LAO MÀNG NGOÀI TIM
ĐẠI CƯƠNG
Có ba thể lâm sàng: viêm khô màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim co thắt.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
1. Lâm sàng
– Các triệu chứng nhiễm lao chung: sốt, vả mồ hôi, mệt mỏi, sụt cân, …
– Các triệu chứng cơ năng: đau nặng tức ngực, ho, khó thở phải ngồi mới dễ thở, đôi khi cảm giác nghẹn hay nuốt nghẹn …
– Các triệu chứng thực thể: mạch nhanh, mạch nghịch, tiếng tim mờ, gan to, bụng báng, phù, tĩnh mạch cổ nổi …
2. Cận lâm sàng:
– X-quang lồng ngực: thường có bóng tim lớn, có thể có hình ảnh thâm nhiễm ở phổi, tràn dịch màng phổi, .
– ECG: thường có nhịp nhanh, thay đổi ST-T không đặc hiệu, đoạn PR thay đổi, đoạn ST chênh lên, điện thế thấp, hiện tượng so le điện thế, …
– Siêu âm tim: xác định mức độ tràn dịch màng tim, tình trạng chèn ép tim, đo độ dày màng ngoài tim, phân xuất tống máu (EF) của tim giảm.
– Chụp CT Scan hay MRI ngực giúp xác định tình trạng tràn dịch và dày màng ngoài tim, các biến đổi của hạch trung thất.
– Chọc rút dịch màng ngoài tim:
* Chỉ định chọc dò màng ngoài tim:
+ Để chẩn đoán tràn dịch màng tim, khi siêu âm phát hiện mức độ dịch từ trung bình đến nặng.
+ Để điều trị trong giải áp chèn ép tim cấp.
* Các xét nghiệm cần làm :Protein,đếm tế bào, soi và → cấy tìm AFB, PCR lao,ADA.
– Sinh thiết màng ngoài tim.
– Các xét nghiệm khác: soi, cấy tìm BK/ đàm, IDR, …
CHẨN ĐOÁN
– Bệnh nhân có bằng chứng viêm màng ngoài tim với dịch màng tim là dịch tiết (khi có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: protein dịch/ huyết thanh >0,5; LDH dịch/huyết thanh >0,6; LDH dịch >2/3 mức giới hạn trên của trị số LDH huyết thanh bình thường) :
1. Lao màng ngoài tim xác định: khi có ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Tìm thấy AFB qua soi/cấy dịch màng tim.
+ Tìm thấy AFB hoặc u hạt bã đậu (caseating granulomata) và đại bào Langhans trên mẫu sinh thiết màng ngoài tim.
2. Có thể lao màng ngoài tim: khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Có lao một cơ quan khác đã được xác định.
+ Giá trị ADA trong dịch màng tim tăng > 35 U/L + Không tìm được các nguyên nhân khác và có đáp ứng điều trị lao.
3. Chẩn đoán chèn ép tim :
– Khó thở, ho, khó nuốt, bệnh nhân có thể lơ mơ hoặc bứt rứt.
– Tĩnh mạch cổ nổi to, tụt huyết áp, mạch nhanh, mạch nghịch (HA tâm thu giảm >10 mmHg khi hít vào bình thường), dấu hiệu Kussmaul (+) (tĩnh mạch cổ không xẹp hoặc nổi to hơn khi hít vào), tiếng tim mờ, xa xăm.
– X-quang ngực thẳng: có bóng tim to.
– ECG: điện thế thấp, so le điện thế.
– Echo tim: phát hiện tràn dịch khoang màng ngoài tim, đè sụp các buồng tim.
4. Chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt do lao:
– Bệnh diễn biến âm thầm trong quá trình tiến triển lao màng tim, khó nhận biết trong giai đoạn sớm.
– Thường có những cơn ngất xỉu khi đi lại, khó thở về đêm, triệu chứng giống như suy tim trái.
– Khi bệnh tiến triển nặng biểu hiện suy tim phải: gan to, báng bụng, phù chân, tỉnh mạch cổ nổi, phản hồi gan- tỉnh mạch cổ, dấu hiệu Kusmaul(+).
– Tiếng tim mờ, rì rào phế nang giảm 2 đáy do sung huyết phổi hay tràn dịch màng phổi 2 bên ít.
