NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT TRẺ EM
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
Nhịp tim nhanh đều, tần số từ 180-300 lần/phút với cơ chế tạo nhịp xuất phát ngoài nút xoang và trên chỗ chia nhánh của bó His. QRS thường hẹp (92%) đôi khi rộng (8%).
2. Nguyên nhân
– Nhịp nhanh nhĩ thất (atrio-ventricular tachyarrhythmias): Cơ chế nhịp nhanh phụ thuộc nút nhĩ-thất. Thường có đáp ứng với các thuốc gây bloc nhĩ-thất (ATP, digoxine. Verapamil, thuốc ức chế beta, Cordarone)
+ Vòng vào lại giữa nhĩ và thất do các đường dẫn truyền phụ.
+ Vòng vào lại ở nút nhĩ thất.
– Nhịp nhanh nhĩ (atrial tachyarrhythmias): Cơ chế nhịp nhanh không phụ thuộc nút nhĩ thất. Thường có đáp ứng với thuốc chẹn beta.
+ Vòng vào lại ở nhĩ.
+ Nhịp tự động ở nhĩ.
3. Các yếu tố thúc đẩy
Catheter trung ương, sốt, catecholamines, salbutamol, toan huyết, sốc, giảm thể tích máu, hạ oxy máu, chèn tim, suy tim nặng, viêm cơ tim.
XÉT NGHIỆM:
– ECG.
– Công thức máu, CRP.
– Cấy máu nếu nghi nhiễm trùng huyết.
– Ion đồ, khí máu.
– X-quang tim, phổi nếu nghi ngờ bệnh lý tim, phổi.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
1. Phân biệt nhịp nhanh kịch phát trên thất với QRS rộng và nhịp nhanh ở thất :nghĩ đến nhịp nhanh thất khi có: nhịp chập (fusion), nhịp bắt (capture), phân ly nhĩ-thất hoặc block nhĩ thất Wencke-bach, trục lệch trái, QRS > 140 msec, QRS một hoặc hai phase (không có 3 phase ở V1). Nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền lệch hướng ít gặp ở trẻ < 18 tháng. (xem bảng 3).
2. Phân biệt các loại nhịp nhanh trên thất
– Bảng 1: Loạn nhịp nhanh với QRS hẹp đều:
|
Tác dụng của kích thíc phế vị hoặc của ATP |
Cắt cơn hoặc không cắt cơn
|
Trong cơn nhịp nhanh sóng P’ âm, nằm sau QRS, RP’ > 0,07 giây Ở nhịp xoang có h/c WPW |
P’=QRS trong cơn nhịp nhanh
|
Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ-thất thuận chiều(Orthodromic atrioventricular reentry tachycardia) |
|
Trong cơn nhịp nhanh sóng P’ nằm trong QRS, RP’ < 0,07 giây |
P’=QRS trong cơn nhịp nhanh
|
Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ – thất (Atrio -ventricular node reentry tachycardia) |
||
|
Block nhĩ thất độ II |
Nhịp nhĩ < 240 |
P’>QRS |
Nhịp nhanh nhĩ (Atrial tachycardia) |
|
|
Nhịp nhĩ > 240 |
F>QRS |
Cuồng nhĩ (Atrial flutter) |
– Bảng 2: Loạn nhịp nhanh với QRS hẹp không đều:
|
Sóng f (biên độ nhỏ) |
Rung nhĩ (Atrial fibrillation ) |
|
Sóng F > 240 l/ph |
Cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ -thất thay đổi (Atrial flutter with variable AV conduction) |
|
Sóng F < 240 l/ph |
Nhịp nhanh nhĩ với dẫn truyền nhĩ -thất thay đổi (Atrial tachycardia with variable AV conduction) |
|
Sóng P’ > 2 dạng |
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (Multifocal atrial tachycardia) |
– Loạn nhịp nhanh với QRS rộng đều
-Không có các đặc điểm ở bảng 3:
+Nhịp nhanh trên thất với block nhánh (Supraventricular tachycardia with bundle block)
+Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất nghịch chiều (Antidromic A-V reentry tachycardia)
-Có các đặc điểm ở bảng 3: Nhịp nhanh thất (Ventricular tachycardia)
Bảng 3: Các đặc điểm của nhịp nhanh thất
|
Chẩn đoán nghiêng về nhịp nhanh thất nếu có |
|
Phân ly nhĩ-thất |
|
Chọc thủng block nhĩ-thất trước nhịp thất → nhịp bắt |
|
Chọc thủng block nhĩ-thất đồng thời với nhịp thất → nhịp chập |
|
Mô thức QRS ở V1 R Tai thỏ với R > R’ QR RS |
|
Mô thức QRS ở V6 rS QS QR |
|
Trục QRS -30 đến -180 độ |
|
QRS > 0,14 sec |
– Loạn nhịp nhanh với QRS rộng không đều
+ Rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ có dẫn truyền lệch hướng (block nhánh, đường phụ)(Atral fibrillation or flutter with aberrant conduction)
+ Nhịp nhanh thất đa ổ(Multifocal ventricular tachycardia)
+ Xoắn đỉnh (Torsade de pointes)
ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc :
– Ngăn ngừa và ổn định rối loạn huyết động học.
– Tìm và điều trị nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy.
2. Xử trí trong giai đoạn cấp :
– Thở oxy qua cannula.
– Theo dõi liên tục trên monitor ECG, nhịp thở, SaO2, huyết áp
– Luôn luôn dự phòng:
+ Máy sốc điện bên cạnh bệnh nhi để phá rung trong trường hơp bệnh nhi có rung nhĩ và đường phụ (khi điều trị với thuốc gây block AV có thể đưa đến rung thất).
