RỐI LOẠN TĂNG HOẠT ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý Ở TRẺ EM
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
-Rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý là một nhóm những triệu chứng về hành vi bao gồm những biểu hiện giảm tập trung chú ý, tăng hoạt động quá mức, xung động thiếu kiềm chế, khởi phát trớc 7 tuổi và có xu hướng tiến triển kéo dài. Rối loạn này gây ảnh hưởng đến sinh hoạt, học tập và mối quan hệ xã hội của trẻ với những người xung quanh.
-Rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý gặp ở 2-10% trẻ em lứa tuổi tiểu học, trẻ trai bị nhiều hơn trẻ gái.
2. Nguyên nhân
– Do tổn thương não.
– Yếu tố di truyền.
– Yếu tố môi trường sống bất lợi như gia đình sống chật chội đông người, cách giáo dục trẻ không đúng.
3. Yếu tố thuận lợi
– Môi trường sống không ổn định, ồn ào, đông đúc.
– Gia đình ít quan tâm giáo dục trẻ, cách dạy không thống nhất, phương pháp dạy chưa đúng: nặng về trừng phạt hoặc quá chiều chuộng trẻ, xem TV, chơi điện tử nhiều.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Các dấu hiệu giảm tập trung chú ý: có 9 dấu hiệu thường gặp:
– Không chú ý vào chi tiết hoặc mắc lỗi cẩu thả với công việc được giao.
– Khó khăn khi phải duy trì chú ý vào nhiệm vụ/hoạt động.
– Dường như không chú ý nghe khi hội thoại.
– Không tuân theo hướng dẫn và không hoàn thành nhiệm vụ/bài vở.(không phải do chống đối hoặc không hiểu).
– Khó khăn trong tổ chức nhiệm vụ/hoạt động.
– Né tránh, không thích hoặc miễn cưỡng tham gia các công việc đòi hỏi sự nỗ lực trí tuệ.
– Mất những đồ dùng cần thiết trong công việc/học tập.
– Dễ bị sao nhãng bởi những kích thích bên ngoài.
– Đãng trí trong các hoạt động hàng ngày.
2. Các dấu hiệu tăng hoạt động, thiếu kiềm chế: có 9 dấu hiệu chính:
– Có 6 dấu hiệu tăng hoạt động:
+ Cựa quậy chân tay hoặc vặn vẹo, ngồi không yên.
+ Ra khỏi chỗ ngồi ở những nơi cần phải ngồi yên.
+ Chạy hoặc leo trèo quá mức ở những nơi cần phải ngồi yên.
+ Khó khăn khi chơi hoặc tham gia vào các hoạt động tĩnh.
+ Hoạt động luôn chân luôn tay hoặc hành động như thể được “gắn động cơ”.
+ Nói quá nhiều.
– Có 3 dấu hiệu của sự xung động thiếu kiềm chế:
+ Bột phát trả lời khi người khi người khác chưa hỏi xong.
+ Khó khăn khi chờ đợi đến lượt mình.
+ Ngắt quãng hoặc chen ngang vào công việc/cuộc hội thoại của người khác.
CẬN LÂM SÀNG
– Trắc nghiệm tâm lý đánh giá khả năng trí tuệ (chỉ số IQ) cho trẻ trên 6 tuổi thông qua test Raven, Gille, vẽ hình người, WISC; đối với trẻ dưới 6 tuổi đánh giá sự phát triển tâm vận động bằng test Denver II, Baley.
– Trắc nghiệm tâm lý đánh giá hành vi cảm xúc của trẻ bằng bảng liệt kê hành vi của trẻ em Achenbach (CBCL), thang tăng động giảm chú ý của Vanderbilt. Thang Vanderbilt gồm có 4 phần để đánh giá mức độ giảm chú ý, tăng động xung động, rối loạn hành vi chống đối và cảm xúc, với phiên bản dành cho giáo viên và cha mẹ. Một số trẻ lớn có thể làm thêm test tâm lý khác để đánh giá các rối loạn hành vi- cảm xúc đi kèm.
– Các xét nghiệm sinh học khi trẻ có các triệu chứng thực thể.
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định:
-Trẻ cần được khám xét toàn diện, hỏi tiền sử bệnh sử để tìm hiểu nguyên nhân và quá trình diễn biến và cách ứng phó của gia đình khi nhận thấy trẻ bịtăng động giảm chú ý. Cần quan sát hành vi của trẻ ở một số hoàn cảnh khác nhau như khi trẻ chơi, cách trẻ hoạt động.
