NGOẠI TÂM THU
ĐẠI CƯƠNG
Ngoại tâm thu (NTT) là nhát bóp đến sớm hơn so với nhịp cơ bản, nó có thể do cơ chế nảy cò hoặc do vòng vảo lại. Có 2 loại NTT là NTT trên thất và NTT thất.
NGOẠI TÂM THU TRÊN THẤT
1.Triệu chứng
Ngoại tâm thu trên thất thường là không có triệu chứng. Có thể bệnh nhân có một số triệu chứng của NTT như cảm giác bỏ nhịp, ngừng tim, hẫng hụt, tim đập mạnh. Tuy nhiên, các triệu chứng có trên cùng một bệnh nhân NTT có thể thay đổi rất nhiều theo ngày và giờ.
2.Nguyên nhân
– Khi đeo holter ĐTĐ trong 24 giờ thường cho thấy một tỉ lệ cao NTT trên thất ở người bình thường.
-Với người trên 40 tuổi, có 200 nhịp NTT trên thất trong 24 giờ là hoàn toàn bình thường và thường thấy.
-Quá liều digitalis nhẹ có thể thường thấy có NTT trên thất.
3.Chẩn đoán ngoại tâm thu trên thất trên điện tâm đồ
Hình ảnh thường gặp của NTT trên thất là:
– Nhát bóp phức bộ QRS đến sớm có hình ảnh giống như trong nhịp xoang với hình ảnh phức bộ QRS hẹp (< 0,12 giây). Phức bộ QRS có thể rộng trong một số trường hợp như bệnh nhân có bloc nhánh hoặc do dẫn truyền lệch hướng.
– Sóng p đến sớm có thể nhìn thấy nhưng khá khó khăn vì nó có thể nằm trên sóng T của phức bộ đứng trước. Có trường hợp chỉ thấy một sóng p đến sớm mà không thấy phức bộ QRS (trong NTT nhĩ bị bloc).
– Không có khoảng nghỉ bù sau NTT.
4.Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt NTT trên thất có dẫn truyền lệch hướng vá NTT thất có thể rất khó khăn. Hình ảnh kiểu bloc nhánh điển hình, QRS chỉ rộng trung bình (0,12-0,14 giây) và không có khoảng nghỉ bù thường được cho là NTT trên thất.
5. Tiên lượng
Ngoại tâm thu trên thất thường là lành tính, ở một số bệnh nhân rung nhĩ kịch phát có thể khởi phát từ một số NTT trên thất.
6. Điều trị
– Bệnh nhân có NTT trên thất thường không phải điều trị. Bệnh nhân chỉ được điều trị khi có nhiều các triệu chứng khó chịu. Bệnh nhân thường được khuyên bỏ thuốc lá, hạn chế trà và cà phê, sô cô la tránh những căng thẳng tâm lí. Thuốc được chỉ định cho ngoại tâm thu nhĩ thường là:
– Amiodarone trong 1-3 tuần đầu sử dụng liều ngấm đủ với liều từ 400mg đến tối đa 1200mg/ngày
Sau đó duy trì 200 mg/ ngày. Một số bệnh nhân dùng liều thấp 100 mg/ ngày đã thấy hiệu quả.
– Flecanid 200mg/ngày, tối đa 400mg/ngày.
– Propafenon 150mg-300mg/8 giờ. Tổng liều không quá 1200mg/ngày.
– Quinidin liều 300- 600mg/ngày.
– Chẹn beta giao cảm. Propranolol liều từ 40mg-160mg chia 4 lần/ngày. Một vài chẹn beta khác như Carvedilol và plndolol chia 2 lần/ngày. Một số chẹn beta giao cảm có tác dụng kéo dài trong cả ngày nên có thể cho 1 lần/ngày
– Chẹn kênh calci. Với Verapamil liều từ 240mg đến 480mg/ngày. Với diltiazem liều từ 120mg- 360mg/ngày.
