SACOM AMIDAN
ĐẠI CƯƠNG
Sacom amiđan: Phần lớn hay gặp là các loại u lympho ác tính Non Hodgkin trong phạm vi vùng waldayer. Theo một số thống kê, tỉ lệ u lympho ác tính non Hodgkin của amiđan khẩu cái thường chiếm toàn bộ vòng Waldayer là 59% (theo Ennuyer1970), 58% (Alseleem), 53% (Wang 1969), 40% (Banfi.1970), 30% viện Gustave-Roussy.1970), đứng vào hàng thứ hai sau hematosarcome ở hốc mũi vấcc xoang mặt.
TRIỆU CHỨNG
1. Triệu chứng bắt đầu:
-Nuốt khó đầu tiên là triệu chứng hay gặp (2/3trường hợp), rất ít khi đau, nếu u to quá thì nói giọng mũi, rất ít khi có triệu chứng khít hàm, ở 1/3 trường hợp thì có dấu hiệu báo động là nổi hạch cổ, vì vậy trước một hạch thể lympho thì phải kiểm tra kĩ vòng Waldayer, đặc biệt là chú ý đến amidan khẩu cái.
-Khám lâm sàng: U amiđan biểu hiện như một amiđan thể phì đại, đẩy các trụ vào trong,niêm mạc amiđan màu đỏ đoi khi hơi sẫm xanh, không rắn và không thâm nhiễm,đôi lúc ở bề mặt amiđan có một lớp như giả mạc hoặc hoại tử loét, thoạt nhìn ta có thể thấy rõ nhưng có một số trường hợp thì kín đáo hơn như một u nhỏ ở cực trên amiđan, hoặc amidđan hơi to, hơi đỏ nhưng mật độ bình thường, hoặc ở dưới niêm mạc thì rải rác có một hạt nhỏ (micronodulaire). Nếu ở giai đoạn muộn thì các trụ, màn hầu, đôi khi đáy lưỡi và hạ họng đều bị lan rộng do khối u quá to gây khó thở. Ở giaiđoạn này thường đã có hạch cổ chiếm 3/4, một số trường hợp (Ennuyer 78%, Terz Farr 65%) một số trường hợp thì đã có hạch cổ cả hai bên. Hay gặp là nhóm hạch dưới góc hàm, thể tích lớn bé rất khác nhau, mật độ thường chắc hoặc căng phồng, có khi là một khối gồm nhiều hạch.
-Trước một bệnh nhân nghi ngờ là bị sacom amiđan thì phải làm sinh thiết amiđan làm hạch đồ (tế bào học) và phải khám toàn thân nhất là các vùng bạch mạch, làm huyết đồ, tuỷ đồ, tốc độ lắng máu, chụp phổi,dạ dày…
2. Chẩn đoán phân biệt:
Phân biệt giữa một ung thư biểu mô với một sacom amiđan thường không khó khăn lắm, chủ yếu dựa vào kết quả sinh thiết nhưng cũng cần tránh nhầm lẫn sau đây, đừng nên cho rằng đó là một amiđan phì đại thông thường rồi không theo dõi, làm sinh thiết,hoặc là một ap xe amiđan rồi rạch dẫn lưu, cho kháng sinh mà không kiểm tra theo dõi, hoặc trước một đám hạch cổ chắc và không sưng đỏ thì kết luận vội vàng là hạch lao mà không kiểm tra amiđan. Điều trị thử bằng tia xạ để xem độ nhạy cảm trước khi làm sinh thiết đó cũng là một sai lầm vì sinh thiết làm sau tia thường là âm tính, không kết luận được gì.
ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Chủ yếu tia xạ qua da vì loại u này rất nhạy cảm với tia. Gần đây nhiều nước đã phối hợp điều trị hoá chất trước hoặc sau tia cũng mang lại kết quả tốt nhất là đối với loại lympho ác tính độ ác tính cao.