-Chẩn đoán xác định dựa theo tiêu chuẩn của ICD- 10 kết hợp với DSM 4: trẻ phải có ít nhất là 6 dấu hiệu của giảm chú ý và 6 dấu hiệu của tăng động xung động, khởi phát trước 7 tuổi, thời gian bị rối loạn kéo dài trước đó ít nhất là 6 tháng và các dấu hiệu phải xảy ra trong 2 hoặc trên 2 hoàn cảnh, địa điểm khác nhau (ở nhà, ở trường…).
-Có một số rối loạn khác thường đi kèm với tăng động giảm chú ý là: rối loạn chống đối, rối loạn tic, rối loạn hành vi cảm xúc, khó khăn về đọc, về viết, tật chứng về nói, nghiện chơi điện tử.
2. Chẩn đoán phân biệt:
Rối loạn thách thức chống đối, rối loạn phát triển lan tỏa, khó khăn về học, động kinh thái dương, động kinh cơn vắng ý thức, rối loạn stress sau sang chấn, chậm phát triển, lo âu, trầm cảm, giảm thính lực, một số bệnh lý cơ thểảnh hưởng tới chức năng não.
ĐIỀU TRỊ
– Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các nhà chuyên môn với gia đình và nhà trường.
– Điều trị rối loạn giảm chú ý – tăng động hiện nay bằng hóa dược là chủ yếu, ngoài ra các liệu pháp tâm lý xã hội cũng được áp dụng như là các liệu pháp phụ trợ. Nhóm thuốc kích thích tâm thần là lựa chọn hàng đầu trong điều trị rối loạn này.
1. Điều trị bằng hóa dược
1.1. Methylphenidate
-Được chỉ định cho trẻ từ 6 tuổi trở lên. Thuốc dạng tác dụng thông thường ngày uống 2 đến 3 lần vì tác dụng chỉ kéo dài trong vòng 2 đến 3 giờ. Loại tác dụng kéo dài chỉ dùng 1 lần/ ngày.
-Liều lượng và cách dùng:
+Loại thường (Ritalin) liều khởi đầu 5mg uống 2 đến 3 lần/ngày. Cứ mỗi 3 ngày tăng liều từ 5 đến 10mg cho đến liều có tác dụng. Liều tối đa không quá 60mg/ngày.
+Loại tác dụng kéo dài (Concerta ): Trẻ 6-12 tuổi liều khởi đầu 18mg 1 ngày, khoảng liều tăng dần từ 18-54 mg .Thiếu niên từ 13-17 tuổi liều khởi đầu 18mg/1 ngày,khoảng liều 18-72 mg/1 ngày (không quá 2mg/1kg ). Người lớn 18-65 tuổi :Liều khởi đầu 18 mg hay 36 mg/ngày.Khoảng liều 18-72mg /1 ngày
+Dexmethylphenidate: Dùng cho trẻ em trên 6 tuổi.Khởi đầu 2,5mg 2 lần/ngày. Tăng 2,5 đến 5mg mỗi tuần đến liều tối đa 20mg/ngày.Liều thông thường 5 – 20mg/ngày
1.2. Dextroamphetamine:
-Gần đây cũng được dùng điều trị Rối loạn giảm chú ý – Tăng động cho trẻ từ 3 tuổi trở lên.Thời gian bán hủy dài hơn Methylphenidate nhưng loại thường vẫn phải uống nhiều lần trong ngày. Dạng tác dụng kéo dài cho phép sử dụng ngày một lần.
-Liều lượng và cách dùng:
+ Đối với loại thường trẻ từ 3 đến 5 tuổi. Liều khởi đầu từ 2,5mg/ngày cứ mỗi tuần tăng thêm 2,5mg.
+ Trẻ trên 6 tuổi. Liều khởi đầu 5mg/ngày mỗi tuần tăng 5mg Liều thông thường 2,5 đến 40mg/ngày chia làm 2 – 3 lần
– Adderall (Dextroamphetamine + Amphetamine):
– Liều khởi đầu 2,5mg 2 lần/ngày. Khoảng 3 – 7 ngày tăng thêm 2,5 đến 5mg cho đến 30mg/ngày.
+ Người lớn có thể lên đến 40mg/ngày.
– Adderall XR 10 – 30mg/ngày
1.3. Atomoxetine:
-Không thuộc nhóm thuốc kích thích tâm thần nhưng cũng là lựa chọn hàng đầu trong điều trị Giảm chú ý – Tăng động cơ chế tác dụng ức chế hấp thu chất norepinephrine. Thuốc được chỉ định cho trẻ trên 6 tuổi.
