SỬ DỤNG ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS
TƯ VẤN VÀ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV
1.Nguyên tắc
Mọi hình thức tư vấn và xét nghiệm HIV đều phải tuân thủ nghiêm ngặt đồng bộ 5 nguyên tắc: Đồng thuận, Bảo mật, Tư vấn, Chính xác, Kết nối với chăm sóc, điều trị.
2.Chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn và trẻ em ≥ 18 tháng tuổi
– Nếu kết quả xét nghiệm sàng lọc âm tính: lưu ý tư vấn về thời kỳ cửa sổ. Các đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao cần được tư vấn về các biện pháp dự phòng nhiễm HIV và hẹn xét nghiệm lại sau 6 tháng.
– Nếu kết quả xét nghiệm sàng lọc dương tính, cần làm xét nghiệm khẳng định để chẩn đoán nhiễm HIV.Chỉ phòng xét nghiệm khẳng định được Bộ Y tế cấp phép mới được thực hiện xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV theo phương cách xét nghiệm quốc gia .
3.Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ < 18 tháng tuổi
Đối tượng xét nghiệm
– Trẻ phơi nhiễm HIV < 18 tháng tuổi (trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm HIV);
– Trẻ < 18 tháng tuổi nghi ngờ nhiễm HIV hoặc có triệu chứng lâm sàng nghi nhiễm HIV và xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính.
Quy trình thực hiện
– Trẻ phơi nhiễm HIV < 9 tháng tuổi: chỉ định xét nghiệm PCR
– Trẻ từ 9 đến dưới 18 tháng tuổi: chỉ định xét nghiệm kháng thể kháng HIV trước, nếu kết quả dương tính, chỉ định xét nghiệm PCR.
– Trẻ nghi ngờ nhiễm HIV: chỉ định xét nghiệm kháng thể kháng HIV cho mẹ; nếu có kết quả dương tính thì xử trí như trẻ phơi nhiễm.
– Trẻ có xét nghiệm kháng thể kháng HIV âm tính (bao gồm cả trẻ đang bú mẹ) và đồng thời mẹ có xét nghiệm HIV âm tính thì kết luận trẻ không nhiễm HIV
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG RETRO VI RÚT (ARV)
1.Mục đích
– Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;
– Phục hồi chức năng miễn dịch.
2.Lợi ích của điều trị ARV (Thuốc kháng retro virút ) sớm
– Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV
– Giảm mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
– Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích)
– Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
– Là biện pháp chi phí hiệu quả.
3.Nguyên tắc điều trị
– Phối hợp thuốc: Dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV
– Điều trị sớm: Điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn chặn khả năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và giảm phá hủy tế bào miễn dịch
– Điều trị liên tục, suốt đời: người bệnh cần được điều trị ARV suốt đời và theo dõi trong suốt quá trình điều trị
– Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: người bệnh cần thực hiện uống thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định.
4. Điều trị ARV(Thuốc kháng retro virút)
4.1.Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
|
Đối tượng |
Chỉ định điều trị ARV |
|
Người lớn và trẻ ≥ 5 tuổi |
CD4 ≤ 500 tế bào/mm3 |
|
Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp: – Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao. – Có biểu hiện của viêm gan B (VGB) mạn tính nặng *. – Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV. – Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV. – Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm: người tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới. – Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi. – Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa. |
|
|
Trẻ dưới 5 tuổi |
Điều trị ARV cho tất cả trẻ nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4. Điều trị ARV đối với trẻ < 18 tháng tuổi có xét nghiệm PCR dương tính, hoặc kháng thể kháng HIV dương tính và có các biểu hiện sau: nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm trùng nặng hoặc bất kỳ giai đoạn bệnh lý nào của giai đoạn AIDS. |
*Chỉ định điều trị ARV cho người nhiễm HIV có viêm gan B mạn tính nặng và CD4 > 500 khi:
– Người lớn và trẻ em có viêm gan B mạn tính và có bằng chứng của xơ gan còn bù hoặc mất bù không phụ thuộc vào xét nghiệm ALT, tình trạng HBeAg và tải lượng vi rút viêm gan B
– Người lớn có viêm gan B mạn tính, không có biểu hiện lâm sàng của xơ gan hoặc chỉ số APRI ≤ 2 nhưng có tuổi trên 30, có men gan tăng liên tục và tải lượng vi rút viêm gan B > 20.000 UI/ml mà không phụ thuộc vào tình trạng HBeAg. Trong trường hợp không có xét nghiệm tải lượng vi rút viên gan B có thể chỉ định điều trị nếu men gan tăng liên tục kéo dài không phụ thuộc tình trạng HBeAg.
