TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN
ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
1.1.Bệnh thận mạn ( bệnh thận mạn) : khi có sự hiện diện của
– Tổn thương thận ít nhất 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, có thể đi kèm hoặc không với giảm mức lọc cầu thận biểu hiện bởi một trong những tiêu chuẩn sau :
+ Tổn thương mô bệnh học
+ Các dấu ấn của tổn thương thận, bao gồm những bất thường trên xét nghiệm máu hoặc nước tiểu, hoặc trên hình ảnh học
– Mức lọc cầu thận (GFR ) < 60ml/ph/1,73m2 trong ít nhất 3 tháng, kèm hoặc không kèm với tổn thương thận.
1.2.Tăng huyết áp (THA): khi HA tâm thu ≥140mmHg và/ hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg ( JNC 7)
2.Cơ chế THA ở bệnh thận mạn
– Tăng hoạt động hệ Renin angiotensin aldosterone
– Giảm khả năng bài xuất natri.
– Tăng hoạt động hệ giao cảm.
– Suy yếu khả năng dãn mạch qua trung gian tế bào nội mạc và tổng hợp nitric oxide.
CHẨN ĐOÁN
Hướng dẫn tiêu chuẩn đánh giá người bệnh với các điều kiện:
-Huyết áp nên được đo ở mỗi lần khám
-Đánh giá ban đầu người bệnh nên bao gồm các yếu tố sau :
+Tình trạng bệnh thận mạn
+Phân loại, mức mức lọc cầu thận (GFR) và mức độ tiểu đạm
+Biến chứng của giảm tốc mức lọc cầu thận
+Yếu tố nguy cơ khi bệnh thận mạn tiến triển.
+Sự hiện diện của bệnh tim trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch
ĐIỀU TRỊ
1.Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trong bệnh thận mạn:
– Hạ huyết áp : <130/80 mmHg
– Giảm yếu tố nguy cơ tim mạch ở người bệnh có hoặc không THA
– Làm chậm tiến triển bệnh thận mạn ở người bệnh có hoặc không THA
– Điều chỉnh thuốc hạ áp phải xem xét dựa trên mức độ protein niệu
– Điều trị THA phải phối hợp với các điều trị khác của bệnh thận mạn theo chiến lược điều trị đa yếu tố
– Nếu có mâu thuẫn giữa làm chậm tiến triển bệnh thận mạn và giảm yếu tố nguy cơ tim mạch, thì phải xem xét từng trường hợp dựa trên phân tầng nguy cơ
2.Điều trị cụ thể:
3.1. Chế độ ăn và thay đổi lối sống là một yếu tố quan trọng trong chiến lược điều trịhạ áp và giảm yếu tố nguy cơ tim mạch
− Hạn chế muối < 2,4g/ ngày , “ không nêm, không chấm “
− Chế độ ăn kiêng thay đổi theo giai đoạn bệnh thận mạn
− Điều chỉnh lối sống, giảm yếu tố nguy cơ tim mạch
− Giới thiệu đến chuyên viên dinh dưỡng trong trường hợp cần thiết
Một số bệnh lý ống thận mô kẽ, khiếm khuyết tái hấp thu muối ở ống thận dẫn đến giảm thể tích dịch ngoại bào (bệnh thận mất muối) không nên ăn nhạt.
|
Biện pháp thay đổi lối sống |
Lời khuyên |
Khả năng giảm HA (mmHg) |
|
Giảm cân |
Duy trì BMI =18.5-24.9 |
5-10 |
|
Thay đổi thành phần thức ăn |
Chế độ ăn giàu trái cây, rau, ít chất béo |
8-14 |
|
Chế độ ăn giảm muối |
Lượng muối <6g/ngày |
2-8 |
|
Hoạt động thể lực |
Đi bộ tối thiểu 30ph/ngày |
4-9 |
|
Tiết chế rượu |
-Rượu trắng< 30ml; Rượu whiskey<90ml -Rượu vang <300ml; Bia <720ml |
2-4 |
3.2.Chế độ dùng thuốc
*Nguyên tắc dùng thuốc hạ áp:
– Nên dùng những thuốc “ưu tiên” trước tiên.
– Thường phối hợp lợi tiểu trong chế độ điều trị.
– Chọn thuốc phối hợp tùy thuộc nguyên nhân bệnh thận mạn, bệnh tim mạch và các bệnh phối hợp khác, tránh tác dụng phụ và tương tác thuốc.
