SỐC TIM
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
– Sốc tim là tình trạng giảm cung lượng tim không đáp ứng được nhu cầu oxy của các tổ chức trong cơ thể.
– Chẩn đoán sốc tim đặt ra sau khi đã loại trừ các sốc khác: sốc giảm thể tích, sốc phản vệ, sốc nhiễm khuẩn.
– Các rối loạn huyết động đặc trưng trong sốc tim:
+ Cung lượng tim giảm với chỉ số tim < 2,2 lít/phút/m2
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao ( > 10 mmHg) và áp lực mao mạch phổi bít cao ( > 15mmHg).
+ Chênh lệch oxy giữa máu mao mạch và máu tĩnh mạch cao (DA-VO2 lớn hơn 0,55ml O2/lít) do rối loạn trong sốc tim là do tổn thương chức năng tim không phải do rối loạn ở ngoại vi.
– Đây là tình trạng cần được cấp cứu tại chỗ và vận chuyển bằng xe ô tô có trang thiết bị cấp cứu ban đầu đến khoa hồi sức.
2. Nguyên nhân
– Giảm sức co bóp cơ tim:
+Thiếu máu cục bộ cơ tim (đặc biệt là nhồi máu cơ tim cấp).
+ Bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn (liên cầu nhóm B, bệnh Chagas,…), nhiễm vi rút (enterovirus, adenovirus, HIV, vi rút viêm gan C, parvovirus B19, vi rút Herpes, EBV, CMV).
+Bệnh cơ tim do miễn dịch, do chuyển hóa.
+Bệnh cơ tim do nguyên nhân nội tiết: cường hoặc suy giáp.
+ Bệnh cơ tim do ngộ độc.
+Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn hay bệnh van tim.
– Tăng hậu gánh (nguyên nhân tắc nghẽn):
+Tắc động mạch phổi nặng.
+ Hẹp động mạch chủ.
– Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim cấp
– Tổn thương cơ học của tim:
+ Hở van động mạch chủ, hở van hai lá cấp.
+Thủng vách liên thất.
– Rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh, đặc biệt là cơn nhịp nhanh thất hoặc nhịp quá chậm do bloc nhĩ thất.
TRIỆU CHỨNG
1. Triệu chứng lâm sàng
– Huyết áp tụt: huyết áp tối đa dưới 90mmHg hoặc giảm so với huyết áp nền trên 30mmHg (ở người cơ tăng huyết áp).
– Da lạnh tái, nổi vân tím trên da, đầu chi tím lạnh.
– Thiểu niệu hoặc vô niệu, nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ.
– Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi (gan to, tĩnh mạch cổ nổi), xuất hiện ran ẩm ở phổi.
– Tiếng tim bất thường: tùy theo nguyên nhân gây ra sốc tim, nhịp tim nhanh, tiếng T1 mờ, xuất hiện T3, T4, tiếng ngựa phi nếu viêm cơ tim cấp do nhiễm độc, vi rút.
– Bệnh lýgây sốc tim (tùy theo nguyên nhân): ngộ độc, chuyển hóa, viêm cơ tim cấp, bệnh van tim cấp, rối loạn chức năng thất phải cấp tính.
– Thần kinh: ý thức của bệnh nhân giảm.
2. Cận lâm sàng
– Lactat máu tăng trên 1,5 mmol/l (phản ánh tình trạng thiếu oxy do giảm tưới máu tổ chức). Toan chuyển hóa và toan lactat khi lactat máu tăng kéo dài từ 2-4 mmol/l. Lactat máu trên 4 mmol/l trong các trường hợp nặng.
– Thăm dò huyết động: áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng (trên 15mmHg), cung lượng tim giảm, chỉ số tim giảm dưới 2,2 lít/phút/m2
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
– Chẩn đoán lâm sàng dựa vào các tiêu chuẩn sau:
+ Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg kéo dài hoặc phải sử dụng thuốc vận mạch đểduy trì huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg hoặc huyết áp tâm thu giảm trên 30mmHg so với huyết áp tâm thu nền của bệnh nhân.
