LAO HỆ TIẾT NIỆU VÀ CƠ QUAN SINH DỤC
ĐẠI CƯƠNG
– Lao tiết niệu sinh dục đứng thứ hai sau lao phổi. Khoảng 1/6 các bệnh nhân lao phổi có lao các cơ quan khác ngoài phổi như lao hạch, ruột, xương, thận. Nguy cơ này tăng gấp 2 ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, dinh dưỡng kém hoặc điều kiện sống kém.
– Tỷ lệ mắc bệnh nam / nữ = 55/45.
– Tuổi: đại đa số ở tuổi 20-50: 70%, ở tuổi 3-20: 15%, ở tuổi 50-80: 15%
– Lao tiết niệu sinh dục là một bệnh thứ phát sau lao phổi.
– Trên toàn bộ hệ tiết niệu và ngay trên một cơ quan tiết tiết niệu sinh dục lao diễn biến không đồng thời. Thận là cơ quan dễ bị lao nhất sau đó theo đường niệu xuống bàng quang, cơ quan sinh dục. Trên cùng một cơ quan có khi có cả tổn thương mới đang phát triển và cả những tổn thương đã xơ hoá…
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Triệu chứng lâm sàng
Thường bệnh nhân biểu hiện triệu chứng mờ nhạt, với các triệu chứng rối loạn tiểu tiện, như đi tiểu buốt, đái rắt. Các dấu hiệu gợi ý lao niệu:
– Giai đoạn đầu, bệnh nhân có các triệu chứng mơ hồ không điển hình: mệt mỏi, sốt nhẹ, sụt cân, tiểu nhiều lần, tiểu đau (nếu có ảnh hưởng đến bàng quang).
– Về sau có thể có đau hông lưng, tiểu máu (50% bệnh nhân đều có tiểu máu vi thể và hầu hết đều có bạch cầu trong nước tiểu ) nhưng các triệu chứng này thường xảy ra khi nhu mô thận bị phá huỷ và niệu quản bị chít hẹp.
– Lao niệu có thể ảnh hưởng đến cơ quan sinh dục nam, do đó khám cơ quan sinh dục nam có thể thấy mào tinh và ống phóng tinh dày, cứng.
2. Yếu tố phát triển bệnh:
– Hội chứng bàng quang: Rối loạn tiểu tiện với các triệu chứng:
+ Đái rắt, đái buốt, đái tăng lần 15-20 lần/ngày
+ Nóng rát vùng hạ vị, nước tiểu trong hoặc đục
+ Rối loạn tiểu tiện tái đi tái lại khó chữa
– Đái ra máu: Có thể đái ra máu toàn bãi hay cuối bãi, thường khởi đầu đái ra máu từ bàng quang (xấp xỉ 18%).
– Viêm mào tinh hoàn: dù viêm cấp hay mãn, nước tiểu trong hay đục cần xét nghiệm lại toàn bộ hệ niệu-dục là việc làm cần thiết để cảnh giác viêm mào tinh hoàn do lao dù chưa có dò (9%).
– Đau vùng thắt lưng: đau âm ỉ ít khi rầm rộ điển hình như sỏi tiết niệu (21%).
– Xét nghiệm nước tiểu: pH niệu toan, có albumin, có tế bào mủ.
– Triệu chứng có thể gặp kèm theo: hiếm gặp như huyết áp cao, vô sinh.
3. Các yếu tố giúp chẩn đoán xác định bệnh:
– Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lao: Có tiền sử lao phổi, hạch, xương, phúc mạc (có hình ảnh X-quang chứng minh )
– Tiêu chuẩn lâm sàng nhiễm lao hệ tiết niệu:
+ Đái ra mủ: số lượng bạch cầu trên 10.000 cái / phút.
+ Triệu chứng viêm bàng quang:
Đái buốt, đái rắt
Đái đục, đái ra máu đại thể hoặc vi thể
CẬN LÂM SÀNG.
