SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
– Suy dinh dưỡng là tình trạng cơ thể không được cung cấp đủ năng lượng và các chất đạm cũng như các yếu tố vi lượng khác để đảm bảo cho cơ thể phát triển. Vì vậy, suy dinh dưỡng có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào. Ở trẻ em, phần lớn suy dinh dưỡng là do thiếu nuôi dưỡng và là hậu quả của các bệnh nhiễm khuẩn. Ở người lớn thường là do hậu quả của bệnh tật mạn tính, còn ở người già chủ yếu là do cơ thể kém hấp thụ.
– Thuật ngữ “suy dinh dưỡng” dùng trong phạm vi nhi khoa chủ yếu dành cho trẻ dưới 3 tuổi (theo quy định chung của quốc tế).
2. Nguyên nhân
Nguyên nhân dẫn tới suy dinh dưỡng ở trẻ em thường do tổng hợp từ nhiều yếu tố.
-Do ăn uống thiếu thốn cả về chất và lượng.
-Do ốm đau kéo dài như hậu quả của các đợt ỉa chảy, viêm phổi, sởi, lao, …
LÂM SÀNG
– Suy dinh dưỡng chiếm tỉ lệ rất cao ở trẻ em. Ở các nước đang phát triển, bệnh chiếm 30-60% ở trẻ dưới 3 tuổi. Tại Châu Á, tỉ lệ này là 54%; ở Việt Nam, trẻ dưới 3 tuổi bị suy dinh dưỡng từ nhẹ đến nặng chiếm 51%.
– Không phải tất cả mọi trường hợp trẻ bị suy dinh dưỡng đều điều trị trong bệnh viện. Suy dinh dưỡng nhẹ có thể điều trị tại nhà, suy dinh dưỡng vừa có thể điều trị tại các tuyến y tế cơ sở, chỉ có trường hợp suy dinh dưỡng nặng mới cần vào bệnh viện. Do đó, việc xác định thể suy dinh dưỡng nhẹ, vừa và nặng là việc cần làm trước hết của bác sĩ nhi khoa.
– Những dấu hiệu lâm sàng:
– Phát triển chậm, không lên cân hoặc giảm cân.
– Teo cơ: rất rõ ở cánh tay, với thể nặng teo cả cơ mông, mặt “cụ non”.
– Teo mõ: lớp mỡ da bụng giảm dưới 1 cm đến mất hẳn.
– Phù: với thể Kwashiorkor, phù mềm, dễ thấy ở mu bàn chân, ấn lõm, ở thể nặng, phù toàn thân, mặt.
– Da: xanh xao, nhợt nhạt, trong Kwashiorkor thường có viêm loét da và các mảng sắc tố ở bẹn, mông.
– Kém ăn: thường gặp ở thể phù.
-Thờ ơ, kém phản ứng với xung quanh, chủ yếu với thể phù.
-Tóc: thay đổi màu, thưa, khô, dễ rụng.
-Thiếu máu: thường gặp ở mức trung bình.
-Thiếu các sinh tố, thường gặp là sinh tố A gây quáng gà, từ khô giác mạc đến thủng loét giác mạc ở thể nặng. Thiếu vitamin pp biểu hiện loét mép, thiếu vitamin C gây lở miệng, chảy máu răng và da, ít gặp hơn
– Rối loạn tiêu hớa, ỉa phân sống, ỉa chảy rất hay gặp.
– Viêm tai giữa hay gặp.
– Viêm đường hô hấp cấp hay gặp.
PHÂN LOẠI
– Theo khuyến nghị của Tổ chức y tế thế giới:
+ Suy dinh dưỡng khi trọng lượng dưới 80% -2SD.
+ Teo đét khi trọng lượng dưới 60% – 3SD.
+ Kwashiorkor – nếu có phù.
+ Có phù với thể teo đét: Kwashiorkor – Marasmus.
Phân loại theo Gomez (1956):
chia theo độ I, II, III, tính tỉ lệ phần trăm trẻ bị giảm trọng lượng so với trọng lượng chuẩn theo tuổi.
+ Suy dinh dưỡng độ I: trọng lượng còn 90% trọng lượng chuẩn theo tuổi.
+ Suy dinh dưỡng độ II: trọng lượng còn 75% trọng lượng chuẩn theo tuổi.
