh giá là trưởng thành, ta cho hCG (liều 5.000 – 10.000 đv) tiêm bắp để kích thích sự phát triển của noãn và rụng trứng. Bệnh nhân sẽ được hẹn bơm tinh trùng vào buồng tử cung khoảng 36 giờ sau tiêm hCG.
4.2.Chuẩn bị tinh trùng
Trong sinh lý thụ tinh bình thường, sau khi giao hợp, tinh dịch được phóng vào âm đạo. Những tinh trùng di động tốt, có thể thụ tinh với trứng sẽ tự bị rơi qua lớp chất nhầy cổ tử cung để đi lên đường sinh dục phụ nữ. Kết quả của hiện tượng này là tinh trùng với khả năng di động tốt sẽ tự tách khỏi tinh dịch để tiếp tục đường đi vào tử cung và đi đến vòi trứng để thụ tinh trứng. Tinh dịch có chức năng trung hòa và bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid của âm đạo. Nó còn có một phần chức năng ổn định và nuôi dưỡng tinh trùng. Tuy nhiên, tinh dịch có nhiều ảnh hưởng xấu lên tinh trùng sau khi được phóng vào âm đạo phụ nữ. Người ta thấy rằng tinh dịch có thể làm giảm sức sống của tinh trùng, giảm độ di động của tinh trùng và khả năng thụ tinh của tinh trùng.
Dựa trên cơ sở sinh lý đó, người ta áp dụng nhiều biện pháp để tách tinh trùng ra khỏi tinh dịch để sử dụng tinh trùng vào mục đích điều trị. Đây là cơ sở của các phương pháp chuẩn bị tinh trùng.
Lợi ích của các phương pháp chuẩn bị tinh trùng:
– Chọn được các tinh trùng bình thường, di động tốt cho các phương pháp điều trị.
– Loại được các tế bào chết, hầu hết các vi sinh vật và phần lớn các chất độc với tinh trùng.
– Loại được một phần lớn prostaglandins trong tinh dịch, tránh co thắt tử cung trong phương pháp IUI.
– Kích thích sự hoạt hóa đầu tinh trùng, tạo thuận lợi cho quá trình thụ tinh với trứng.
– Giảm đựơc phần lớn nguy cơ nhiễm trùng từ tinh dịch, do các phương pháp chuẩn bị tinh trùng hiện nay có thể phát hiện và loại được hầu hết các vi sinh vật có trong tinh dịch.
– Tránh được nguy cơ sốc phản vệ đôi khi xảy ra khi cho tinh dịch vào buồng tử cung.
– Giảm nguy cơ tạo kháng thể kháng tinh trùng ở người vợ khi cho quá nhiều tinh trùng chết vào buồng tử cung.
Do các ưu điểm vượt trội của nó so với phương pháp bơm tinh dịch tươi về mặt kỹ thuật, cũng như về mặt an toàn và y đức, hiện nay người ta chỉ áp dụng IUI với tinh trùng đã chuẩn bị. Các kỹ thuật chuẩn tinh trùng nói chung tương đối đơn giản, dễ thực hiện.
Có nhiều phương pháp chuẩn bị tinh trùng đã được áp dụng. Hai phương pháp đạt hiệu quả cao và được áp dụng rộng rãi nhất hiện nay là phương pháp: bơi lên (swim-up) và phương pháp lọc sử dụng thang nồng độ (Gradient).
4.2.1. Phương pháp swim-up
– Nguyên tắc: chỉ những tinh trùng di động tốt sẽ tự bơi lên trên, thoát khỏi lớp tinh dịch phía dưới.
4.2.2. Phương pháp Gradient
– Nguyên tắc: các dung môi percoll ở các nồng độ khác nhau có chức năng lọc, loại bỏ các tinh trùng chết, dị dạng, di động kém và các thành phẩn trong tinh dịch. Phần tinh trùng lọc được, rửa 2 lần với môi trường cấy để loại bớt percoll trong môi trường cấy.
Một số điều cần lưu ý:
– Tinh dịch thường được lấy khoảng 2 giờ trước khi thực hiện bơm tinh trùng.
– Thời gian kiêng xuất tinh từ 2 – 5 ngày trước khi lấy tinh dịch để điều trị.
– Tinh dịch phải được lấy bằng tay vào trong lọ sạch, tiệt trùng.