1. Xét nghiệm máu
– Tốc độ máu lắng tăng cao
-Xét nghiệm kháng nguyên lao.
– Kháng thể, kháng lao: Hexagon TB (+)
– Phản ứng Mantoux (+)
2. Xét nghiệm nước tiểu:
– Có vi khuẩn lao trong nước tiểu (VN 35%, Thế giới 12-90%). Đây là tiêu chuẩn quan -trọng nhưng khó xác định.
– Có thể tìm vi khuẩn lao bằng:
+ Soi nước tiểu trực tiếp: lấy nước tiểu cô đặc sau 24h, ly tâm soi trực tiếp thấy trực trùng kháng cồn, kháng toan
+ Nhuộm Zeihl Neelsen hoặc nhuộm theo phương pháp đặc biệt rồi soi kính hiển vi huỳnh quang
+ Cấy nước tiểu trên môi trường Loewenstein, Duybos
+ Làm giàu bằng tiêm chủng nước tiểu có vi khuẩn lao vào màng bụng chuột nang: PH nước tiểu toan kéo dài mặc dù đã tiếp xúc với không khí.
3. Chẩn đoán hình ảnh tổn thương lao:
– Siêu âm
+ Ở giai đoạn sớm của lao thận hình thể thận bình thường trên siêu âm mặc dù trên Xquang UIV chức năng thận đã có biến đổi.
+ Ở giai đoạn muộn hơn, các u lao lan toả se gây ra hiện tượng các đài thận dãn, bể thận co rút không thấy được rõ hình bể thận. Có thể thấy hình ảnh thận to ứ mủ, hoại tử toàn bộ nhu mô thận tạo thành khối áp xe hư mủ thận
– X-quang hệ niệu:
Tiêu chuẩn này giúp xác định vị trí tổn thương, chức năng thận. Xác định hậu quả của lao bằng tắc nghẽn lưu thông, xơ hoá đường bài tiết nước tiểu hoặc trào ngược bàng quang niệu quản. Trên hình ảnh UIV có khi phát hiện được cả các tổn thương nhẹ như lở loét, giảm trương lực, ứ niệu giãn thận vv. Các thuốc cản quang tan trong nước thường được xử dụng là: Iodron, uroselectan, Diodol, Cardiotrast, Visotrast, Hypaque.
+ Tổn thương ở đài – bể thận:
. Hẹp một đài, một nhóm đài: đài thận hẹp, trên đài thận có một bóng tròn hoặc nham nhở, có hình dài bị cắt cụt hình hoa cúc.
. Hang lao: khác với đài thận giãn hình hang lao nham nhở nền không đậm đều. Hang nằm riêng biệt hoặc nối với đài bằng một cuống nhỏ, khúc khuỷu, hai tổn thương hang lao và hẹp đài thận thường đi đôi với nhau, cùng tiến triển song song giúp cho chẩn đoán lao dễ dàng.
+ Niệu quản cứng đờ, giãn mỏng, lòng niệu quản nham nhở có đoạn hẹp.
+Bàng quang không đối xứng, lệch về một bên, bàng quang bé hình trứng. Nếu bằng UIV không rõ có thể bổ sung bằng UPR. Theo Ngô Gia Hy bằng phương pháp này giúp cho chẩn đoán 75% lao thận khi UIV không đạt yêu cầu chẩn đoán.
– Soi bàng quang: Niêm mạc bàng quang viêm loét lao đặc hiệu ở vùng đáy và đỉnh thông thường phù nề bóng có khi có những hạt như đầu ghim trắng, vàng bẩn. Lỗ niệu quản bên tổn thương đỏ, phù nề khó đưa ống thông lên.
Chú ý: Khi có bội nhiễm cần điều trị chống bội nhiễm trước khi soi bàng quang hoặc có thể tìm vi khuẩn lao sau mới tiến hành soi.
– Sinh thiết:
Có giá trị trong chẩn đoán lao mào tinh hoàn, tiền liệt tuyến, còn trong lao thận ít có kết quả vì ít khi lấy trúng nơi tổn thương và có khi nhầm vì lao thận thường kèm theo viêm khe thận mãn xơ teo.
