THIẾU MÁU Ở BỆNH THẬN MẠN
ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
Thiếu máu ở người bệnh bệnh thận mạn (CKD)( bao gồm cả bệnh thận giai đoạn cuối và ghép thận) là một tình trạng liên quan đến chức năng thận suy giảm và nhiều rối loạn khác như huyết học, dạ dày ruột, hocmon…
2.Nguyên nhân
2.1.Thiếu Erythropoietin ( EPO): (Là cơ chế chủ yếu). Bình thường, nồng độErythropoietin(EPO) từ 3-30 mU/ml, tăng lên 100 lần khi Hb giảm xuống. Mối liênquan nghịch này giảm hoặc mất đi khi mức lọc cầu thận <30 -40 ml/p.
2.2. Thiếu sắt: Bao gồm thiếu sắt tuyệt đối và tương đối
– Thiếu sắt tuyệt đối do một số nguyên nhân nhưmất máu, loạn sản mạch máu ruột, chảy máu do ure máu cao. Người bệnh thận nhân tạo mất sắt trung bình 1-3g/năm.
– Thiếu sắt tương đối( thiếu sắt chức năng) xảy ra khi cơthể không thể huy động được đủ sắt từ nguồn dự trữ cung cấp cho quá trình sinh sản hồng cầu.
2.3.Tan máu: Ở người bệnh mắc bệnh thận mạn, tế bào hồng cầu bị tăng phá hủy. Hồng cầu có tính chất nhược sắc, ít sắt, sớm bị vỡ và bị thực bào. Màng tế bào hồng cầu giảm khả năng biến dạng. Tan máu có thể xảy ra trong thận nhân tạo do hiện tượng ly giải cơhọc và tiếp xúc với chất gây ô nhiễm nguồn nước ( chloramines, arsenic, kẽm…).
2.4.Thiếu dinh dưỡng: Đây là một trong những yếu tố dễ bị bỏ qua. Các Vitamin nhóm B( đặc biệt B6, B9( acid folic), B12) là các đồng yếu tố thiết yếu trong sinh sản hồng cầu. L-carnitin giảm khi mức lọc cầu thận giảm và bổ sung L-Cartinine có thể chống lại sự chết tế bào. Giảm phosphate máu làm cạn kiệt ATP, giảm sự biến dạng màng tế bào hồng cầu, dẫn tới lão hóa sớm hoặc thậm chí là thiếu máu tan máu cấp.
CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán thiếu máu ở người bệnh mắc bệnh thận mạn
+ > 15 tuổi: khi Hb<130g/l ở nam và <120g/l ở nữ
+ 12-15 tuổi: khi Hb <120g/l
+ 5-12 tuổi: khi Hb<115g/l
+ 6 tháng-5 tuổi: <110g/l
Kết quả Hb có thể dao động tới 5g/l trong một mẫu máu. Ở người bệnh thận nhân tạo, nồng độ Hb khác nhau giữa các thời điểm. Mỗi lít siêu lọc làm tăng Hb đến 0,4g/dl. Vì vậy, nên xét nghiệm Hb vào buổi lọc máu giữa tuần, giá trị này thường xấp xỉ với Hb trung bình của cả tuần.
2.Tần suất đánh giá thiếu máu ( đo lường nồng độ Hb máu)
– Với người bệnh không thiếu máu
+ Ít nhất hàng năm với bệnh thận mạn giai đoạn 3
+ Ít nhất 2 lần/năm với bệnh thận mạn giai đoạn 4-5
+ Ít nhất mỗi 3 tháng với người bệnh thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng.
– Với người bệnh thiếu máu không điều trị bằng ESA
+ Ít nhất mỗi 3 tháng với người bệnh mắc bệnh thận mạn không do đái tháo đường và người bệnh lọc màng bụng
+Ít nhất hàng tháng với người bệnh thận nhân tạo[2]
3.Đánh giá các tình trạng liên quan: Đánh giá sơ bộ bao gồm
-Tế bào máu ngoại vi
– Đếm tế bào hồng cầu lưới tuyệt đối
– Ferritin máu
– Độ bão hòa transferin(TSAT)
– Nồng độ vitamin B12 và acid folic
ĐIỀU TRỊ:.
1. ESAs(Erythropoiesis Stimulating Agents): vẫn là yếu tố quan trọng nhất
–Thời điểm: Nên bắt đầu dùng ESAs cho người bệnh bệnh thận mạn có mức Hb 90-100g/l. Trước khi dùng, nên chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân có thể gây thiếu máu khác, cân nhắc lợi ích và tác hại của thuốc đối với từng người bệnh cụ thể.
–Mục tiêu: Nồng độ Hb mục tiêu là 115g/l. Ngừng liệu pháp ESAs nếu Hb>130g/l.
–Liều:
– Liều khởi đầu: dựa vào Hb, cân nặng và tình trạng lâm sàng của người bệnh.
+ Với Epoetin alfa hoặc Epoetin beta là 20-50UI/kg x 3 lần mỗi tuần.
+ Với Darbeopetin-alfa là 0,45mg/kg x 1lần mỗi tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, hoặc 0,75mg/kg x 1lần mỗi 2 tuần tiêm dưới da.
+ Với CERA là 0,6mg/kg x1 lần mỗi 2 tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, hoặc 1,2mg/kg x1lần mỗi 4 tuần tiêm dưới da.
– Việc điều chỉnh liều nên dựa vào nồng độ Hb và sự thay đổi của nó, liều ESAs hiện dùng và tình trạng lâm sàng của người bệnh.
