TÂM PHẾ MẠN
ĐẠI CƯƠNG
Tâm phế mạn có định nghĩa giải phẫu ià trường hợp phì đại và giãn tâm thất phải thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi gây nên bời những bệnh làm tổn thương chức năng hoăc cấu trúc của phổi như bệnh: phế quản, phổi, mạch máu, thần kinh và xương lồng ngực.
CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán xác định
1.1. Lâm sàng
-Tiền sử bệnh phổi mạn tính – bệnh cơ xương lồng ngực:
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, hen phế quản.
+ Lao xơ phổi.
+ Xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh phổi đột lỗ (LAM)…
+ Mảng màng phổi, dày dính màng phổi.
+ Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực bẩm sinh, mắc phải (phẫu thuật, chấn thương),
+ Bệnh lí mạch máu phổi.
– Hội chứng suy tim phải.
+ Khó thở: lúc đầu khi gắng sức, sau khó thở cả khi nghỉ ngơi.
+ Triệu chứng tim mạch: nhịp tim nhanh, mỏm tim đập dưới mũi ức (dấu hiệu Harzer), T2 (tiếng thử 2) vang mạnh ở ổ van động mạch phổi, tiếng ngựa phi phải ở thời kì tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu do hờ van ba lá cơ năng.
+ Triệu chứng ngoại biên: phù mềm, đái ít, tím môi và đầu chi, mắt lồi, củng mạc sung huyết đỏ, gan to và đau, tĩnh mạch cảnh nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh dương tính.
1.2. Cận lâm sàng
– Điện tâm đồ: dấu hiệu dày thất phải:
+ Phế ở chuyển đạo Dll, Dlll, aVF.
+ Trục chuyển sang phải lớn hơn hoặc bằng 110°.
+ R/S ở V6 nhỏ hơn hoặc bằng 1.
+ rRs ở các chuyển đạo trước tim phải.
+ Bloc nhánh phải (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn).
Có thể bình thường trong một số trường hợp có tăng huyết áp, dày thất trái kèm theo.
– Xquang phổi thẳng: bóng tim to, cung động mạch phổi nổi, đường kính ngang động mạch phổi phải > 16mm.
Có thể thấy hình ảnh biến dạng lồng ngực hoặc tổn thương nhu mô phổi.
– Siêu âm tim: áp lực động mạch phổi tăng > 30mmHg, thất phải giãn.
– Xét nghiệm máu: đa hồng cầu, tăng hematocrit và hemoglobin.
– Khí máu động mạch: giai đoạn đầu không có gì đặc biệt, giai đoạn sau có tình trạng suy hô hấp mạn tính: toan máu, PaC02 tăng, Pa02 giảm.
2. Chẩn đoán phân biệt
– Suy tim toàn bộ do bệnh van tim mắc phải, bệnh tim tiên thiên, bệnh cơ tim: Xquang ngực hình ảnh tim to toàn bộ, siêu âm tim thấy bất thường bẩm sinh hoặc mắc phải của tim, giảm vận động hai tâm thất.
– Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ: cần hỏi kỹ về tiền sử cơn đau thắt ngực, tăng huyết áp không tuân thủ điều trị, cơn hen tim.
– Hội chứng Pick: tím môi, phù, gan to và chắc, nhưng không có biểu hiện khác của suy tim phải. Siêu âm tim có dày, vôi hoá màng ngoài tim, dấu hiệu Deep-plateau trên mode TM, không có tăng áp lực động mạch phổi, thất phải không giãn, Xquang ngực có thể thấy vôi hoá màng ngoài tim.
3. Chẩn đoán nguyên nhân
– Bệnh tiên phát của đường hô hấp và phế nang:
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
+ Xơ phổi và giãn phế nang hoặc không giãn phế nang do hậu quả của lao xơ phổi, bệnh bụi phổi, giãn phế quản, xơ hóa kén, viêm phổi kẽ, xơ phổi: u hạt thâm nhiễm phổi, bệnh sarcoid, bệnh u hạt có tế bào bạch cầu ái toan, tổn thương phổi do xơ cứng bì, bệnh vi sỏi phế nang, cắt bỏ phổi, bệnh kén phổi tiên phát, thoái hóa phổi, thiếu oxy ở độ cao.
– Bệnh tiên phát làm tồn thương đến bộ phận cơ học của hô hấp
+Gù vẹo cột sống và dị dạng lồng ngực khác, cắt ép xương sườn, dầy dính màng phổi nặng, nhược cơ, béo bệu và giảm thông khí phế nang, xơ cứng bì, giảm thông khí phế nang không rõ nguyên nhân.
– Bệnh tiên phát làm tổn thương mạch máu phổi
+ Bệnh thành mạch: tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, viêm nút quanh động mạch, viêm động mạch khác.
+ Viêm tắc mạch: tắc mạch phổi tiên phát, tắc mạch phổi trong bệnh thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm.
