NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN NẶNG
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
– Nhiễm khuẩn hậu sản là một trong năm tai biến sản khoa nguy hiểm thường gặp, đặc biệt ở các nơi có trình độ và cơ sở vật chất yếu kém. Sự xuất hiện của kháng sinh và sự ra đời các dòng và thế hệ kháng sinh mới đã góp phần làm giảm bớt các hậu quả của nó. Tuy nhiên các nhiễm khuẩn nặng vẫn còn và là nguyên nhân dễ dẫn đến tử vong mẹ nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời.
2. Nguyên nhân
– Nguyên nhân của các nhiễm khuẩn sản khoa gồm: Sót rau, nhiễm khuẩn ối, thủ thuật ở trong tử cung không đảm bảo vô khuẩn…
– Các thủ thuật sản khoa có thể gây nhiễm khuẩn nặng như: Sẩy thai, sau đẻ, mổ lấy thai.
– Vi khuẩn gây bệnh hay gặp: E. coli, S. aureus, S. pyogenes, C. perfungeus, C. seuclellii…
– Nhiễm khuẩn hậu sản có thể gây ra các tình trạng nhiễm khuẩn nặng bao gồm: Viêm tử cung toàn bộ, nhiễm khuẩn máu, viêm phúc mạc…
TRIỆU CHỨNG
1. Viêm tử cung toàn bộ
– Là biến chứng của viêm niêm mạc tử cung hoặc bế sản dịch.
– Sốt cao, mệt mỏi, khó chịu.
– Sản dịch ít hoặc không có. Khi nắn tử cung có sản dịch chảy ra thối, đen (đặc biệt ngày thứ 8, thứ 10).
– Nắn tử cung đau.
– Tiến triển thành viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết.
2. Viêm phúc mạc toàn bộ
– Xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc tiểu khung hay viêm phần phụ.
– Thời gian: Sau đẻ hoặc mổ đẻ 7 – 10 ngày.
– Toàn thân: Dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm độc.
– Nôn, đau khắp bụng: Tắc ruột hoặc bán tắc ruột.
– Ỉa chảy phân khắm.
– Thực thể: Bụng chướng, phản ứng phúc mạc.
– Cận lâm sàng: X-quang bụng không chuẩn bị có hình ảnh mức nước –hơi.
– Tiên lượng: Chẩn đoán và mổ sớm thì tiên lượng tốt, nếu mổ chậm thì tiên lượng xấu và có thể tử vong.
3. Nhiễm khuẩn huyết
– Thứ phát sau nhiễm khuẩn hậu sản chủ yếu từ vùng rau bám ở tử cung.
– Toàn thân: Sốt cao liên tục hoặc dao động hoặc kéo dài, mệt mỏi, suy sụp, lờ đờ. Có thể sốc, hôn mê, thiểu niệu, khó thở, vàng da.
– Sản dịch hôi, có máu và mủ. Tử cung to, co hồi chậm và ấn đau.
– Gan lách to, bụng chướng…
– Chẩn đoán xác định: Cấy máu (lúc sốt cao), cấy sản dịch từ buồng tử cung, cấy nước tiểu.
– Hồng cầu giảm, bạch cầu tăng cao hoặc giảm.
– Tiên lượng nặng, nguy cơ tử vong cao.
ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
– Cấy máu, cấy sản dịch và cấy nước tiểu trước khi điều trị kháng sinh.
– Kháng sinh phối hợp phổ rộng khi chưa có kháng sinh đồ. Nếu có kháng sinh đồ thì điều trị theo kháng sinh đồ.
– Bù dịch.
– Sử dụng vận mạch nếu huyết áp hạ không phục hồi sau khi bù dịch.
– Thở oxy.
– Giải quyết ổ nhiễm khuẩn.
2. Sử dụng kháng sinh
– Phối hợp 3 loại kháng sinh:
+ Ceftriaxon 1g tĩnh mạch/ 24 giờ.
+ Azithromycin 500mg tĩnh mạch/ 24 giờ.
+ Metronidazol 500mg tĩnh mạch/ 12 giờ.
– Nếu dị ứng penicilin:
+ Phối hợp thuốc: Gentamicin tĩnh mạch 4 – 6mg/kg cho liều đầu tiên, liều tiếp theo dựa vào độ thanh thải của thận. Clindamycin 600mg tĩnh mạch/8 giờ.