Lưu ý: chỉ định điều trị ARV cho người nhiễm HIV có viêm gan C giống như chỉ định điều trị cho người nhiễm HIV đơn thuần.
4.2.Các thuốc ARV trong điều trị HIV
*Liều lượng các thuốc ARVcho người lớn và trẻ > 35 kg
|
Tên chung |
Liều lượng các thuốc ARVcho người lớn và trẻ > 35 kg |
|
Ức chế sao chép ngược nucleoside (NRTIs)/ Ức chế sao chép ngược nucleotide (NtRTIs) |
|
|
Abacavir (ABC) |
300 mg 2 lần mỗi ngày hoặc 600 mg 1 lần trong ngày |
|
Didanosine (ddI) |
400 mg 1 lần trong ngày (>60 kg) 250 mg 1 lần trong ngày (60 kg) |
|
Emtricitabine (FTC) |
200 mg 1 lần trong ngày |
|
Lamivudine (3TC) |
150 mg 2 lần mỗi ngày hoặc 300 mg 1 lần trong ngày |
|
Zidovudine (AZT) |
250−300 mg 2 lần mỗi ngày |
|
Tenofovir (TDF) |
300 mg 1 lần trong ngày |
|
Ức chế sao chép ngược không-nucleoside (NNRTIs) |
|
|
Efavirenz (EFV) |
600 mg 1 lần trong ngày |
|
Etravirine (ETV) |
200 mg 2 lần mỗi ngày |
|
Nevirapine (NVP) |
200 mg 1 lần trong ngày trong 14 ngày, sau đó 200 mg 2 lần mỗi ngày |
|
Ức chế Proteases (PIs) |
|
|
Atazanavir + ritonavir (ATV/r) |
300 mg + 100 mg 1 lần trong ngày |
|
Darunavir + ritonavir (DRV/r) |
800 mg + 100 mg 1 lần trong ngày hoặc 600mg + 100 mg 2 lần mỗi ngày |
|
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) |
400 mg/100 mg 2 lần mỗi ngày Cân nhắc đối với những người có điều trị lao Nếu có rifabutin, không cần thiết điều chỉnh liều. Nếu có rifampicin, điều chỉnh liều LPV/r (LPV 800 mg + RTV200 mg hai lần mỗi ngày hoặc LPV 400 mg + RTV 400 mg hai lần mỗi ngày) hoặc SQV/r (SQV 400 mg + RTV 400 mghai lần mỗi ngày), theo dõi chặt chẽ |
|
Ức chế men tích hợp (INSTIs) |
|
|
Raltegravir (RAL) |
400 mg 2 lần mỗi ngày. |
*Liều thuốc viên cố định dùng 2 lần mỗi ngày cho trẻ em ≤ 35 kg
|
Thuốc |
Hàm lượng thuốc (mg) |
Số viên thuốc tính theo cân nặng, Sáng (S) và Chiều (C) |
|||||||||
|
|
|
3 – 5.9 kg |
6 – 9.9 kg |
10 – 13,9 kg |
14 – 19.9 kg |
20 – 24.9 kg |
|||||
|
|
|
S |
C |
S |
C |
S |
C |
S |
C |
S |
C |
|
AZT/3TC |
Viên nén (phân tán) 60 mg/30 mg |
1 |
1 |
1.5 |
1.5 |
2 |
2 |
2.5 |
2.5 |
3 |
3 |
|
AZT/3TC / NVP |
Viên nén (phân tán) 60 mg/30 mg/50 mg |
1 |
1 |
1.5 |
1.5 |
2 |
2 |
2.5 |
2.5 |
3 |
3 |
|
ABC/ AZT/3TC |
Viên nén (phân tán) 60 mg/60 mg/30 mg |
1 |
1 |
1.5 |
1.5 |
2 |
2 |
2.5 |
2.5 |
3 |
3 |
|
ABC/3TC |
Viên nén (phân tán) 60 mg/30 mg |
1 |
1 |
1.5 |
1.5 |
2 |
2 |
2.5 |
2.5 |
3 |
3 |
|
Thuốc |
Hàm lượng viên thuốc cho người lớn (mg) |
Số lượng viên thuốc theo cân nặng |
|
|
|
|
25 – 34.9 kg |
|
|
|
|
S |
C |
|
AZT/3TC |
300/150 |
1 |
1 |
|
AZT/3TC / NVP |
300/150/200 |
1 |
1 |
|
ABC/ AZT/3TC |
300/300/150 |
1 |
1 |
|
ABC/3TC |
600/300 |
0.5 |
0.5 |
5.Các phác đồ điều trị ARV bậc 1
5.1.Người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi:
TDF + 3TC + EFV: Sử dụng cho bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV (kháng retrovi rút).
