SUY HÔ HẤP MẠN
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
Suy hô hấp mạn là một tình trạng trong đó lượng oxy cần thiết cho cơ thể không thể cung cấp hay sử dụng được khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức.
Trong thực tế, suy hô hấp mạn được chẩn đoán khi có rối loạn mạn tính các khí máu, giảm PaO2 và tăng PaCO2
2. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây suy hô hấp mạn có rất nhiều, đa dạng, có thể ở bộ máy hô hấp và ngoài bộ máy hô hấp.
Người ta phân biệt 3 loại suy hô hấp mạn: nghẽn, hạn chế và phối hợp.
a. Suy hô hấp mạn nghẽn: thường gặp nhất
– Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD): là một tình trạng bệnh lý của viêm phế quản mạn hoặc khí phế thũng có hạn chế lưu lượng khí. Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ có khi tăng phản ứng phế quản và có thể không hồi phục hay phục hồi một phần nhỏ mà thôi. Nguyên nhân chính gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là hút thuốc lá, sau đó là hít thuốc là thụ động, ô nhiễm môi trường, nhiễm trung đường hô hấp, và ô nhiễm nghề nghiệp.
– Hen phế quản: nhất là thế tiến triển kéo dài, nặng, không phục hồi.
– Nghẽn đường hô hấp trên: do u, hẹp do sẹo.
b. Suy hô hấp mạn hạn chế trong và ngoài phổi :
– Trong phổi :
+ Di chứng nặng lan toả 2 bên (xơ phổi).
+ Các bệnh phổi kẽ lan toả gây xơ: do dị ứng thuốc, chất độc, sau xạ trị, bệnh Sarcoidose.
+ Cắt bỏ phổi.
+ Phù phổi kẽ mạn (suy tim).
– Trong lồng ngực:
+Dày dính màng phổi, tràn dịch màng phổi mạn.
+Tim quá lớn.
-Từ bụng và thành lồng ngực:
+ Thoát vị hoành.
+ Báng lớn.
– Do cơ và thần kinh:
+ Các bệnh cơ ảnh hưởng đến cơhô hấp.
+ Các thương tổn thần kinh trung ương làm ảnh hưởng đến cơ hô hấp: viêm sừng trước tuỷ sống, xơ cứng cột bên teo cơ, viêm não, tai biến mạch não, bệnh Parkinson…
– Thương tổn trung tâm hô hấp, các thụ thể đường dẫn truyền đến trung tâm.
+ Trung tâm: suy giáp, phù niêm, nhiễm kiềm chuyển hoá.
+ Thụ thể: bệnh thần kinh đái tháo đường.
+ Đường dẫn đến trung tâm: viêm tủy cắt ngang, xơcứng rải rác…
c. Suy hô hấp mạn phối hợp:
– Giãn phế quản.
– Viêm phổi mạn lan toả do vi trùng thường hay lao.
TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
1. Triệu chứng lâm sàng
– Phải hỏi bệnh tỉ mỉ mới xác định được thời gian và độ trầm trọng khó thở gắng sức, ho khạc, nghiện thuốc lá, cũng như ô nhiễm môi trường bệnh nhân đang sống hay làm việc như hít chất độc, bụi.
-Ngoài ra các dấu chứng riêng của từng bệnh nguyên, các dấu chứng suy hô hấp mạn có thể rõ.
– Tím và khó thở
Tím xuất hiện khí SaO2 dưới 85% (bình thường trên 95%).Khó thở khi thiếu oxy đã nặng (nặng từ từdo tiến triển tự nhiên hay đột ngột do bội nhiễm).
– Rối loạn hành vi
Rối loạn hành vi xuất hiện khi PaCO2trên 50-55 mmHg có thểtiến triển tựnhiên tăng dần hay đột ngột do nguyên nhân làm dễnhưthuốc ức chếhô hấp. Bệnh nhân dễkích thích, nhức đầu, rối loạn ý thức có thểsảng khoái hay ủrủ, có thểrun đập cảnh báo động hôn mê do tăng CO2.
