NHỊP NHANH THẤT TRẺ EM
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
– Gọi là nhịp nhanh thất khi có ít nhất ba phức bộ QRS kế tiếp nhau xuất phát từ thất. Nhịp tim nhanh 150-250 lần phút với các đặc điểm : QRS rộng, phân ly nhĩ-thất, có nhịp chập (fusion), nhịp bắt (capture)
– Nhịp nhanh thất ở sơ sinh và nhũ nhi có thể có QRS hẹp. Ngược lại, nhịp nhanh trên thất với đường dẫn truyền phụ hay bloc nhánh có thể có QRS rộng. (Chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh trên thất: xem bảng 3 bài nhịp nhanh trên thất).
2. Nguyên nhân
– Nhịp nhanh thất một dạng (monomorphe): hình dạng QRS không thay đổi trong cơn nhịp nhanh.
+ Ở trẻ 6 – 18 tháng tuổi: thường là vô căn
+ Ở trẻ lớn hơn: u ở tim, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, loạn sản thất phải gây loạn nhịp, tứ chứng Fallot, hẹp hoặc hở van động mạch chủ, sa van 2 lá, sau mổ tim
+ Các nguyên nhân khác :
Chuyển hóa : giảm oxy máu, toan huyết, giảm hoặc tăng kali huyết
Thuốc: Amphétamine, thuốc ức chế MAO, thuốc có tác dụng kích thích β, Phenothiazine, Quinidine, Théophylline.
– Nhịp nhanh thất đa dạng (Polymorphe): hình dạng phức bộ QRS thay đổi liên tục.
+ Khi gắng sức do tăng hoạt Catécholamines
+ Xoắn đỉnh trong hội chứng QT dài.
CHẨN ĐOÁN
– Ở trẻ nhỏ có triệu chứng suy tim rõ, ở trẻ lớn có triệu chứng giảm cung luợng tim .
– Trên ECG có thể có từ 3 ngoại tâm thu thất hàng loạt trở lên, QRS dị dạng, thường dăn rộng.
– Dựa vào hình dạng phức bộ QRS trên mỗi chuyển đạo người ta phân biệt nhịp nhanh thất đơn dạng và nhịp nhanh thất đa dạng.
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị tổng quát:
Bù nước, dinh dưỡng, điều chỉnh kali và calci, giảm kích thích, giảm đau nếu cần, điều trị các nguyên nhân về chuyển hóa, ngưng các thuốc nghi ngờ gây loạn nhịp.Chỉ điều trị những trường hợp nhịp nhanh thất dài trên 30 giây hoặc ngắn nhưng lập đi lập lại và có triệu chứng (sustained and symptomatic).
2. Nhịp nhanh thất một dạng
– Xem lại ECG và cách đáp ứng với điều trị của những cơn nhịp nhanh trước đây. Thường bệnh nhi sẽ đáp ứng với thuốc sử dụng có hiệu quả lần nhịp nhanh trước.
– Nếu xác định rõ là nhịp nhanh thất, tiến hành điều trị nhịp nhanh thất.
– Nếu chưa phân biệt được với nhịp nhanh trên thất: cho Adenosine triphosphate (ATP) ATP 20mg/ ống 2ml: 0,1 mg/ kg/ liều đầu tiêm mạch bơm thật nhanh, nếu không có đáp ứng, sau 3-5 phút tăng lên 0,2 mg/kg/liều, có thể lập lại. Liều tối đa 0,4 mg/kg. (Phác đồ điều trị nhịp nhanh trên thất). Nếu không có hiệu quả : tiến hành điều trị như nhịp nhanh thất:
– Nếu huyết động học không ổn định:
+ Sốc điện đồng bộ
Liều đầu : 0,5 joules/kg, sau 3 phút không đáp ứng cho
Liều hai : 1 joules/kg, sau 3 phút không đáp ứng cho
Liều ba : 2 joules/kg.
+ Sau khi sốc điện cho thêm Lidocaine. Sau khi cho lidocain, sốc điện lần 2 có thể có hiệu quả hơn. Liều Lidocaine :
Liều đầu 1 mg/kg tiêm mạch
Liều thứ nhì 0,5 mg/kg 15 phút sau
Truyền tĩnh mạch duy trì 20 – 40 µg/kg/phút
– Nếu tái phát, lập lại sốc điện và Lidocaine.
– Nếu huyết động học ổn định, nhịp nhanh thất kéo dài > 30 giây, lập đi lập lại và có triệu chứng:
+ Lidocaine : liều như trên
+ Nếu không có kết quả : kết hợp thêm với :Propranolol 0,01 mg/kg pha với glucose 5% tiêm mạch thật chậm trong 15 phút. Thận trọng. Nếu có kết quả, duy trì bằng Propranolol uống 3-5 mg/ kg/ 24 giờ chia 3 lần/ ngày.
Hoặc Sotalol uống hoặc bơm qua sonde dạ dày 6-8 mg/ kg/ 24 giờ chia 2-4 lần/ ngày.
Hoặc Amiodarone liều tấn công 5 mg/ kg pha trong glucose 5% (5 ml/kg)truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút. Nếu có kết quả duy trì Amiodarone 10-20 mg/ kg/ 24 giờ truyền tĩnh mạch liên tục trong vài ngày.
Hoặc Phenytoin (50 mg/ ml) 15 mg/ kg truyền tĩnh mạch trong 60 phút. Nếu có kết quả, duy trì phenytoin 5-7 mg/ kg/ 24 giờ truyền tĩnh mạch hoặc uống.
Hoặc Procainamide (Pronestyl) 15 mg/ kg truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút(theo dõi hạ huyết áp). Nếu có kết quả, duy trì Procainamide truyền tĩnh mạch 20-80 µg/ kg/ phút.
Hoặc sốc điện đồng bộ.
– Nếu vẫn không có kết quả sau khi điều trị như trên: kích thích thất vượt tần số với điện cực ở thất.
3. Nhịp nhanh thất đa dạng
– Điều trị như trên, nhưng lưu ý không dùng Procainamide. Propanolol thường có hiệu quả trong trường hợp này.
– Xoắn đỉnh :
+ Lidocaine tĩnh mạch
+ Magnesium sulfate (pha loăng còn nồng độ 2%) 25 – 50 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 10 – 20 phút
+ Phá rung thất (không đồng bộ)
+ Propranolol tĩnh mạch
4. Điều trị nguyên nhân
Khảo sát điện – sinh lý để tìm cơ chế gây loạn nhịp và điều trị.
PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT:
– Nhịp nhanh thất một dạng :
+ Chỉ định : Tái phát thường xuyên và cơn tái phát kéo dài. Trong cơn nhịp nhanh có rối loạn huyết động học.
+ Thời gian điều trị duy trì : 6 tháng – 1năm, sau đó giảm liều dần và ngưng. Có thể kéo dài hay rút ngắn tùy từng trường hợp.
+ Thuốc thường dùng :
Sotalol : 2 – 5 mg/kg/24 giờ uống chia 2 lần/ngày
Metoprolol : 2 – 3mg/kg/24 giờ chia 2 lần.
– Nhịp nhanh thất đa dạng : Dùng Metoprolol, tránh các thuốc gây Q-T dài, trong đó có Amiodarone.
– Nếu hay bị xoắn đỉnh : đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, hoặc cắt hạch sao trái.