– Chế độ dùng thuốc càng đơn giản càng tốt: tác dụng kéo dài, viên phối hợp
*Thuốc ưu tiên (là thuốc có thể làm giảm yếu tố nguy cơ tim mạch và chậm tiến triển bệnh thận ngoài cơ chế hạ HA)
|
Thuốc
Bệnh tim mạch |
Lợi tiểu thiazide hay lợi tiểu quai |
ACE hay ARB |
BB |
CCB |
Đối kháng aldosterone |
|
Suy tim có RLCN tâm thu |
x |
x |
x |
|
x |
|
Tiền sử NMCTcó RLCN tâm thu |
|
x |
x |
|
x |
|
Tiền sử NMCT |
|
|
x |
|
|
|
ĐTN ổn định |
|
|
x |
x |
|
|
Nguy cơ cao bệnh động mạch vành (ĐMV) |
x |
x |
x |
x |
|
|
Phòng ngừa đột quỵ tái phát |
X |
x |
x |
x |
|
|
Nhịp nhanh trên thất |
|
|
x |
x |
|
*ACEI và ARB: thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT2.
BB: thuốc chẹn beta – adrenergic
CCB: thuốc chẹn kênh Ca
-ACEI và ARB (thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT2):
+Không sử dụng: Có thai, tiền sử phù mạch, ho do ACEI, dị ứng với ACEI hoặc ARB.
+Người bệnh nên được theo dõi tụt HA, giảm GFR và tăng Kali máu
+ACEI và ARB phải “ngưng “ nếu : GFR giảm > 30% so với giá trị cơ bản trong 4 tháng hoặc Kali máu ≥ 5,5 mmol/l
–Thuốc lợi tiểu ở người bệnh bệnh thận mạn:
+Thiazides 1 lần / ngày nên sử dụng ở NGƯỜI BỆNH có GFR ≥30 ml/ph (BTM giai đoạn 1 – 3 )
+Lợi tiểu quai nên dành cho NGƯỜI BỆNH có GFR < 30 ml/ph ( bệnh thận mạngiai đoạn 4 – 5 )
+Lợi tiểu quai kết hợp với Thiazides có thể sử dụng cho NGƯỜI BỆNH quá tải và phù
+Lợi tiểu giữ Kali nên được sử dụng thận trọng ở NGƯỜI BỆNH có GFR < 30 ml/ph, dùng đồng thời ACEI hoặc ARB , ở NGƯỜI BỆNH có nguy cơ tăng Kali máu
– Nên theo dõi dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn, biểu hiện bởi tụt HA hoặc giảm GFR
– Theo dõi tình trạng tăng Kali máu – Phối hợp thuốc lợi tiểu cới các thuốc hạ áp khác nên được cân nhắc để tăng tuân thủ điều trị của người bệnh
–Thuốc chẹn kênh Canxi ở người bệnh bệnh thận mạn:
+Nhóm DHP (Amlodipine, Nifedipine ) và non DHP (Verapamil, Diltiazem) hiệu quả trong hạ áp và giảm nguy cơ tim mạch
+Nhóm Non DHP có hiệu quả trong giảm đạm niệu
+Nhóm DHP tuy không có hiệu quả giảm đạm niệu khi sử dụng một mình nhưng khi phối hợp với ACEI hoặc ARB có tác dụng làm chậm tiến triển bệnh thận.
–Thuốc chẹn Beta ở người bệnh bệnh thận mạn:
+Thế hệ 1: Atenolol, Metoprolol …làm hạ áp và giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Tuy nhiên thuốc gây ra các rối loạn chuyển hóa lipid và đề kháng insulin
– NGƯỜI BỆNH suy thận tiến triển thường tăng hoạt hệ giao cảm và tăng tần suất biến cố tim mạch
– Các thuốc thế hệ mới như Nebivolol và carvedilol ít gây rối loạn chuyển hóa và chậm nhịp
–Các thuốc hạ áp khác :
+Ức chế thụ thể alpha trung ương gồm Clonidine, methyl dopa, và ức chếchọn lọc thụ thể Alpha1 ( Doxazosin ) có tác dụng hạ áp nhanh, mạnh và có tác dụng có lợi trên chuyển hóa lipid và cải thiện độ nhạy insulin, tuy nhiên có nhiều tác dụng phụ
+Thuốc dãn mạch trực tiếp như hydralazine có thể hạ áp mạnh nhưng gây phù chi dưới và nhịp nhanh.