+ Mask và ballon giúp thở. Dụng cụ đặt nội khí quản (ATP có thể gây co thắt phế quản và ngưng thở).
– Tìm và điều trị các yếu tố thúc đẩy +++
– Chườm túi nước đá đột ngột lên mặt kể cả mũi trong 10 giây để tạo phản xạ lặn (diving reflex). Có thể lập lại nhiều lần.
– ATP 20mg/ ống 2ml: 0,1 mg/ kg/ liều đầu tiêm mạch bơm thật nhanh, nếu không có đáp ứng, sau 3-5 phút tăng lên 0,2 mg/kg/liều, có thể lập lại. Liều tối đa 0,4 mg/kg.
– Nếu vẫn không có đáp ứng: Lập lại chườm đá lên mặt. Nếu thất bại:
+ Trường hợp QRS rộng: xử trí như nhịp nhanh thất.
+ Trường hợp QRS hẹp và huyết động học không ổn định:
+ Sốc điện đồng bộ :
Liều đầu: 1 J/ kg, nếu không có đáp ứng lập lại sau 3 phút với liều 2-3J/ kg, có thể lập lại nếu cần.
– Nếu không hiệu quả, kích thích tần số nhanh (overdrive pacing) trong tim hoặc qua thực quản.
*Trường hợp QRS hẹp và chưa có rối loạn huyết động học:
-Nếu trẻ trên 12 tháng
Các loạn nhịp đáp ứng tốt với ATP: nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại ở nút, nhịp nhanh thất do tăng tiết cathacholamines khi gắng sức. ATP làm lộ rõ cuồng nhĩ do làm tăng block AV.
+ Verapamil (Isoptine 5 mg/ ống 2 ml) 0,1 – 0,2 mg/ kg tiêm mạch chậm trong 2 phút, lập lại nếu cần sau 10-30 phút. Tổng liều tiêm mạch < 0,3 mg/ kg. Nếu có kết quả, duy trì bằng Verapamil uống 5 mg/ kg/ 24 giờ chia 3 lần/ ngày.
+ Hoặc Propranolol (Avlocardyl 1 mg/ ống 1 ml) 0,01 mg/ kg pha loăng với glucose 5% tiêm mạch thật chậm trong 15 phút. Có tác dụng tốt với nhịp nhanh có hội chứng Wolf-Parkinson-White. Nếu có kết quả, duy trì bằng propranolol uống 2-3 mg/ kg/ 24 giờ chia 3 lần/ ngày. Thận trọng: có thể gây ngưng tim.
+ Nếu không có kết quả, dùng Amiodarone truyền tĩnh mạch (xem phần dưới).
-Nếu trẻ dưới 12 tháng:
Amiodarone (Cordarone 150 mg/ ống 3 ml)
+ Liều đầu 5mg/ kg pha trong glucose 5% (5 ml/kg) truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút. Hoặc 1mg/kg/liều tiêm mạch chậm mỗi 5 phút x 5 lần.
+ Liều duy trì 10-15 mg/ kg/ 24 giờ truyền tĩnh mạch liên tục trong 24-48g. Rất thận trọng ở trẻ có phân suất tống máu giảm, ở trường hợp nghi ngờ viêm cơ tim.
+ Thận trọng nếu bệnh nhi có viêm cơ tim và chức năng tâm thu thất trái giảm. Trong trường hợp này có thể cho thêm Dobutrex để giữ huyết áp ổn định.
-Trong 2 trường hợp trên nếu vẫn chưa có kết quả:
+ Xem lại và điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy.
+ Nếu vẫn không hiệu quả: Sốc điện đồng bộ
+ Nếu vẫn không hiệu quả và chưa sử dụng thuốc ức chế beta: Sotalol uống 5mg/kg/ngày.
+ Đa số bệnh nhi trở về nhịp xoang với các phương pháp điều trị trên.
+ Nếu vẫn không hiệu quả: kích thích vượt tần số qua thực quản hay nhĩ phải với tần số > 300 lần/ phút.
3. Phòng ngừa tái phát :
– Những trường hợp cần điều trị phòng ngừa tái phát:
+ Tái phát thường xuyên,
+ Cơn nhịp nhanh đầu tiên, chưa biết có tái phát hay không, nhưng khó chuyển nhịp và/ hoặc có rối loạn huyết động học.
– Thời gian điều trị duy trì: 6 tháng-đến 1 năm (tùy mức độ tái phát), sau đó giảm liều dần và ngưng.
– Trường hợp có hội chứng Wolf-Parkinson-White:
+ Sotalol 5 mg/ kg/ 24 giờ chia 2 lần/ ngày
+ hoặc Metoprolol 1-2 mg/kg/24g
+ hoặc Cordarone uống 10 mg/kg/24 giờ trong 10 ngày; sau đó 5 mg/kg/24 giờ trong 1-3 tháng; liều duy trì lâu dài 2,5 mg/kg/24 giờ.
– Trường hợp không có hội chứng Wolf-Parkinson-White:
+ Digoxin uống 0,01 mg/kg/24 giờ 1 lần/ngày
+ Sotalol hay Metoprolol
– Trường hợp điều trị phòng ngừa bằng thuốc không hiệu quả (tái phát nhiều lần):khảo sát điện-sinh lý để tìm cơ chế chính xác và cắt đường dẫn truyền phụ bằng sóng cao tần số hoặc phẫu thuật.