– Dấu tâm phế mạn : Do thiếu oxy và do tăng khí CO2: tím (Chú ý chỉ rõ khi có kèm theo tăng hồng cầu phản ứng), dấu hiệu suy thất phải.
– Quan trọng hơn là các dấu chứng nhẹ, sớm hơn
Thường phải lưu ý mới phát hiện được, thường gặp trong suy hô hấp mạn nghẽn.
+ Thở nhanh nông kèm lồng ngực giãn rộng có mục đích bù trừ thiếu oxy và giới hạn sự xẹp các phế quản nhỏ do thở ra sâu
+ Dấu co kéo chứng tỏ có gia tăng áp lực âm màng phổi do nghẽn đường hô hấp.
+ Tăng sự co các cơ thang, phì đại các cơ này khi thở vào.
+ Thở ra môi khép chặt: mục đích làm giảm hiệu số áp lực giữa phế nang và miệng làm giảm bớt sựxẹp các phếquản.
+ Giãn lồng ngực và dấu HOOVER (giảm đường kính ngang phần dưới lồng ngực khi hít vào).
+Tét thổi diêm cháy
Há miệng thối diêm cháy cách trên 50 cm.
Chúm miệng thối diêm cháy cách 100 cm.
Nếu không tắt thì có nguy cơ suy hô hấp mạn.
2. Cận lâm sàng
– Thăm dò chức năng hô hấp:
+ Trong suy hô hấp mạn nghẽn: có giảm FEV1, FEV1/FCV
+ Trong suy hô hấp mạn hạn chế: các thể tích phổi giảm, dung tích phổi toàn phần (CPT) giảm, độ giãn phổi giảm.
– Khí máu: Được gọi là suy hô hấp mạn khi PaO2 dưới 65-70 mmHg và PaCO2 >45 mmHg.
+ Trong suy hô hấp mạn vừa :
PaO2 còn lớn hơn 60 mmHg.
Và hay PaCO2 còn nhỏ hơn 50 mmHg.
SaO2 ≡90%.
Kèm pH máu và Hct bình thường.
+ Trong suy hô hấp mạn nặng :
PaO2 nhỏ hơn 60 mmHg.
Và hay PaCO2còn nhỏ hơn 50 mmHg.
SaO2 nhỏ hơn 90%.
Kèm pH thấp và Hct tăng.
– Một số thông số khác có giá trị chẩn đoán trong tâm phế mạn
+Điện tâm đồ.
+ Đo áp lực động mạch phổi trước mao mạch: nhạy hơn tâm điện đồ, bình thường từ 13-18mmHg, được đo trực tiếp và ngoài mỗi đợt cấp hay bội nhiễm.
ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
– Chính độ trầm trọng của suy hô hấp mạn quyết định sự điều trị này. Bệnh nguyên dù là rối loạn thông khí do nghẽn hay do hạn chế hoặc do rối loạn khuếch tán phế nang – mao mạch chỉcó vai trò phụtrong điều trị.
– Độ trầm trọng của suy hô hấp mạn được biểu thị chủyếu bởi PaO2, SaO2và PaCO2, ngoài ra còn có pH máu, dựtrữkiềm, Hct.
2. Điều trị suy hô hấp mạn vừa
2.1. Biện pháp chung
– Ngừng thuốc lá hoàn toàn và vĩnh viễn
– Đưa bệnh nhân ra khỏi môi trường bị ô nhiễm không khí tự nhiên hay nghề nghiệp.
– Loại bỏ mọi ổ nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hoá trên nhất là xoang và răng là nguồn gốc thường gây các nhiễm khuẩn đi xuống.
– Thay đổi một khí hậu tốt hơn.
– Giảm mập phì làm giới hạn khả năng thông khí.