– X quang ngực thẳng có dấu hiệu nốt vôi hóa ở màng tim đặc biệt trên phim nghiêng, bóng tim hơi lớn, nếu bóng tim lớn có thể còn dịch trong khoang màng tim kết hợp với dày màng tim.
– Siêu âm tim: dày màng ngoài tim
– ECG: có thể có điện thế thấp, rung nhỉ hay dày thất trái
– CT Scan và MRI ngực: phát hiện dày màng ngoài tim và có vôi hóa màng tim.
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nội khoa:
– Điều trị lao: Theo Chương trình Chống Lao Quốc gia: Phác đồ II : 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3
+ Các thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E).
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu S, H, R, Z, E dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày.(hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần).
– Liều 1 số thuốc chống lao theo cân nặng:
|
Loại Thuốc |
Hàng ngày cho người lớn |
Hàng ngày cho trẻ em (*) |
|
Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng |
Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng |
|
|
Isoniazid |
5 (4-6) Tối đa 300mg |
10 (10–15) Tối đa 300mg |
|
Rifampicin |
10 (8-12) |
15 (10–20) |
|
Pyrazinamid |
25 (20-30) |
35 (30–40) |
|
Ethambutol |
15 (15-20) |
20 (15–25) |
|
Streptomycin |
15 (12-18) |
15. Tối đa 1g |
(*) Trẻ em có cân nặng từ 25kg trở lên dùng thuốc theo thang cân nặng của người lớn
– Corticosteroids: nên dùng, nếu không có chống chỉ định, vì có thể cải thiện tỷ lệ tử vong, giảm sự tăng tiết dịch.
+ Thường dùng là Prednisolone hay Methylprednisolone, thời gian dùng 11 tuần.
+ Người lớn: Prednisolone hay methylprednisolone liều 60 mg/ngày trong 4 tuần đầu, 30 mg/ngày trong 4 tuần tiếp theo, 15 mg/ngày trong 2 tuần kế, 5 mg/ngày trong tuần cuối,
+ Trẻ em liều dùng 1mg/kg cân nặng trong 4 tuần đầu và giảm liều dần như ở người lớn.
– Theo dõi điều trị lao màng tim:
Bệnh nhân cần được theo dõi sát để phát hiện kịp thời chèn ép tim cấp và co thắt màng tim:
– Khám lâm sàng
– Siêu âm tim mỗi tuần 1 lần trong tháng thứ I.
– Siêu âm tim mỗi 2 tuần 1 lần trong tháng thứ II và III.
– Siêu âm tim mỗi tháng 1 lần trong các tháng còn lại.
Khi siêu âm và khám lâm sàng phát hiện có các dấu hiệu và triệu chứng của biến chứng lao màng tim như chèn ép tim do dịch hay co thắt màng tim , bệnh nhân sẽ được chụp X quang ngực hay các xét nghiệm khác để tiến hành can thiệp.
2. Xử trí chèn ép tim: khi siêu âm có dấu hiệu chèn ép hoặc đe dọa chèn ép tim:
– Chọc dẫn lưu dịch khoang màng ngoài tim với sự hướng dẫn của siêu âm hoặc theo các đường chọc dò kinh điển.
– Điều trị nội khoa tạm thời (khi chưa chọc tháo được):
+ Truyền dịch: nhằm làm gia tăng thể tích tuần hoàn, tránh đè sụp các buồng tim.
+ Dobutamine: 250 mg/ 250 ml Glucose 5% truyền tĩnh mạch với tốc độ 2,5-10 pg/ kg/ phút, nhằm tăng co bóp cơ tim và trợ giúp các cơ chế bù trừ.
+ Tránh dùng các thuốc gây giảm tiền tải như lợi tiểu, dãn mạch.
+ Tránh thông khí cơ học với áp lực dương do làm giảm cung lượng tim.
3. Viêm màng ngoài tim co thắt :
– Trong trường hợp dày dính màng ngoài tim gây nên viêm màng ngoài tim co thắt, can thiệp ngoại khoa càng sớm càng tốt, không nên để tình trạng nặng sẽ gây khó khăn trong phẫu thuật và di chứng suy tim nặng về sau.