+ Tắc mạch: tắc mạch do cụcVnáu đông ngoài phổi, tắc mạch do sán máng (nhiễm Schistosoma).
ĐIỀU TRỊ
1. Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi
– Làm việc nhẹ, thích hợp không phải gắng sức. Khi đã có dấu hiệu suy tim phải thì nghỉ việc hoàn toàn.
– Chế độ ăn nhạt.
2. Oxy liệu pháp
–Mục tiêu duy trì Sa02: 90-92%, pH: 7,36-7,42 (nếu đo được).
–Chỉ định:
+ Pa02 < 55mmHg hoặc Sa02 < 88mmHg.
+ 55 < Pa02 < 59mmHg hoặc Sa02: 88 – 89mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện của tâm phế mạn, hematocrit > 55%.
–Cách thực hiện:
+ Thở oxy liều thấp, dải hạn tại nhà, liều 1-3 lít/ phút; kéo dài 18/24 tiếng/ngày.
+ Nên tiến hành chọn liều oxy cho bệnh nhân ở bệnh viện. Bắt đầu với liều thấp 0,5-1 lít /phút. Làm lại khí máu sau 1 giờ.
Nếu Pa02 < 60mmHg (hoặc Sa02 < 90%): tăng oxy thêm 0,5 lít. Điều chỉnh như vậy cho đến khi đạt mục tiêu.
Nếu Pa02 > 60mmHg (hoặc Sa02 > 92%) và PaC02 > 45mmHg: giảm liều oxy mỗi 0,5 lít cho đến khi đạt mục tiêu.
Nếu Pa02 < 60mmHg (hoặc Sa02 < 90%) và PaC02 > 45mmHg: xét chỉ định thở máy không xàm nhập (BIPAP).
3. Thuốc lợi tiểu
– Thuốc lợi tiểu: nên dùng 3-5 ngày khi có phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi: íurosemid 40mg x 1 viên/ngày (uống buổi sáng). Trường hợp phù nặng: có thể dùng turosemid 20mg x 1-2 ống (tiêm tĩnh mạch) trong ngày đầu, sau đó chuyển sang dùng íurosemid 40mg X 1 viên/ngày từ ngày thứ hai trở đi.
Dùng kèm kali clorid 0,6g X 2 viên uống, hoặc kali clorid 2g X 1 gói (pha uống).
– Các lợi tiểu khác có thể dùng: spiromid (dạng kết hợp kháng aldosterol – íurosemid), spironolaton 25mg X 1-2 viên/ngày X 3-5 ngày.
4. Không dùng thuốc
– Morphin, gardenal và các thuốc an thần khác vì gây ức chế trung tâm hô hấp.
– Không dùng thuốc giảm ho.
5. Chích máu
Chỉ định khi hematocrit lớn hơn 60%. Lấy khoảng 300ml mỗi lần.
6. Điều trị các trường hợp khác
– Khi có đợt bội nhiễm: bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh
Kháng sinh được chỉ định trong đợt bội nhiễm. Thuốc kháng sinh có thể dùng: penicillin, ampicillin, amoxilin, amoxilln + acid clavulanic, các cephalosporin thế hệ 1-2-3, quinolon.
-Tâm phế mạn do các bệnh phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn
Nên dùng thêm các thuốc corticoid dạng phun hít và thuốc giãn phế quản.
Corticoid:
+ Dạng xịt: beclomethason (Becotide); budesonid (Inílammide).
+ Dạng khí dung: budesonid (Pulmicort); beclome-thason.
+ Dạng viên: prednisolon; prednison; methyl-prednison.
+ Dạng tiêm: depersolon; methylprednison.
Thuốc giãn phế quản:
+ Các chất cường giao cảm: salbutamol, terbutalin, tenoterol.
+ Kháng cholinergique: ipratropium bromid với biệt dược là Atrovent dạng phun xịt, khí dung, hoác tiêm tĩnh mạch.
+ Methylxanthin: theophyllin, diaphyllin.
-Tâm phế mạn do hen phế quản
Dùng corticoid dạng phun hít sớm và kéo dài
– Tâm phế mạn do xơ phổi:thường không có ứ trệ CO2, nên chỉ cần thở oxy và cho corticoid.
– Tâm phế mạn do béo phì: cho ăn chế độ làm giảm cân.
– Tâm phế mạn do gù vẹo cột sóng, dị dạng lồng ngực: tập thở, chống bội nhễm phổi, có thể điều trị chỉnh hình từ sớm.
– Tập thở: làm tăng độ giãn nở của phổi và lồng ngực, tăng thông khí phế nang, nhất là thở bằng cơ hoành.
i.Loại bỏ những yếu tó kích thích: Không hút thuốc lào, thuốc lá, tránh khói, bụi công nghiệp..