+ Hoặc phối hợp thuốc: Gentamicin tĩnh mạch 4 – 6mg/kg cho liều đầu tiên, liều tiếp theo dựa vào độ thanh thải của thận. Lincomycin 600mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
3. Ngoại khoa
– Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn. Khi nhiệt độ trở lại bình thường, tiến hành cắt tử cung bán phần.
– Đối với viêm phúc mạc toàn thể: Mổ lau rửa ổ bụng, cắt tử cung bán phần và dẫn lưu ổ bụng.
DỰ PHÒNG
– Chú ý công tác vô khuẩn khi thăm khám và thủ thuật, sử dụng kháng sinh dự phòng
– Kháng sinh dự phòng là sử dụng kháng sinh để phòng tránh nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng cũng có nghĩa là khác với việc sử dụng kháng sinh để điều trị sớm các nhiễm khuẩn đã có.
– Chỉ định: Áp dụng cho các thủ thuật có nguy cơ rõ ràng sẽ nhiễm khuẩn.Các thủ thuật sản khoa hay gặp thường ngày là: Mổ lấy thai, đẻ thủ thuật, kiểm soát tử cung bằng tay, vết rách tầng sinh môn độ III và IV …
– Chống chỉ định: Các tổn thương bẩn, các bệnh nội khoa không được kiểm soát, các dập nát mô không cắt lọc được tốt.
a. Mổ lấy thai
– Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với nhiễm khuẩn hậu sản là mổ lấy thai. Mổ lấy thai làm tăng nguy cơ nâng lên từ 5 – 20 lần so với đẻ đường âm đạo. Một nghiên cứu của CDC cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai đến 30 ngày sau mổ là 8,9%.
– Các nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai bao gồm: viêm niêm mạc tử cung, viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã được chứng minh làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ở các ca mổ lấy thai. Việc dùng kháng sinh dự phòng cũng có hiệu quả như việc dùng kháng sinh đa liều điều trị trên nhóm người bệnhngười bệnh được lựa chọn. Lợi ích khác của kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai là tiết kiệm chi phí và rút ngắn thời gian nằm viện.
– Nhiều tác giả lựa chọn thời điểm tiêm sau khi kẹp dây rốn vì lo sợ kháng sinh vào máu của trẻ sơ sinh có thể gây ra một số bất lợi. Nhưng để đạt được nồng độ kháng sinh tại vị trí vết mổ trước khi rạch da thì cần tiêm kháng sinh dựphòng trước 30 phút. Trong một nghiên cứu đối với cefazolin cho thấy tiêm kháng sinh trước khi rạch da làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ hơn là sau khi kẹp dây rốn nhưng không có bất lợi cho thai.
– Lựa chọn kháng sinh:
+ Cần phát hiện và điều trị các nhiễm khuẩn âm đạo như: Bacterial vaginosis, Chlamydia trước.
+ Kháng sinh dự phòng có phổ bao phủ được các chủng thường gặp khi phẫu thuật vùng chậu (liên cầu, trực khuẩn đường ruột, tụ cầu và các loại vi khuẩn kỵ khí).
+ Kháng sinh cefazolin 1g tĩnh mạch trước khi rạch da 15 – 30 phút, người nặng ≥ 80kg thì dùng 2g cefazolin
b. Đẻ thủ thuật
– Tổng quan của Cochrane 2004 cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung và thời gian nằm viện giữa nhóm dùng kháng sinh dự phòng và không điều trị, không đủ cơ sở dữ liệu để khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng sau đẻ thủ thuật.
c. Kiểm soát tử cung
– WHO gợi ý nên dùng kháng sinh dự phòng sau kiểm soát buồng tử cung nhưng không có bằng chứng cụ thể nào về giá trị của việc dùng kháng sinh dựphòng cho các trường hợp này.
d. Rách tầng sinh môn độ III và IV
– Một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên công bố năm 2008 cho thấy tiêm tĩnh mạch liều duy nhất cefotetan, cefoxitin làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết thương rõ rệt (8% so với 24%). Kết quả này gợi ý lợi ích của việc dùng kháng sinh dự phòng để làm giảm biến chứng nhiễm khuẩn vết thương.
– Liều của kháng sinh dự phòng đối với người béo phì: Với người có BMI > 35, dùng liều kháng sinh gấp đôi so với những người có BMI < 35.