NGOẠI TÂM THU THẤT
1. Tổng quan
Ngoại tâm thu thất là nhát bóp ngoại vị bắt nguồn từ tâm thất. Ngoại tâm thu thất có thể khởi phát lên một tim nhanh thất và có thể thoái triển thành rung thất. Ngoại tâm thu thất là một rối loạn thường gặp
Hiện nay, việc đánh giá và điều trị ngoại tâm thu thất vẫn còn là một thách thức và khá phức tạp. Tiếp cận điều trị đã thay đổi nhiều trong thập niên gần đây.
2.Triệu chứng
Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng. Nhưng có thể bệnh nhân có những triệu chứng NTT như đã mô tả trên NTT trên thất.
3. Nguyên nhân
– Ngoại tâm thu thất khá thường thấy ở người khoẻ mạnh khi theo dõi holter ĐTĐ trong 24 giờ. số lượng NTT thường tăng theo tuổi. NTT thất chum hoặc NTT thất đa ổ cũng có thể thấy ở bệnh nhân khoẻ mạnh.
– Tuy nhiên, NTT thất cũng có thể thấy trên bệnh nhân có bệnh lí tim mạch như sau nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim, suy tim. NTT thất nhịp đôi cũng có thể thấy trên bệnh nhân quá liều digoxin. NTT thất có thể gây ra từ các thuốc chống loạn nhịp như thuốc nhóm I đặc biệt là nhóm I A (như quinidin, disopyramid, procainamid) và nhóm I c (như propafenon, flecainid). Tình trạng hạ kali máu cũng có thể gây ra NTT thất.
4.Chẩn đoán trên điện tâm đồ
Hình ảnh chẩn đoán đơn giản NTT thất trên điện tâm đồ là:
– Phức bộ QRS đến sớm, rộng, khác biệt với khoảng ghép cố định với phức bộ QRS của nhịp cơ bản đứng trước.
– Thường có khoảng nghỉ bù sau NTT.
5. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán NTT thất thường là rất dễ. Nhựng một số trường hợp sau không dễ để chẩn đoán phân biệt:
– NTT trên thất có dẫn truyền lệch hướng.
– Rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ có dẫn truyền lệch hướng.
– Phó tâm thu.
6. Các xét nghiệm cần làm thêm
Holter ĐTĐ thường được làm để đánh giá NTT thất. Nghiệm pháp gắng sức cũng có thể chỉ định khi nghi ngờ có bệnh mạch vành. Siêu âm tlm được làm nếu nghi ngờ suy tim.
7. Tiên lượng
Ngoại tâm thu thất thường được cho là nguy hiểm khi:
– Ngoại tâm thu sau một cơn tim nhanh thất hoặc rung thất trước đó.
– Các đặc tính của ngoại tâm thu như:
+ Số lượng ngoại tâm thu thất có nhiều hay ít (số lượng ngoại tâm thu trên 10% là có nhiều ngoại tâm thu).
+ Ngoại tâm thu thất đi thành chùm đôi, chùm ba.
+ Ngoại tâm thu thất đến sớm “hiện tượng R trên T”.
+ Ngoại tâm thu đa hình, đa ổ.
– Các triệu chứng đi kèm.
– Có bệnh lí tim mạch đi kèm.
8. Điều trị cấp cứu
Bước đầu tiên trong điều trị cấp cứu ngoại tâm thu là tìm kiếm và điều chỉnh tất cả các nguyên nhân như giảm oxy máu, giảm kali máu, giảm magnesi máu.
Các thuốc điều trị cấp cứu được dùng lả đường tĩnh mạch. Một số các thuốc được chỉ định sử dụng là:
– Xylocain tiêm tĩnh mạch 1-2mg/kg, sau đó truyền duy trì 0,5-1mg.
– Amiodaron truyền tĩnh mạch 15mg/1 phút trong 10 phút, sau đó duy trì 1 mg/phút trong 6 giờ.
– Procainamide tiêm tĩnh mạch 25-50mg trong 1 phút. Lặp lại sau 5 phút.
– Metoprolol (Lopressor, Toprol XL) tiêm tĩnh mạch 5mg trong 2 phút. Có thể dùng tối đa 3 lần.
9. Điều trị duy trì
Điều trị duy trì ngoại tâm thu thất vẫn còn nhiều tranh cãi.