-Liều dùng và cách dùng:
+Bệnh nhân cân nặng dưới 70kg: khởi đầu với liều 0,5mg/kg/ngày trong 1 tuần sau đó cứ mỗi tuần tăng dần tùy vào đáp ứng của bệnh nhân. Liều duy trì khoảng 1,2mg/kg/ngày.
+Bệnh nhân cân nặng trên 70kg: khởi đầu 40mg/ngày kéo dài 1 tuần sau đó mỗi tuần tăng 5 đến 10mg, liều duy trì khuyến cáo khoảng 80mg/ngày. Tối đa không quá 100mg/ngày.
+Bệnh nhân suy gan cần phải giảm liều 50 đến 75%.
1.4. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng và nhóm ức chế chon loc tái hấp thu Serotonin
Là lựa chọn thứ 2 sau các thuốc kích thích tâm thần và Atomoxetine trong những trường hợp kháng với các thuốc trên và kèm theo trầm cảm lo âu hoặc sử dụng thuốc kích thích tâm thần xuất hiện rối loạn Tic. Imipramine và Desipramine là 2 thuốc tác dụng tốt nhất kế đó là Nortriptyline.
1.5. Clonidine:
Liều lượng và cách dùng: liều trung bình 0,1 đến 0,25mg/ngày. Khởi đầu từ 0,025mg đến 0,05mg/ngày chia 2 lần cứ sau 3 đến 7 ngày tăng thêm 0,025 đến 0,05mg.
1.6. Guafacine:
Ngày đầu 1mg cứ sau 1 tuần tăng 1mg tùy vào đáp ứng lâm sàng. Liều trung bình 0,05 – 0,08 mg/kg/ngày, khoảng 0,5 đến 4mg/ngày.
2. Liệu pháp tâm lý:
– Liệu pháp hành vi nhận thức:
+ Giải thích cho trẻ hiểu việc cần làm, chia nhỏ các bước của nhiệm vụ và hướng dẫn trẻ cách làm.
+ Khen thưởng khi trẻ tiến bộ để củng cố hành vi tốt.
+ Lắng nghe trẻ giải thích lý do và chỉ cho trẻ biết trẻ đã sai ở chỗ nào và tìm cách khắc phục.
+ Những hành vi sai vẫn tái phạm cần nghiêm khắc hơn với trẻ như phạt bằng thời gian tách biệt, không được hưởng quyền lợi.
+ Cha mẹ cần có thái độ mềm mỏng nhẹ nhàng nhưng kiên quyết. Tránh đánh mắng trừng phạt trẻ sẽ làm cho rối loạn nặng thêm.
– Huấn luyện nếp sống và các kỹ năng xã hội.
– Tư vấn gia đình.
– Các bài tập tâm vận động nhằm giúp trẻ lập kế hoạch vận động phù hợp.
– Chơi trị liệu phù hợp giúp trẻ giải tỏa căng thẳng, tập luyện tính kiên trì, học cách tổ chức và ứng xử với bạn trong khi chơi. Đi bộ, tập thư giãn giúp trẻgiảm mức độ tăng hoạt động.
– Trị liệu nhóm.
TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
-Những trẻ tăng động giảm chú ý có tiên lượng tốt hơn nếu không có các rối loạn khác, gia đình có nhận thức tốt về rối loạn này. Tuân thủ điều trị, không có khó khăn về học đi kèm, IQ>70.
-Nếu trẻ không được quan tâm đúng mức và can thiệp sớm, đến tuổi vị thành niên vấn đề trở nên rất khó khăn do trẻ thất bại trong học tập, rối loạn các mối quan hệ với bạn bè và người xung quanh, trẻ kém tự tin, mặc cảm hoặc nhiễm các thói hư tật xấu, nghiện hút, đua xe, hành vi chống đối xã hội.
-Có trên 30% trẻ vẫn có các triệu chứng tăng động giảm chú ý ở tuổi trưởng thành, có nhiều khó khăn trong học tập, dễ xung đột với người xungquanh. Do vậy việc phát hiện, điều trị và can thiệp sớm rối loạn này là rất cần thiết.
PHÒNG BỆNH
– Mẹ có thai không được hút thuốc, uống rượu, giữ gìn sức khỏe.
– An toàn thai sản.
– Môi trường sống an toàn, ổn định, tránh nhiễm độc nhiễm trùng.
– Luôn quan tâm dạy dỗ trẻ phù hợp theo lứa tuổi.
– Kiểm tra sự phát triển tâm lý của trẻ, nếu thấy trẻ hiếu động nên cho đi khám và đánh giá tâm lý
