LAO Ở TRẺ EM
ĐẠI CƯƠNG
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên.
Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh.
Đa số trẻ em mắc bệnh lao ở phổi (chiếm 70 – 80%), trong đó chủ yếu là lao sơ nhiễm, lao ngoài phổi chỉ chiếm 20-30%.
CHẨN ĐOÁN
1.Các yếu tố nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh lao
Khi trẻ em có một trong các yếu tố sau sẽ làm tăng khả năng mắc lao khi có triệu chứng lâm sàng nghi lao:
– Có tiền sử tiếp xúc gần gũi với nguồn lây lao.
– Trẻ em dưới 5 tuổi.
– Trẻ em nhiễm HIV.
– Trẻ em suy dinh dưỡng nặng.
– Trẻ em ốm yếu kéo dài sau khi mắc sởi.
2.Các phương pháp chẩn đoán
2.1. Khai thác tiền sử
– Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: Trẻ có tiền sử sống cùng nhà với người mắc bệnh lao phổi trong vòng 1 năm trở lại là một trong 3 yếu tố quan trọng chẩn đoán lao.
– Tiền sử các triệu chứng lâm sàng nghi lao: sút cân hoặc không tăng cân, hoặc hay tái diễn các triệu chứng viêm nhiễm đường hô hấp (ho/khò khè, có thể sốt nhẹ…) và các triệu chứng khác tùy theo cơ quan bị lao.
2.2. Khám lâm sàng
– Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: cân trẻ và hỏi tuổi để đối chiếu trên biểu đồ cân nặng xem trẻ có nhẹ cân hoặc suy dinh dưỡng không. Trẻ mắc lao có sút cân hoặc không tăng cân, suy dinh dưỡng.
– Triệu chứng cơ năng nghi lao phổi: Ho dai dẳng, khò khè, có thể sốt nhẹ,…các triệu chứng này không cải thiện khi điều trị bằng kháng sinh phổ rộng 5-7 ngày (không điều trị bằng Rifampixin và các kháng sinh thuộc nhóm Fluoroquinolones) hoặc hay tái diễn các triệu chứng hô hấp.
– Khám thực thể cơ quan nghi bị lao: phổi, màng não, hạch, xương khớp…
– Nghe phổi: có thể thấy ran ẩm, ran nổ, đôi khi chỉ nghe thấy ran rít phế quản, ran ngáy.
2.3. Xét nghiệm vi khuẩn
– Xét nghiệm tìm AFB hoặc vi khuẩn lao bất kỳ khi nào, với bất kỳ bệnh phẩm gì có thể lấy được, ưu tiên xét nghiệm Xpert MTB/RIF, hoặc nuôi cấy nhanh (nếu có điều kiện).
– Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao thường là âm tính. Bởi vậy, chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em không nhất thiết phải dựa vào bằng chứng vi khuẩn.
2.4. Chụp Xquang
– Cần chụp Xquang cơ quan nghi ngờ bị lao như: Phổi, xương khớp, cột sống,…Các tổn thương nghi lao trên Xquang ở trẻ em có tiền sử tiếp xúc nguồn lây hoặc ở trẻ em có các triệu chứng lâm sàng nghi lao có giá trị để chẩn đoán lao.
– Những hình ảnh bất thường trên phim Xquang lồng ngực thường quy (thẳng và nghiêng) gợi ý về lao phổi trẻ em:
+Hạch bạch huyết cạnh khí phế quản hoặc hạch rốn phổi to, hoặc điển hình của “phức hợp nguyên thủy” trên Xquang ngực.
+Nốt, thâm nhiễm ở nhu mô phổi.
+Các hạt kê ở nhu mô phổi.
+Hang lao (có thể thấy ở trẻ em lớn).
+Tràn dịch màng phổi hoặc màng tim – có xu hướng gặp ở trẻ lớn.
+Viêm rãnh liên thùy phổi.
2.5. Một số kỹ thuật can thiệp hỗ trợ chẩn đoán lao trẻ em
– Hút dịch dạ dày ở trẻ nhỏ.
– Lấy đờm kích thích (khí dung nước muối ưu trương 5%).
– Chẩn đoán hình ảnh: CT, MRI, siêu âm.
– Chọc hút, sinh thiết các tổ chức nghi lao như hạch ngoại vi, áp xe lạnh, chọc tuỷ sống lấy dịch xét nghiệm sinh hoá, tế bào, tổ chức học và vi khuẩn học.
– Nội soi phế quản hút rửa phế quản lấy bệnh phẩm xét nghiệm.
2.6. Xét nghiệm HIV
Tất cả trẻ em chẩn đoán mắc bệnh lao cần được xét nghiệm HIV.
3.Chẩn đoán lao phổi ở trẻ em
Ba yếu tố cần tìm để chẩn đoán lao phổi ở trẻ em:
+Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong vòng 1 năm trở lại.
+Triệu chứng lâm sàng nghi lao (không đáp ứng với điều trị thông thường).
+Hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi nghi lao.
Chẩn đoán lao phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên
4.Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em
Ba yếu tố cần tìm để chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em:
+ Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1 năm.
+Triệu chứng lâm sàng nghi lao (tùy theo từng bộ phận bị lao).
+Dấu hiệu nghi lao trên phim chụp Xquang tùy theo bộ phận bị lao (cần chụp cả Xquang phổi, nếu thấy có tổn thương nghi lao trên phim chụp phổi rất có giá trị hỗ trợ cho chẩn đoán lao ngoài phổi).
Quyết định chẩn đoán lao ngoài phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp, xét nghiệm và các khuyến cáo đối với các Lao ngoài phổi trẻ em theo nhóm tuổi được tóm tắt ở bảng dưới đây:
|
Vị trí Lao ngoài phổi |
Biểu hiện lâm sàng hay gặp |
Xét nghiệm |
Khuyến cáo |
|
|
Lao hạch ngoại vi |
– Thường thấy ở hạch ở cổ – Không đối xứng, không đau, lúc đầu hạch chắc, di động, hạch phát triển chậm. Sau đó hạch mềm, dính và có thể rò |
– Chọc hút kim nhỏ khi có điều kiện để nuôi cấy và xét nghiệm tế bào. – Mantoux thường dương tính mạnh. |
– Điều trị lao hạch – Nếu có hạch ngoại vi to ở cùng bên tiêm BCG, xem xét khả năng viêm hạch do BCG. Nếu xác định hạch viêm do tiêm BCG chỉ xử trí tại chỗ hạch viêm. |
|
|
Lao màng phổi |
Rì rào phế nang giảm và gõ đục Có thể có đau ngực |
Chụp Xquang Chọc dịch màng phổi * |
– Điều trị lao – Nếu dịch màng phổi có mủ xem khả năng viêm mủ màng phổi và chuyển lên tuyến trên. |
|
|
Trẻ em dưới 5 tuổi mắc thể lao lan tràn và nặng. |
||||
|
Lao màng não |
Đau đầu, khó chịu, quấy khóc, nôn, hôn mê/giảm hoặc mất ý thức, co giật, cổ cứng, thóp phồng, liệt,… |
– Chọc dò tủy sống lấy dịch não tuỷ *. – Xquang phổi |
Nhập viện điều trị lao ** |
|
|
Lao kê |
Dấu hiêu lâm sàng có thể rầm rộ: khó thở, sốt cao, tím tái (không tương xứng với dấu hiệu thực thể ở phổi), hôn mê, suy kiệt… |
Xquang phổi |
Điều trị hoặc chuyển lên tuyến trên |
|
|
Trẻ em từ 5 tuổi trở lên |
||||
|
Lao màng bụng |
Bụng to dần, cổ trướng, gõ đục vùng thấp hoặc có các đám cứng trong ổ bụng |
Chọc hút dịch màng bụng * |
Chuyển lên tuyến trên ** |
|
|
Lao cột sống |
Đau cột sống vùng tổn thương, đau tăng khi vận động. Cột sống bị biến dạng, có thể chân bị yếu/bị liệt |
Chụp Xquang cột sống |
Chuyển lên tuyến trên** |
|
|
Lao màng ngoài tim |
– Tim nhịp nhanh – Tiếng tim mờ – Mạch khó bắt – Khó thở |
Xquang lồng ngực Siêu âm tim, chọc dịch màng tim * |
Chuyển lên tuyến trên** |
|
|
Lao xương khớp |
– Gặp ở cuối các xương dài, khớp sưng biến dạng, hạn chế vận động. – Tràn dịch một bên, thường ở khớp gối hoặc khớp háng. |
Chụp Xquang/ hút dịch ổ khớp * |
Chuyển lên tuyến trên ** |
|
* Đặc điểm: dịch lỏng màu vàng chanh, protein cao, nhuộm soi trực tiếp có các tế bào bạch cầu, chủ yếu là tế bào lympho.
** Nếu không chuyển được bắt đầu điều trị lao.
ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
1.Nguyên tắc điều trị
1.1. Phối hợp các thuốc chống lao
– Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao.
Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.
– Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao hàng 2 có hiệu lực trong giai đoạn tấn công và duy trì.
1.2. Phải dùng thuốc đúng liều
Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng.
1.3. Phải dùng thuốc đều đặn
– Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
– Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng, một số thuốc như: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo khả năng dung nạp của người bệnh – có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng – chiều) để giảm tác dụng phụ hoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu người bệnh có phản ứng phụ với thuốc tiêm – có thể tiêm 3 lần/tuần sau khi âm hóa đờm.
1.4. Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì
– Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.
– Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn cần có thời gian tấn công 8 tháng, tổng thời gian điều trị: 20 tháng. Các phác đồ ngắn hơn còn đang trong thử nghiệm
2.Các thuốc chống lao
2.1. Các thuốc chống lao
Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng.
– Thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1)
+Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid
(Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E). Ngoài ra,
+Hiện nay TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt). Các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1 cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm.
– Thuốc chống lao hàng 2:
+Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km); Amikacin (Am); Capreomycin (Cm);
+Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones như: Levofloxacin (Lfx); Moxifloxacin (Mfx); Gatifloxacin (Gfx); Ciprofloxacin (Cfx); Ofloxacin (Ofx);
+Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamide (Eto); Prothionamide (Pto); Cycloserine (Cs); Terizidone (Trd); Para-aminosalicylic acid (PAS); Para-aminosalicylate sodium (PAS-Na);
+Các thuốc hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquiline (Bdq); Delamanid (Dlm); Linezolid (Lzd); Clofazimine (Cfz); Amoxicilline / Clavulanate (Amx / Clv); Meropenem (Mpm); Thioacetazone (T); Clarithromycin (Clr).
2.2Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng
|
Loại Thuốc |
Hàng ngày cho người lớn |
Hàng ngày cho trẻ em (*) |
|
Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng |
Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng |
|
|
Isoniazid |
5 (4-6) Tối đa 300mg |
10 (10–15) Tối đa 300mg |
|
Rifampicin |
10 (8-12) |
15 (10–20) |
|
Pyrazinamid |
25 (20-30) |
35 (30–40) |
|
Ethambutol |
15 (15-20) |
20 (15–25) |
|
Streptomycin |
15 (12-18) |
15. Tối đa 1g |
(*) Trẻ em có cân nặng từ 25kg trở lên dùng thuốc theo thang cân nặng của người lớn
3.Phác đồ điều trị
3.1.Phác đồ IB: 2RHZE/4RH
+Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
+Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày.
– Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên.
3.2.Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3
+Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu S, H, R, Z, E dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày.
+Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày.(hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần).
– Chỉ định:
+Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh.
+Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị
khác, không rõ tiền sử điều trị có làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh, nhưng kết quả không kháng đa thuốc.
3.3.Phác đồ III B: 2RHZE/10RH
– Hướng dẫn:
+Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.
+Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là R, H dùng hàng ngày.
– Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp trẻ em. Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công.
3.4Phác đồ IV: Theo hướng dẫn Quản lý lao kháng thuốc
Z E Km(Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)
+Giai đoạn tấn công: 8 tháng, gồm 6 loại thuốc Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) -Cm, PAS được sử dụng thay thế cho trường hợp không dung nạp Km,Cs, dùng hàng ngày.
+Giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc hàng ngày.
+Tổng thời gian điều trị là 20 tháng.
– Chỉ định: Lao đa kháng thuốc.
3.5. Điều trị lao tiềm ẩn
Trẻ em: Isoniazid (INH) liều dùng 10 mg/kg/ngày, uống một lần vào một giờ nhất định (thường uống trước bữa ăn 1 giờ), uống hàng ngày trong 6 tháng (tổng số 180 liều INH) cho trẻ em dưới 5 tuổi và trẻ 0-14 tuổi có HIV sống cùng nhà với người bệnh lao phổi, những trẻ này được xác định không mắc lao
4.Theo dõi điều trị bệnh lao
Trong quá trình điều trị người bệnh cần được theo dõi như sau:
– Người bệnh cần được theo dõi kiểm soát việc dùng thuốc.
– Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, Xquang và tác dụng phụ của thuốc. Đối với trẻ em phải cân hàng tháng để điều chỉnh liều thuốc theo cân nặng.
– Xét nghiệm đờm theo dõi: người bệnh lao phổi cần phải xét nghiệm đờm theo dõi 3 lần
+Phác đồ 6 tháng: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6.
+Phác đồ 8 tháng: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5,7 (hoặc 8).
PHÒNG BỆNH
-Kiểm soát vệ sinh môi trường
-Giảm tiếp xúc nguồn lây. Cách ly bệnh nhân .Nên có nơi chăm sóc điều trị riêng cho người bệnh lao phổi AFB (+), đặc biệt với người bệnh lao đa kháng thuốc.
-Thay đổi hành vi của người bệnh (vệ sinh hô hấp) nhằm làm giảm các hạt nhiễm khuẩn ra môi trường,tránh lây nhiễm lao cho người xung quanh:
+ Dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với người khác, khi hắt hơi, ho.
+ Không khạc nhổ bừa bãi, khạc đờm vào khăn giấy rồi đốt, rửa tay xà phòng thường xuyên.
– Đảm bảo vệ sinh môi trường nơi ở của người bệnh: Thông khí tự nhiên (cửa ra vào, cửa sổ, ô thoáng), có ánh nắng.Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chiếu, chăn, màn.
-Tiêm vắc xin BCG (Bacille Calmette-Guérin): do Chương trình Tiêm chủng mở rộng thực hiện nhằm giúp cho cơ thể hình thành miễn dịch chống lại bệnh lao khi bị nhiễm lao cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi trẻ không nhiễm HIV và trẻ nhiễm HIV không có triệu chứng của bệnh HIV/AIDS