-Ưu tiên dùng viên phối hợp liều cố định.
-Các thuốc thay thế khi có chống chỉ định:
+Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định với TDF.
+Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với EFV (do độc tính với thần kinh trung ương).
+Có thể sử dụng Emtricitabine (FTC) thay thế cho 3TC.
Lưu ý:
– Nếu dị ứng với EFV không nên thay bằng NVP
– Trẻ ≥ 10 tuổi nhưng cân nặng < 35 kg sử dụng phác đồ cho trẻ em ≤ 35 kg
5.2.Trẻ từ 3 đến 10 tuổi:
ABC+ 3TC + EFV :Sử dụng cho bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV
-Các thuốc thay thế khi có chống chỉ định
+Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định với ABC.
+Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với EFV (do độc tính với thần kinh trung ương).
+Emtricitabine (FTC) có thể dùng để thay thế cho 3TC.
Lưu ý:
– Nếu dị ứng với EFV không nên thay bằng NVP
5.3.Trẻ dưới 3 tuổi:
ABC + 3TC + LPV/r: Sử dụng phác đồ này cho bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV.
-Các thuốc thay thế khi có chống chỉ định
+Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định với ABC.
+Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với LPV/r.
5.4.Điều trị dự phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV:
NVP(Nevirapine) là thuốc ARV ưu tiên được sử dụng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV.
Sử dụng NVP (Nevirapine) cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV
|
Thời điểm mẹ được chẩn đoán nhiễm HIV và cách nuôi con |
Thời gian sử dụng NVP cho con |
|
Mẹ được chẩn đoán nhiễm HIV trước sinh, chuyển dạ – đẻ |
|
|
Mẹ được điều trị ARV > 4 tuần |
6 tuần từ khi sinh |
|
Mẹ không điều trị hoặc điều trị ARV ≤ 4 tuần và KHÔNG cho con bú |
6 tuần từ khi sinh |
|
Mẹ không điều trị hoặc điều trị ARV ≤ 4 tuần và CÓ cho con bú |
12 tuần từ khi sinh. |
|
Mẹ được chẩn đoán nhiễm HIV sau khi sinh (bao gồm cả sàng lọc dương tính) |
|
|
Trong vòng 72 giờ |
12 tuần |
|
Trên 72 giờ và bú mẹ |
12 tuần |
|
Trên 72 giờ và con không bú mẹ |
Không cho trẻ uống NVP |
Lưu ý:
– Nếu mẹ cho con bú nhưng bị gián đoạn điều trị ARV vì bất cứ lý do nào, điều trị NVP cho con trong thời gian 6 tuần kể từ khi mẹ được điều trị ARV lại, hoặc ngừng NVP sau khi kết thúc cho bú được 1 tuần.
– Nếu con được chẩn đoán nhiễm HIV thì dừng NVP và điều trị ngay ARV.
Cần làm xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ từ 4 – 6 tuần tuổi để quyết định điều trị ARV hoặc dừng điều trị dự phòng.
Liều NVP dự phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV:
|
Tuổi của trẻ |
Liều lượng NVP uống hàng ngày |
|
Từ khi sinh tới 6 tuần tuổi |
|
|
• Cân nặng khi sinh < 2000 g |
2 mg/kg một lần |
|
• Cân nặng khi sinh 2000 – 2499 g |
10 mg một lần |
|
• Cân nặng khi sinh ≥ 2500 g |
15 mg một lần |
|
> 6 tuần tới 6 tháng* |
20 mg một lần |
|
> 6 tháng tới 9 tháng* |
30 mg một lần |
|
> 9 tháng cho đến khi kết thúc cho bú* |
40 mg một lần |
* Chỉ dùng NVP cho con >12 tuần trong trường hợp trẻ bú mẹ nhưng vì lý do nào đó mẹ không điều trị ARV hoặc điều trị ARV bị gián đoạn.
Trường hợp không có NVP hoặc dị ứng với NVP có thể thay thể bằng AZT.
6.Thất bại điều trị
Các tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị:
– Tiêu chuẩn thất bại lâm sàng:
+ Ở người lớn và trẻ trên 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng;
+ Ở trẻ em ≤ 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 và 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng;
– Tiêu chuẩn thất bại miễn dịch học:
+ Người lớn và trẻ trên 10 tuổi: CD4 giảm xuống dưới mức trước khi điều trị hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4.