+ Có bằng chứng của giảm tưới máu các cơ quan (nước tiểu dưới 30ml/giờ hoặc chi lạnh/vã mồ hôi hoặc có biến đổi ý thức.
+ Bằng chứng tăng áp lực đổ đầy thất trái (phù phổi)
– Các thông số thăm dò huyết động:
+ Chỉ số tim (CI) dưới 2,0 l/ph/m2 da khi không sử dụng trợ tim hoặc dưới 2,2 l/ph/m2 da khi có sử dụng thuốc trợ tim.
2. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt các tình trạng sốc dựa vào: tiền sử bệnh, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
– Sốc nhiễm khuẩn:
+ Có tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo phải có thời gian xuất hiện kéo dài.
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm.
+ Chỉ số tim bình thường hoặc tăng.
+ Sức cản mạch hệ thống và sức cản mạch phổi giảm.
– Sốc giảm thể tích:
+ Hoàn cảnh xuất hiện nhanh: ỉa chảy, nôn nhiều, đái nhiều hoặc viêm tụy cấp nặng.
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm.
– Sốc phản vệ:
+ Tình huống xuất hiện thường khá đột ngột liên quan đến thuốc hoặc thức ăn.
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm.
+ Có thể có các dấu hiệu khác của dị ứng.như đỏ da, sẩn, ngứa …
3. Chẩn đoán nguyên nhân
– Siêu âm tim: có thể đánh giá chức năng thất phải và thất trái và phát hiện nguyên nhân
+ Hội chứng ép tim cấp.
+ Rối loạn chức năng van hai lá.
+ Thủng vách liên thất.
+ Phình tách động mạch chủ đoạn gần.
+ Rối loạn vận động vùng hoặc toàn bộ của thất phải, thất trái.
+ Tăng áp lực động mạch phổi, đo các chênh áp qua các bệnh lývan tim cấp tính.
– Điện tim: có thể có các biểu hiện của bệnh tim nguyên nhân
– Xquang ngực:
+ Hình ảnh của bệnh tim nguyên nhân.
+ Hình ảnh tăng đậm các nhánh mạch phổi.
+ Phình tách động mạch chủ.
+ Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi áp lực.
– Các xét nghiệm đặc hiệu khác tùy theo nguyên nhân gây sốc tim:
+ Men tim, troponin, BNP, LDH, AST tăng trong nhồi máu cơ tim.
+ Chụp mạch phổi trong tắc mạch phổi,…
– Các xét nghiệm phát hiện vi khuẩn hay virus gây viêm cơ tim cấp
+ Soi hoặc cấy dịch/máu.
+ PCR virus gây viêm cơ tim.
– Thông tim đánh giá mạch vành :
+ Đánh giá tưới máu mạch vành.
+ Có biện pháp tái tưới máu sớm khi có chỉ định.
4. Chẩn đoán mức độ: Tiêu chuẩn của ACC/AHA 2007
– Tiền sốc:
+ Áp lực mao mạch phổi bít trên 15mmHg.
+ Huyết áp tâm thu trên 100mmHg.
+ Chỉ số tim dưới 2,5l/ph/m2 da.
– Sốc tim:
+ Áp lực mao mạch phổi bít trên 15mmHg.
+ Huyết áp tâm thu dưới 90mmHg.
+ Chỉ số tim dưới 2,5l/ph/m2 da.
– Sốc tim điển hình:
+ Chỉ số tim dưới 2 l/ph/m2 da.
+ Áp lực mao mạch phổi bít trên 20mmHg.
XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc chung
– Giai đoạn sớm, hỗ trợ huyết động để phòng ngừa các rối loạn và suy chức năng cơ quan, thậm chí phải giải quyết nguyên nhân gây sốc tim như tái tưới máu sớm trong nhồi máu cơ tim cấp , tạo nhịp cấp cứu trong trường hợp nhịp chậm.