+ Suy dinh dưỡng độ III: trọng lượng còn 60% trọng lượng chuẩn theo tuổi.
CHẨN ĐOÁN
– Dựa vào lâm sàng là chính.
– Các xét nghiệm có ý nghĩa quyết định: cân, đo trọng lượng, chiều cao khi vào viện.
– Đo nhiệt độ, xác định bệnh nhân có nhiễm khuẩn kèm theo.
– Thử máu: huyết sắc tố dưới 5g là thiếu máu nặng, cần truyền máu;hematocrit tăng trên 40% có cô đặc máu, đề phòng sốc, cần truyền dịch.
– Thử phân tìm trứng giun.
– Thử nước tiểu toàn phần.
– X quang phổi, thử nghiệm Mantoux.
– Khám tai, tìm ổ nhiễm khuẩn.
ĐIỀU TRỊ SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM
1. Điều trị thể nhẹ
Chủ yếu hướng dẫn cho bà mẹ và điều trị ngoại trú tại nhà.
Hướng dẫn cách nuôi trẻ khoa học từ mới đẻ đến 3 tuổi.
2. Bú mẹ
Cho trẻ bú sữa non ngay khi lọt lòng sau khi cắt rốn.
Cho trẻ bú theo nhu cầu bất cứ lúc nào trẻ đói, khóc đòi bú.
Cho bú cả ban đêm nếu trẻ đói đòi ăn.
Từ mới đẻ đến 5-6 tháng, chỉ cần bú đủ sữa mẹ, không nên cho ăn sam sớm.
Khi trẻ được 3-4 tháng có thể nghiền vài ba thìa nước chanh, nước cam, chuối, đu đủ cho uống mỗi ngày một lần.
Nên cho trẻ bú kéo dài, ít nhất là 18 – 24 tháng, không nên cai sữa lúc 12 tháng.
3. Ăn sam
– Dù đủ sữa mẹ, khi trẻ được 5-6 tháng tuổi phải cho thêm thức ăn bổ sung gọi là ăn sam.
+ Từ tháng thứ 5-6 cho ăn ngày một lần bột loãng, cho thêm lòng đỏ trứng gà (từ 1/4 quả đến cả quả).
+ Từ tháng thứ 7-8 cho ăn ngày hai bữa bột hơi đặc hơn, ngoài trứng gà cần cho thêm lá rau, nước rau.
+ Từ tháng thứ 9-12, ngày ăn 3 bữa bột, ngoài trứng, rau, có thể thêm thịt, cá, tôm, các loại đậu đỗ, lạc vừng.
+ Hàng ngày cần cho ăn thêm dầu mỡ vào bữa ăn của trẻ; dầu lạc, dầu vừng, dầu thực vật dễ tiêu, dễ hấp thụ hơn; nếu không có thì cho thêm một thìa con mỡ.Các trái cây, rau xanh rất cần cho trẻ để cung cấp các vitamin, muối khoáng, nên cho trẻ ăn đều hàng ngày.
– Cho ăn khi trẻ ốm: Không nên cho trẻ nhịn khi sốt cao, ỉa chảy, viêm phổi, lên sởi; cần cho ăn như bình thường, cho ăn nhiều chất lỏng, uống nhiều nước hơn, số lần bú mẹ nhiều hơn bình thường.
– Khi trẻ trên 1 tuổi
+ Mỗi ngày cần cho trẻ ăn 4 bữa. Thức ăn nên nấu nhừ (như cháo thập cẩm).
+ Cho trẻ chơi ngoài trời để phòng bệnh còi xương.
+ Cho trẻ uống dầu cá, vitamin A để phòng bệnh khô mắt.
+ Cho trẻ tiêm đủ mũi 6 loại vacxin.
+ Cho trẻ điều trị sởi các bệnh ỉa chảy, viêm phổi.
– Khi trẻ được 2 năm vẫn nên cho ăn cơm nấu nát, thức ăn nấu nhừ sẽ dễ tiêu hóa và hấp thụ.
2. Điều trị thể suy dinh dưỡng nặng tại bệnh viện
Với suy dinh dưỡng độ III, thể phù Marasmus; cần coi là các trường hợp cấp cứu và cho vào điều trị tại bệnh viện.