+ Trẻ từ 5 tuổi – 10 tuổi: CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4.
+ Trẻ dưới 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 200 tế bào/mm3 hoặc <10% trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4.
– Tiêu chuẩn thất bại vi rút học: Tải lượng vi rút huyết tương trên 1000 bản sao/ml ở hai lần xét nghiệm vi rút liên tiếp sau 3 tháng sau khi đã được hỗ trợ tuân thủ ở người bệnh đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng.
Trong một số trường hợp không thể làm tải lượng vi rút lần hai sau 3 tháng thì có thể hội chẩn và chuyển phác đồ bậc 2.
7.Các phác đồ điều trị ARV bậc 2
Phác đồ ARV bậc 2 cho người trưởng thành và trẻ ≥ 10 tuổi
|
Người nhiễm HIV |
Tình huống phác đồ bậc 1 |
Phác đồ bậc hai |
||
|
Người trưởng thành và trẻ ≥ 10 tuổi, phụ nữ mang thai và cho con bú |
Sử dụng TDF trong phác đồ bậc 1 |
AZT + 3TC (hoặc FTC) |
+ |
LPV/r hoặc ATV/r |
|
Sử dụng AZT trong phác đồ bậc 1 |
TDF + 3TC (hoặc FTC) |
+ |
LPV/r hoặc ATV/r |
|
|
Đồng nhiễm lao và HIV |
Đang điều trị lao bằng rifampicin |
Điều trị như phác đồ cho người trưởng thành và trẻ vị thành niên nhưng gấp đôi liều LPV/r (LPV/r 800 mg/200 mg hai lần mỗi ngày) hoặc tăng liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r 400 mg/400 mg) hai lần mỗi ngày |
||
|
Nếu điều trị lao bằng rifabutin |
TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc ATV/r) AZT + 3TC (hoặc FTC) +LVP/r (hoặc ATV/r) |
|||
|
Đồng nhiễm HIV và HBV |
AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r (hoặc LPV/r) |
|||
Phác đồ ARV bậc 2 cho trẻ em:
|
|
Nhóm tuổi |
Tình huống phác đồ bậc một |
Phác đồ bậc hai |
|
Phác đồ bậc 1 có LPV/r |
Dưới 3 tuổi |
ABC + 3TC + LPV/r |
Không thay đổi |
|
AZT + 3TC + LPV/r |
|||
|
Từ 3 tuổi trở lên |
ABC + 3TC + LPV/r |
AZT + 3TC + EFV |
|
|
AZT + 3TC + LPV/r |
ABC (hoặc TDF) + 3TC + EFV |
||
|
Phác đồ bậc 1 có NNRTI |
Tất cả các lứa tuổi |
ABC + 3TC (hoặc FTC)+ EFV (hoặc NVP) |
AZT + 3TC + LPV/r |
|
TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV (hoặc NVP) |
|||
|
AZT + 3TC (hoặc FTC)+ EFV (hoặc NVP) |
ABC (hoặc TDF) + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r |
Lưu ý:
– TDF chỉ dùng cho trẻ > 2 tuổi.
– Có thể sử dụng ATV/r là thuốc thay thế cho LPV/r ở trẻ trên 6 tuổi.
– Trong trường hợp trẻ dưới 3 tuổi đã điều trị phác đồ bậc 1 có LPV/r thì tiếp tục duy trì phác đồ hiện tại và tăng cường tuân thủ cho trẻ. Khi trẻ được 3 tuổi, chuyển sang phác đồ bậc 2 theo khuyến cáo ở Bảng .
Thất bại điều trị phác đồ bậc 2
– Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại phác đồ điều trị bậc 2 giống như tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại ARV bậc 1.
– Nếu không có phác đồ bậc 3, tiếp tục điều trị phác đồ bậc 2.
8.Phác đồ điều trị ARV bậc 3: là phác đồ có các thuốc mới gồm các chất ức chế men tích hợp raltegravir (RAL), NNRTI (Thuốc ức chế men sao chép ngược non – nucleoside ) và PI (Thuốc ức chế men protease )thế hệ hai như Darunavir/Ritonavir (DRV/r), etravirine (ETV).
– Cần hội chẩn tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương để chẩn đoán thất bại điều trị bậc 2 và chuyển phác đồ bậc 3 khi có thể.