Đường dùng:
– Với người bệnh thận nhân tạo, nên tiêm ESAs dưới da hoặc tĩnh mạch
– Với người bệnh bệnh thận mạn và người bệnh lọc màng bụng, nên tiêm ESAs dưới da.
2.Bổ sung sắt:
*Lợi ích: Bổ sung sắt luôn được nhấn mạnh như là một trong những điểm mấu chốt của điều trị thiếu máu ở người bệnh bệnh thận mạn. Hơn nữa, bổ sung sắt có thể có những lợi ích ngoài khía cạnh huyết học, bao gồm cải thiện các chức năng nhận thức, miễn dịch, điều nhiệt, thích nghi với luyện tập thể lực.
*Phác đồ bổ sung sắt
– Nên cân nhắc lợi ích và những nguy cơ tiềm tàng( sốc phản vệ, các phản ứng dị cấp tính hoặc các nguy cơlâu dài chưa được biết) trước khi kê toa.
– Người bệnh thiếu máu chưa sử dụng ESAs hoặc sắt, có thể dùng sắt tĩnh mạch(hoặc ở người bệnh mắc bệnh thận mạn không do đái tháo đường, có thểdùng sắt uống trong 1-3 tháng) nếu:
+ Nồng độ Hemoglobin tăng lên mà không cần phải bắt đầu sử dụng ESA và
+ TSAT ≤30% và ferrtin≤500 ng/ml
– Với người bệnh đang dùng ESAs không kèm bổ sung sắt, có thể dùng sắt tĩnh mạch (hoặc ở người bệnh mắc bệnh thận mạn không do đái tháo đường, có thể dùng sắt uống trong 1-3 tháng) nếu:
+ Nồng độ Hemoglobin tăng lên hoặc giảm được liều ESA và
+ TSAT ≤30% và ferritin≤500ng/ml
– Lựa chọn đường dùng dựa trên mức độ thiếu sắt, sự sẵn có một đường vào tĩnh mạch, đáp ứng với sắt uống trước đó, tác dụng phụ với sắt uống hoặc sắt tĩnh mạch trước đó, giá cả, sự chấp thuận của người bệnh.
– Hướng dẫn đường dùng sắt tiếp theo dựa trên đáp ứng cải thiện nồng độ Hb với liệu pháp bổ sung sắt gần đây, cũng nhưtình trạng mất máu tiếp diễn, các xét nghiệm đánh giá dự trữ sắt( TSAT, Ferritin), nồng độ Hb, đáp ứng với ESA và liều ESA, diễn biến của mỗi thông số và tình trạng lâm sàng của người bệnh.
– Với người bệnh trẻ em có thiếu máu nhưng hiện tại không sử dụng ESA hoặc bổ sung sắt, có thể dùng sắt uống( hoặc sắt tĩnh mạch ở người bệnh thận nhân tạo) khi TSAT≤20% và Ferritin ≤100ng/ml(≤100µg/l)
– Với người bệnh trẻ em đang điều trị bằng ESA nhưng không bổ sung sắt, có thể dùng sắt uống( hoặc sắt tĩnh mạch cho người bệnh thận nhân tạo) để duy trì TSAT>20% và Ferritin >100ng/ml(>100µg/l)
*Đánh giá tình trạng sắt
– Đánh giá tình trạng sắt( TSAT và Ferritin) ít nhất 3 tháng trong quá trình điều trị bằng ESA, trước khi quyết định bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp.
– Xét nghiệm tình trạng sắt( TSAT và Ferritin) thường xuyên hơn khi bắt đầu điều trị hoặc khi tăng liều ESA, khi có mất máu, khi theo dõi đáp ứng sau một đợt truyền sắt tĩnh mạch, và trong các hoàn cảnh khác khi có giảm dự trữ sắt.
*Các cảnh báo khi bổ sung sắt
-Khi truyền sắt, nên theo dõi người bệnh 60 phút sau khi bắt đầu và nên chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện hồi sức( bao gồm thuốc) cũng như đội ngũy tế được đào tạo để xử trí các trường hợp phản ứng nghiêm trọng.
– Tránh sử dụng sắt tĩnh mạch ở người bệnh đang có nhiễm trùng toàn thân.
3.Truyền khối hồng cầu
– Nên tránh truyền khối hồng cầu nếu có thể, để tối thiểu hóa những nguy cơliên quan đến liệu pháp này.
– Ở người bệnh chờ ghép thận, đặc biệt nên tránh truyền khối hồng cầu để tối thiểu hóa nguy cơmẫn cảm thận ghép.
– Tuy nhiên, truyền khối hồng cầu vẫn là cần thiết nếu:
+ Liệu pháp ESAs không hiệu quả( ví dụ bệnh Hemoglobin, suy tủy xương, kháng ESAs).
+ Nguy cơcủa liệu pháp ESAs có thể lớn hơn lợi ích của nó( ung thưtrước đó hoặc hiện tại, đột quỵ trước đó)
– Quyết định truyền khối hồng cầu khi không có mất máu cấp không nên dựa trên bất cứ ngưỡng Hemoglobin tùy ýnào, mà nên dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng thiếu máu.
– Truyền khối hồng cầu cấp: Trong các tình huống cấp cứu, nên truyền khối hồng cầu khi lợi ích của nó nhiều hơn nguy cơ, bao gồm:
+ Cần điều trị thiếu máu nhanh chóng để ổn định tình trạng người bệnh(ví dụ chảy máu, bệnh động mạch vành không ổn định)
+ Cần điều trị thiếu máu nhanh chóng trước phẫu thuật