-Trong 24 giờ đầu
+ Cần xác định trẻ có bị sốc, cô đặc máu, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, mất nước nặng hay không.Các dấu hiệu như hạ thân nhiệt, chân tay lạnh, nổi vân tím, mạch nhanh nhỏ khó bắt: phản xạ của trẻ kém hoặc mất, không bú, không có nước tiểu.
+ Trường hợp cô đặc máu, hematocrit tăng-trên 40%, có thể truyền Plasraa liều nhỏ 10ml/kg/l lần trong 24 giờ đầu.
+ Nếu có ỉa chảy, mất nước nặng, có thể truyền tĩnh mạch dung dịch Ringer lactat 70ml/kg trong 3 giờ đầu, sau cho nhỏ giọt dạ dày bằng ORESOL.
+ Nếu bệnh nhân hạ đường huyết, cần cho ăn uống ngay, nước chè đường nóng, sữa nóng, cháo đường nóng. Nếu trẻ không ăn được có thể tiêm Glucoza 20ml 30% vào tĩnh mạch ngay lúc vào.
+ Trong 24 giờ đầu, trẻ cần ăn 2 giờ 1 lần, kể cả đêm. Nếu trẻ không ăn được thì cho ăn bằng ống thông dạ dày.
+ Trẻ cần được ủ ấm, nằm cùng với mẹ hoặc để mẹ bế.
+ Cặp nhiệt độ 3 giờ/1 lần.
+ Nếu Hb thấp dưới 4g, có thể cho truyền máu, tốt nhất cho khối hồng cầu 10ml/kg.
+ Trường hợp trẻ phù nhiều, gan to, tim nhanh, có thể cho 1 liều nhỏ Hypothiazid hoặc Lasix để tăng bài niệu, đề phòng suy tim khi cần truyền.
-Từ ngày thứ hai đến hết tuần đầu:
+ Chủ yếu cho bổ sung đạm và năng lượng bằng đường ăn là chính.
+ Trong tuần này, thức ăn chủ yếu là sữa, nếu trẻ dưới 6 tháng, chỉ cần cho bú mỗi ngày 8-10 lần, khi trẻ đã bú khỏe hơn, có thể cho bú thưa dần, cách 3 giờ 1 lần.
+ Trường hợp mẹ không có sữa, cần cho sữa bò cộng thêm dầu 60g trong1lít để bảo đảm lml sữa = lKCal năng lượng. Lượng sữa tính theo , KCal/trọng lượng, cho từ ít tăng dần lên:
Ngày thứ 1-2 cho 50KCal/kg.
Ngày thứ 3-4 tăng lên 75KCal/kg.
Ngày thứ 5-6 tăng lên 100 KCal/kg.
Cuối tuần cho đến 120 KCal/kg.
+ Nếu trẻ có ỉa chảy, cần pha loãng sữa:
Ngày đầu 1/2 sữa, 1/2 ORESOL.
Ngày thứ 2-3: 2/3 sữa, 1/3 ORESOL.
Ngày thứ 4-5 trở đi có thể cho sữa toàn phần.
+ Trong những ngày đầu, cho lượng sữa mỗi lần ít sau tăng đần, ngược lại các bữa ăn những ngày đầu cần dày bữa: từ 12 lần ăn ngày thứ nhất, 10 lần ăn ngày thứ hai, sau giảm xuống 8-6 lần tùy theo tuổi.
+ Trong những ngày đầu, nếu trẻ quá yếu, chán ăn, cần cho ăn bằng ống thông dạ dày để bảo đảm đủ calo cho trẻ.
-Từ đầu tuần thứ hai đến hết tuần
+ Nâng dần lượng calo mỗi ngày, từ 120, 150, 180, đến 200 KCal/kg vào cuối tuần.
+ Nếu trẻ đã trên 6 tháng tuổi, bắt đầu cho lại các bữa ăn sam. Riêng bột thịt, cháo thịt cần cho muộn hơn, ít nhất khi gan trẻ đã hoạt động trở lại bình thường mới có thể tiêu hóa và hấp thụ được.