+ Hỗ trợ chức năng tim: Tim phổi nhân tạo tại giừơng ( ECMO), bơm bóng ngược dòng động mạch chủ hoặc thiết bị hỗ trợ thất trái.
+ Hồi sức cơ bản: điều chỉnh các rối loạn do sốc tim gây nên như suy hô hấp, suy thận…
– Giai đoạn giải quyết nguyên nhân nhanh chóng để đảo ngược tình trạng sốc tim.
2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu
– Nhanh chóng xác định tình trạng sốc tim của bệnh nhân, loại trừ các nguyên nhân khác gây ra huyết áp thấp.
– Giảm tối đa các gắng sức: giảm đau, giảm căng thẳng lo âu.
– Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
– Hỗ trợ thở oxy (nếu có).
– Làm điện tim, xác định chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và xét chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu thời gian vận chuyển đến trung tâm can thiệp mạch gần nhất trên 3 giờ.
– Vận chuyển bệnh nhân đến các trung tâm cấp cứu và hồi sức gần nhất.
3. Xử trí tại bệnh viện
3.1. Hỗ trợ thông khí
– Oxy liệu pháp: hỗ trợ oxy nên được tiến hành ngay để tăng oxy vận chuyển và phòng ngừa tăng áp lực động mạch phổi.
– Thông khí nhân tạo: ưu tiên thông khí nhân tạo xâm nhập khi bệnh nhân sốc tim với các lợi ích: nhu cầu oxy của cơ hô hấp và giảm hậu gánh thất trái, chỉ định gồm:
+ Bệnh nhân khó thở nhiều.
+ Giảm oxy máu.
+ pH < 7,30.
3.2. Hồi sức dịch
– Hồi sức dịch giúp cải thiện vi tuần hoàn và tăng cung lượng tim.
– Lượng dịch truyền đủ rất khó xác định ở bệnh nhân sốc tim:
+ Về lýthuyết, lượng dịch để cho cung lượng tim tăng theo tiền gánh.
+ Về thực hành, có nhiều phương pháp khác nhau bao gồm: theo dõi và điều chỉnh áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực mao mạch phổi bít, bão hòa oxy tĩnh mạch trung âm và tĩnh mạch trộn; làm liệu pháp truyền dịch; theo dõi đáp ứng điều trị như lưu lượng nước tiểu, nồng độ lactat máu,…
– Lựa chọn dịch truyền:
+ Dịch muối đẳng trương là lựa chọn đầu tiên với ưu điểm dễ dung nạp và giá thành rẻ.
+ Các dung dịch keo cũng được sử dụng khi có thiếu lượng lớn dịch trong long mạch.
+ Dung dịch albumin cũng được sử dụng trong các trường hợp giảm albumin máu.
– Liệu pháp truyền dịch có thể nhắc lại khi nghi ngờ bệnh nhân thiếu dịch ởbệnh nhân sốc tim.
3.3. Thuốc vận mạch và trợ tim
– Dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tối đa trên 90mmHg (hoặc huyết áp trung bình trên 70mmHg). Ưu tiên dùng noradrenalin hơn dopamine vì khả năng ít gây rối loạn nhịp ở bệnh nhân sốc tim.Noradrenalin là thuốc sử dụng đầu tay với liều khởi đầu 0,05 µg/kg/phút, tăng dẫn liều 0,05µg/kg/phút mỗi 5 – 10 phút đạt huyết áp đích . Dopamin khởi đầu 5 µg/kg/giờ tăng dần 3-5 µg/kg/giờ mỗi 5-10 phút đến khi đạt HA đích, tối đa không tăng quá 20 µg/kg/giờ
– Dobutamin được chỉ định trong các trường hợp sốc tim do tổn thương cơ tim.
+ Liều dùng: bắt đầu 5µg/kg/ph.
+ Tăng liều mỗi lần 2,5 – 5µg/kg/ph tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
+ Liều tối đa 20µg/kg/ph.