2. Điều trị bằng tia xạ:
Nếu có hạch cổ sờ thấy hoặc kể cả chưa sờ thấy hạch đều phải tia toàn bộ vùng Waldayer và toàn bộ vùng hạch cổ hai bên kể cả dãy hạch cổ thượng đòn. Tia trường vòng Waldayer bằng hai tia trường song song đối diện nhau như lúc tia ung thư vòm. Các vùng cổ dưới (bắt đầu từ xương móng) thì dùng một tia trường ở phía trước nhưng phải bảo vệ phần chính giữa vùng thanh quản và khí quản. Nguồn năng lượng như điều trị loại ung thư biểu mô, về nguyên tắc thì electron chỉ dùng lúc đã dùng liều lượng quá liều (sundosage) ở vùng đốt sống cổ đã đạt 45Gyhoặc ở vùng hạch còn sót lại. Lượng tia ít nhất là 40Gy trong 4 tuần tia toàn bộ vùng u và hạch, sau đó tuỳ từng tình hình cụ thể mà quyết điịnh. Với loại u lympho ác tính độ ác tính cao thì phải tia 60 Gy trong 6 tuần ở vùng bị thâm nhiễm, còn nếu hạch quá lớn thì phải tia thêm. Nếu amiđan to quá gây khó thở thì phải tia lần đầu với 5 Gy sau đó u bé lại thì giảm dần liều lượng tia như bình thường.
3. Điều trị bằng hoá chất:
-Các hoá chất thường dùng phối hợp là: Prednisolon 40mg/ngày/4tuần. Vincristine (oncovin) tiêm tĩng mạch 1.5mg/m2/tuần.Cyclophosphamide (Endoxan) tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 400mg/m2/ngày x 4 ngày cho 3 đợt tiếp nhau, mỗi đợt cách nhau 15 ngày. V.M 26( Glucoside4,d yméthyl, epipodophylctoxine BD, thémylidéne) 60mg/m2x5ngày dùng cho 2 đợt mỗi đợt cách nhau10-15ngày.
-Cách phối hợp sau đây như điều trị tấn công (theo Gustave-Roussy)
Prednisolon+Vincristine
Vincristine (2ngày+Cyclophosphamide (4ngày)
V.M 26 +Cyclophosphamide (như trên)
-Điều trị củng cố chủ yếu dùng Cyclophosphomide (600mg/m2/1 lần cho 15ngày), với loại u lympho ác tính độ ác tính cao thường hay dùng.
Vincristine tiêm tĩnh mạch 1,5mg/m2/ngày trong 4 tuần
Vincarbazine (Velbe) tĩnh mạch 6mg/m2/tuần
Procarbazine(Natulan)uống 150mg/m2/ngày trong 20ngày.
V.M 26 và VP16
– Điều trị tấn công phối hợpV.M 26 (2ngày) và procarbazine(4ngày).
– Điều trị củng cốVelbe+VM26,15 ngày 1lần
4. Chỉ định điều trị:
Nếu thể khu trú thì điều trị đơn thuần, liều lượng phải đầy đủ mặc giàu khối u bé đi rất nhanh. Tuỳ kết quả sinh thiết u thuộc loại lympho ác tính 40-60Gy hoặc ở họng và hạch cổ 2 bên độ ác tính thấp, trung bình hay cao mà dùng liều 50-60Gy. Nếu hạch to quá hoặc còn sót lại sau khi tia thì phải tia thêm 10Gy trong một tia trường có giới hạn. Trường hợp đã có di căn vùng hạch ở xa (vùng bụng, khung chậu) thì trước hết điều trị bằng hoá chất (tấn công) sau đó tia phóng xạ (tia vùng cổ trước sau có tia vùng dưới cơ hoành) sau cùng là điều trị hoá chất với liều lượng điều trị củng cố. Nếu ở giai đoạn muộn (các tạng đã bị di căn M1) thì chủ yếu điều trtrị triệu chứng bằng hoá chất.
.5 Kết quả điều trị: Theo thống kê của một số tác giả nước ngoài thì sống thêm quá 5 năm có thể đạt từ 30-40% (Ennuyer 35%, El.saleem 40%, Terz và Farr 35%) nhưng nếu thương tổn còn khư trú tại chỗ thị kết quả đạt cao hơn 51% (Ennuyer), 79%(Wang). Nếu thương tổn lan ra vùng lân cận thì kết quả bị hạn chế dần 48% (Wang), 32% (Ennuyer). Ở trường hợp lan rộng thì không có trường hợp nào sống thêm quá 5 năm.
6. Tiến triển bệnh sau khi điều trị: Có thể tái phát u hoặc hạch cổ, thường gặp ở năm đầu (1/3trường hợp theo Terz và Ferr) thì có thể dùng tia xạ hoặc phẫu thuật lấy hạch. Có thể xuất hiện một sacom ở xa vùng cổ mặt ở thường hay gặp trong 6 tháng đầu (ViệnGustave-Roussy 55%) như dạ dày, xương… trường hợp này tiên lượng xấu và 75% tử vong do nguyên nhân này.