+ Khi trẻ đã bắt đầu thèm ăn, ở trẻ trên 1 tuổi, có thể giảm dần lượng sữa hàng ngày và thay thế bằng cháo hay bột thịt, trứng, cá, tôm, đậu phụ, các loại đậu, lạc, vừng,…
+ Những điều trị bổ sung ngoài ăn điều trị
Kali rất cần bổ sung thêm hàng ngày cho trẻ. Với trẻ dưới 1 tuổi, cho xirô Clorua kali 10%, ngày 10ml, chia 2 lần (tương đương 1g/ngày); với trẻ lớn phải cho liều gấp đôi, trong 2 tuần lễ.
Mg(HO)2 có tác dụng phục hồi nhanh cơ bắp, l-5mg/ngày, chia 2 lần.
Kẽm mỗi ngày 5mg để tăng sức co bóp trương lực cơ nhanh.
Sắt sunphat 50mg/ngày, chia 2 lần, uống giữa bữa ăn.
Acid folic 5mg/ngày, giúp tạo hồng cầu nhanh, chống thiếu máu.
Các loại vitamin, nên cho dạng tổng hợp Polivitamin, ngày 1 viên với liều đủ nhu cầu hàng ngày.
-Điều trị khô mắt do thiếu Vitamin A
+ Với mọi trường hợp suy dinh dưỡng nặng đều phải cho dùng Vitamin A liều cao. Với loại hòa tan trong nước, cho tiêm bắp. Liêu cho trẻ dưới 1 tuổi:
Ngày thứ 1 vào viện -100.000 đơn vị.
Ngày thứ 2 vào viện -100.000 đơn vị.
Ngày thứ 15 vào viện -100.000 đơn vị.
+ Đối với trẻ trên 1 tuổi cần tăng liêu gấp đôi. Khi không có loại tan trong nước mà chỉ có dạng dầu, cơ thể cho trẻ uống thay tiêm.
+ Không nên nhỏ mắt bằng vitamin A, dầu cá, hoặc các loại kháng sinh khác vì có nguy cơ gây tổn thương nhiễm khuẩn (theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới).
3. Các điều trị và chăm sóc khác cần chú ý
– Cho Plasma chỉ trong 24 giờ đầu khi có dấu hiệu choáng.
– Cho truyền máu chỉ khi Hb dưới 5g/100ml.
– Chỉ định kháng sinh khi nghi có ổ nhiễm khuẩn, như nhiễm khuẩn da, viêm đường hô hấp, viêm tai.
– Chỉ định các điều trị đặc hiệu khác như điều trị lao nếu phản ứng Mantoux (+), có bệnh sử, tiếp xúc. Điều trị lỵ nếu cấy phân thấy có trục khuẩn lỵ. Tẩy giun nếu tìm thấy kí sinh trùng.
– Cho trẻ nằm với mẹ, ủ ấm bằng chăn hoặc chai nưởc ấm, hay được mẹ bế, tuyệt đối không để trẻ nằm cách li một mình.
– Theo dõi thường xuyên mạch,nhiệt độ.
– Giữ da trẻ sạch, bôi các vết loét bằng dàu cá hoặc xanh methylen.
DỰ PHÒNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM
1. Chăm sóc trẻ từ trong bào thai để tránh bị suy dinh dưỡng thai nhi (có trọng lượng dưới 2.500g)
Mẹ ăn uống đầy đủ, khỏe mạnh, không có bệnh cấp hay mạn tính.Mẹ không đẻ quá sớm, quá già, quá dầy, theo dõi đều đặn trọng lượnng của mẹ khi có thai. Bình thường là:
3 tháng đầu tăng 1 kg.
3 tháng thứ hai tăng 5kg.
3 tháng thứ ba tăng 6kg.
Đến khi sinh, mẹ phải tăng được trên 12kg.
2. Cho trẻ bú
Cho trẻ bú sữa non trong tuần đầu.
Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 4-6 tháng đầu.
Cho trẻ bú kéo dài ít nhất 18-24 tháng.
Cho ăn sam lúc được 5-6 tháng theo ô vuông thức ăn (xem trang 35) Thực hiện đầy đủ lịch tiêm chủng.
Theo dõi thường xuyên biểu đồ trọng lượng: khi 1 tuổi, mỗi tháng 1 lần; khi 2 tuổi, mỗi qúi 1 lần; khi 3 tuổi, 6 tháng 1 lần.
Điều trị sớm các bệnh viêm phổi, ỉa chảy cấp và các bệnh nhiễm khuẩn khác.