– Thuốc giãn mạch giúp làm giảm hậu gánh dẫn đến làm tăng cung lượng tim và cũng giúp cải thiện tưới máu vi tuần hoàn và chuyển hóa tế bào ở bệnh nhân sốc tim. Tuy nhiên, thuốc giãn mạch có thể làm tụt huyết áp và làm nặng tình trạng giảm tưới máu mô nên cần được theo dõi sát. Dẫn chất nitrates được chỉ định trong các trường hợp có thiếu máu cục bộ cơ tim (nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định).
3.4. Các biện pháp hỗ trợ cơ học
– Tim phổi nhân tạo (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation) chỉ làm được ở các đơn vị chuyên sâu và được đào tạo:
+ Để duy trì huyết động nhân tạo thay thế chức năng co bóp của cơ tim, tạo điều kiện cho cơ tim được nghỉ ngơi để hồi phục.
+ Chỉ định: sốc tim do bệnh lý cơ tim, ( EF < 35 % cần cân nhắc chỉ định), do tắc mạch phổi nặng hoặc do rối loạn dẫn truyền chưa hồi phục.
Biện pháp hỗ trợ tim phổi nhân tạo đạt hiệu quả cao trong các bệnh lí cơ tim có khả năng phục hồi sau giai đoạn sốc.
– Bơm bóng ngược dòng động mạch chủ (IABC – intraaortic balloon counterpulsation).
+ Để làm giảm hậu gánh và tăng tưới máu mạch vành.
+ Chỉ định trong sốc tim do bệnh lí cơ tim, tắc mạch phổi.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy, biện pháp bơm bóng ngược dòng động mạch chủ không đạt hiệu quả rõ rang ở bệnh nhân sốc tim.
3.5. Điều trị nguyên nhân cụ thể
– Nhổi máu cơ tim:
+ Xét chỉ định tái tưới máu cơ tim (nong động mạch vành, đặt giá đỡ hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật) sớm trong 6 giờ đầu khi nhồi máu cơ tim cấp gây sốc tim.
+ Không dùng dẫn chất nitrat khi huyết áp thấp.
+ Không chỉ định dùng thuốc nhóm ức chế bêta giao cảm.
– Tắc động mạch phổi lớn:
+ Duy trì ổn định áp lực tĩnh mạch trung tâm.
+ Dùng dobutamin và noradrenalin để năng huyết áp.
+ Xét chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết.
– Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim
+ Truyền dịch gây tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (tăng áp lực đổ đầy thất) nhằm chống lại áp lực ép vào từ màng ngoài tim.
+ Điều trị quan trọng nhất là dẫn lưu dịch màng ngoài tim và điều trị nguyên nhân gây tràn dịch.
– Sốc do tổn thương cơ học của tim: cần mổ cấp cứu để giải quyết tổn thương.
– Sốc do loạn nhịp tim:
+ Điều trị loạn nhịp.
+ Xem xét chỉ định sốc điện khi cơn nhịp nhanh gây nên tụt huyết áp.
+ Nhịp chậm: chỉ định đặt máy tạo nhịp.
3.7. Một số biện pháp khác
– Kiểm soát tốt các rối loạn nhịp tim kèm theo (nếu có): sốc điện, đặt máy tạo nhịp tạm thời.
– Điều chỉnh các thăng bằng kiềm toan và các rối loạn điện giải (tăng/hạkali,magie,…).
– Cho vitamin B1 nếu nghi ngờ viêm cơ tim do thiếu vitamin B1, corticoid nếu nghi ngờ tổn thương cơ tim do miễn dịch.
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
– Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện khoảng 48 – 74%, các yếu tố tiên lượng tử vong: tuổi cao, tiền sử nhồi máu cơ tim trước đó, dấu hiệu lâm sàng khi được chẩn đoán (da lạnh ẩm), vô niệu.
– Biến chứng: suy đa tạng, sốc tim không hồi phục,..
PHÒNG BỆNH
Tái tưới máu mạch vành sớm và thích hợp cho vùng nhồi máu động mạch để bảo tổn tối đa cơ tim và giảm kích thước của vùng nhồi máu.