2.2. Điều trị triệu chứng
– Phòng chống các bội nhiễm phế quản – phổi :
+Vaccin chống cúm và chống một số vi khuẩn dễ gây nhiễm khuẩn
+ Điều trị thích hợp mạnh mọi đợt bội nhiễm phế quản – phổi, điều trị bằng kháng sinh thích hợp, mạnh, dung nạp tốt tại phổi như kháng sinh họ Macrolide: Roxithromycine, Rulid, 150 mg, 2 viên/ngày chia 2 lần], hay kháng sinh họ Cephalosporine (Cephadroxil 500 mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần, trong thời gian trên 8 ngày.
+Tháo đàm : Chủ yếu bằng vận động liệu pháp vỗ rung lồng ngực tiếp theo là tập khạc đàm với cố gắng tối đa, tập hô hấp đúng cách, tận dụng sự hợp tác lực cơ hoành và cơ thành bụng.Thuốc tan nhầy như Acetylcysteine (Acemuc) 200 mg, 3 gói/ngày chia 3 lần. Thuốc điều hoà nhầy như Ambroxol (Mucosolvan), 30 mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần.
– Thuốc giãn phế quản:
Là một phương tiện điều trị chính, lâu dài, dù thăm dò chức năng hô hấp có hay không có phát hiện co thắt phế quản.
+Theophylline nhanh (viên Theophylline 100mg) hay chậm (viên Theodur, 200 mg hay 300 mg), 10-15 mg/kg/ngày, nếu dùng loại nhanh thì chia 3-4 lần, nếu dùng loại chậm thì 2-3 lần.
+ Salbutamol nhanh (viên Ventolin, 2 mg hay 4 mg) hay chậm (viên Volmax, 4 mg hay 8 mg), 0,2 – 0,3 mg/kg/ngày, nếu dùng loại nhanh thì chia 3 lần, nếu dùng loại chậm thì chia 2 lần.
2.3. Chống chỉ định
– Thuốc an thần, thuốc ngủ vì có thể gây ức chế trung tâm hô hấp.
– Một số thuốc không có tác dụng, thậm chí nguy hiểm như Corticoid, thuốc kích thích hô hấp (vì chỉ làm mệt cơ hô hấp, tăng kích thích), chống đông kéo dài.
3. Điều trị suy hô hấp mạn nặng
– Các biện pháp điều trị trên được áp dụng triệt để.
– Thuốc cải thiện trao đổi khí oxy :Almitrine bimesilate (Vectarion) 15 mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần.
– Liệu pháp oxy :
+ Rất cần thiết, phải duy trì PaO2 trong khoảng 60-80 mmHg, cho oxy với lưu lượng thấp 0,5 – 1,5 lít/phút để tránh ức chế trung tâm hô hấp, thường dùng khoảng 1lít /phút
+Sự thở oxy này phải được thực hiện đúng kỹ thuật: phải đặt xông mũi họng khá sâu, oxy phải qua một bình nước sạch, được đo lưu lượng chính xác, theo dõi kỹ, tốt nhất là bằng khí máu, lúc đầu đo khí máu 2lần/tuần, sau đó 1 lần/tháng.
+ Thời gian thở mỗi ngày 12-15 giờ/ngày mới bảo đảm được sự bình thường hoá các yếu tố chính như áp lực động mạch phổi, Hct và giảm khó thở gắng sức.
– Thở máy : Khi các biện pháp trên không có hiệu quả
4. Một số biện pháp điều trị dè dặt
– Corticoide: sử dụng trong hen phế quản nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
– Thuốc trợ tim: Digoxine khi có suy tim, tuy nhiên dễ gây loạn nhịp như vậy có hại hơn là có lợi.
– Lợi tiểu: như Furosemide có thể gây nhiễm kiềm, gây ức chế trung tâm hô hấp (nhiễm kiềm là do tăng thải ion hydro và tái hấp thu bicarbonat)