– Các thuốc nhóm IA (như procainamid, quinidin, dlsopyramid) có hiệu quả trung bình nhưng có nhiều tác dụng phụ.
+Liều procalnamld tổng liều từ 2-6mg/ngày.
+ Liều quinidin 300-600mg/4 lần/ngày.
+Liều dlsopyramld 100-200mg/6giờ/lần với tổng liều từ 400-1200mg/ngày.
– Nhóm IB (như Mexiletine) ít gây ra rối loạn nhịp hơn các thuốc chống loạn nhịp nhóm I khác. Tuy nhiên nó lại có các tác dụng phụ không phải do tim mạch cao.Liều Mexiletine 200mg/mỗi 8 giờ. Tổng liều không vượt qua 1200mg/ngày.
– Nhóm I C (như flecainid và propanfenon) có hiệu quả làm giảm ngoại tâm thu thất ở những bệnh nhân có phân số tống máu thất trái bình thường hoặc giảm nhẹ mà không có bệnh lí mạch vành. Nhưng những thuốc này lại không được khuyên dùng ở những bệnh nhân có bệnh lí bệnh mạch vành.
+Liều flecaind 200mg/ngày, tối đa 400mg/ngày.
+Liều propatenon 150mg-300mg/8 giờ. Tổng liều không quá 1200mg/ngày.
– Nhóm II (chẹn beta) là thuốc được sử dụng nhiều khi ngoại tâm thu thất có triệu chứng nhưng không có bệnh lí tim mạch. Cũng như vậy, thuốc này là thuốc lựa chọn đầu tiên cho những bệnh nhân ngoại tâm thu có bệnh tim cấu trúc thậm chí cả khi phân số tống máu thấp.
+ Liều metoprolol từ 25-100mg/ngày.
+ Liều bisoprolol từ 2,5-1 Omg/ngày.
– Nhóm III (như Amiodarone và sotalol) những thử nghiệm gần đây đã cho thấy sử dụng amiodarone là an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân ngoại tâm thu thất sau nhồi máu cơ tim.
+Liều Amiodarone trong 1-3 tuần đầu sử dụng liều ngấm đủ với liều từ 400mg đến tối đa 1200mg/ngày, sau đó duy trì với liều 200mg/ngày, một số bệnh nhân với liều thấp 100mg/ngày có thể có hiệu quả.
+Liều sotalol 80-160mg/mỗi 12 giờ.
– Nhóm IV (chẹn kênh calci): trong một số trường hợp chẹn kênh calci có thể kê cho những bệnh nhân ngoại tâm thu thất ồ ngoại vị tự phát hoặc do tăng tính tự động.
– Liều verapamil từ 240mg đến 480mg/ngày.
– Liều diltiazem từ 120mg-360mg/ngày.
10. Điều trị bằng đốt qua dây thông điện cực ( catheter ablation)
ở bệnh nhân ngoại tâm thu thất có ổ ngoại vị tự phát có thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp đốt qua dây thông điện cực. Ngoài ra, thăm dò điện sinh lí có thể giúp ích trong việc đánh giá nguy cơ đột tử tim mạch ở một số trường hợp bệnh nhân.
11. Cấy máy tạo nhịp chống rung ( ICD)
Cấy máy tạo nhịp chống rung có chỉ định trong những trường hợp sau:
– Phân số tống máu thất trái dưới 35%.
– Có tiền sừ rung thất và tim nhanh thất không do những nguyên nhân có thể hồi phục.
12. Các điều trị khác
– Duy trì cân bằng điện giải.
– Khống chế tốt tình trạng suy tim.
– Khống chế tốt huyết áp vì tình trạng dày thất trái có thể gây nên gia tăng ngoại tâm thu.
– Điều trị các bệnh lí căn nguyên như các thuốc và các biện pháp can thiệp động mạch vành trong trường hợp có bệnh mạch vành, các thuốc nâng nhịp và máy tạo nhịp trong trường hợp nhịp chậm, phẫu thuật thay van trong bệnh lí van tim, can thiệp tim mạch hoặc phẫu thuật trong một số bệnh tim bẩm sinh.