– Để giảm nguy cơ nhiễm trùng, người chồng thường được cho uống Doxycyclin 100mg, 2 viên/ngày, trong vòng 14 ngày, trước khi thực hiện IUI.
4.3. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
Tinh trùng sau khi chuẩn bị phải được giữ ấm và bơm vào buồng tử cung trong thời gian sớm nhất. Phải đảm bảo vô trùng để tránh nhiễm trùng đường sinh dục nữ.
Chúng ta có thể thực hiện bơm tinh trùng 1 lần hoặc 2 lần sau khi tiêm hCG. Nếu bơm 1 lần, IUI được thực hiện vào khoảng 36 giờ sau tiêm hCG. Nếu bơm 2 lần, IUI được hiện vào thời điểm 25 và 48 giờ sau tiêm hCG. Nên theo dõi sự rụng trứng bằng siêu âm đầu do âm đạo trước và sau khi bơm tinh trùng.
Sau khi bơm tinh trùng khoảng 14 ngày, bệnh nhân được hẹn để làm xét nghiệm thử thai. Nếu xét nghiệm máu dương tính, bệnh nhân được hẹn trở lại 2 – 3 tuần sau để siêu âm xác định thai.
V. BIẾN CHỨNG
IUI là một kỹ thuật an toàn, ít biến chứng nhất trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Biến chứng của kỹ thuật IUI có thể là biến chứng của kích thích buồng trứng hoặc của kỹ thuật bơm tinh trùng.
Các biến chứng có thể có:
– Hội chứng quá kích buồng trứng: tỉ lệ thay đổi tùy theo đối tượng bệnh nhân và phác đồ thuốc sử dụng.
– Đa thai: thường không quá 20%, nếu kích thích nhiều nang noãn trưởng thành.
– Nhiễm trùng: tỉ lệ nhiễm trùng thấp, thường do kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng hoặc không đảm bảo vô trùng khi thực hiện kỹ thuật bơm tinh trùng.
– Sẩy thai: tỉ lệ sẩy thai ở các chu kỳ hỗ trợ sinh sản nói chung cao hơn bình thường
– Một số các biến chứng khác có thể gặp như: xuất huyết, đau bụng, viêm vòi trứng không nhiễm trùng, dị ứng…
VI. KẾT QUẢ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
Tỉ lệ thành công thay đổi khoảng 20 – 25% mỗi chu kỳ. Bệnh nhân lớn tuổi, tỉ lệ có thai thấp hơn và tỉ lệ sẩy thai cao hơn. Nếu thực hiện đúng chỉ định và phương pháp, tỉ lệ có thai sau 6 lần điều trị có thể lên đến 80 – 90%.
Tỉ lệ thành công phụ thuộc vào việc thực hiện đúng kỹ thuật các bước cơ bản của
IUI: (1) Kích thích buồng trứng, (2) Chuẩn bị tinh trùng, (3) Bơm tinh trùng.
Để thực hiện đảm bảo đúng kỹ thuật các bước cơ bản đòi hỏi người thực hiện phải có nhiều kinh nghiệm, đôi khi đòi hỏi một “nghệ thuật” trong điều trị:
(1) Chọn lựa phác đồ kích thích buồng trứng, theo dõi đáp ứng, chọn thời điểm cho hCG. (2) Điều chỉnh các phương pháp chuẩn bị tinh trùng để tăng tối đa số tinh trùng có khả năng thụ tinh cao nhất.
(3) Kỹ thuật bơm tinh trùng phải được thực hiện đúng thời điểm, thật nhẹ nhàng, hạn chế tối đa những tổn thương có thể có.
Có thể thực hiện từ 4 đến 6 chu kỳ điều trị cho mỗi cặp vợ chồng, tùy chỉ định. Nếu vẫn không thành công, nên chuyển sang làm thụ tinh trong ống nghiệm.
VII. THỜI GIAN VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
– Thời gian: khoảng 2 tuần cho một chu kỳ.
– Chi phí: tùy theo phác đồ (loại thuốc sử dụng ) và đáp ứng của từng bệnh nhân, khoảng 8-10 triệu một chu kỳ, trong đó tiền thuốc tiêm kích thích buồng trứng chiếm khoảng 1/2 đến 2/3 tổng chi phí điều trị.