– Xét nghiệm khác:
+ Chụp bàng quang: Thấy hình ảnh xơ teo, nham nhở, đôi khi thấy sự trào ngược nước tiểu.
+ Chụp mạch máu thận: xác định vùng tổn thương nếu được nuôi dưỡng tốt có thể điều trị nội khoa. Xác định cụ thể vùng thận bị huỷ hoại để tính toán phẫu thuật có thể cắt thận bán phần hoặc cắt thận toàn bộ.
Tổn thương lao phối hợp: Nếu có lao mào tinh hoàn và tiền liệt tuyến thì coi như chắc chắn có lao thận.
3. Đánh giá tổn thương:
+ Tổn thương một hoặc hai thận.
+ Tổn thương đường bài niệu ở các mức độ: niệu quản, bàng quang, niệu đạo, và bộ phận sinh dục.
+ Mức độ tiến triển toàn thân: cân nặng, nhiệt độ, tốc độ máu lắng.
+ Tiến triển của các ổ lao khác.
4. Các thể lâm sàng lao hệ tiết niệu sinh dục:
– Theo triệu chứng:
+ Thể lao tiết niệu có cơn đau tại thận.
+ Thể lao tiết niệu gây đái khó ở người già.
+ Thể bội nhiễm do E.Coli.
+ Thể u thận.
-Theo tuổi:
+ Trẻ em (hiếm gặp): thường biểu hiện đái dầm
+ Người già: thường biểu hiện đái khó.
ĐIỀU TRỊ
1. Diễn biến, tiên lượng.
– Không điều trị: tự khỏi nhưng rất hãn hữu, thường diễn biến từng đợt nặng lên dần và tổn thương lan rộng phá huỷ thận.
– Được điều trị: Nội khoa đơn thuần
+Các triệu chứng ở bàng quang hết
+ vi khuẩn lao trong nước tiểu giảm hoặc hết
+ Các tổn thương ổn định, khu trú. Trên hình ảnh XQ thấy: vôi hoá hang, đài bể thận co kéo.Nếu qua 3 tháng định kỳ kiểm tra không có thay đổi là ổn định.Khi bệnh để giai đoạn muộn niệu quản xơ teo, hư thận mủ do lao làm mất chức năng thận.
2. Nội khoa:
2.1. Nguyên tắc điều trị:
– Điều trị nội khoa kết hợp với can thiệp ngoại khoa khi cần thiết
– Điều trị kết hợp các thuốc kháng lao và bao vây
2.2. Các thuốc diệt khuẩn lao
Kháng sinh diệt khuẩn nội bào (Pyrafinamid) kết hợp với kháng sinh diệt khuẩn ngoại bào (Streptomyxin). Rifamyxin có tác dụng diệt khuẩn cả nội bào, ngoại bào và tiệt khuẩn
Kết hợp kháng sinh diệt khuẩn sinh sản mạnh (Rifamyxin) với kháng sinh diệt khuẩn sinh sản chậm (Pyrafinamid)
Kết hợp kháng sinh diệt khuẩn thành hang lao (Streptomyxin) với kháng sinh diệt khuẩn trong hang lao (Pyrafinamid)
+ Tấn công: mạnh trong 1 tháng đầu, tiếp theo là duy trì và củng cố.
+ Điều trị song hành: tổn thương lao kết hợp như lao phổi, lao xương, lao hạch.
+ Phòng ngừa khuẩn kháng thuốc và tái phát.
3. Một số phác đồ điều trị nội khoa.
– Mức độ nhẹ: điều trị trong 9 tháng
+ Tấn công: 3 tháng, mỗi ngày:
RPM: 600mg
INH: 300mg
EMB: 400mg
PZA: 30mg/1kg
+ Duy trì củng cố: 6 tháng, 3 ngày trong mỗi tuần, mỗi ngày:
– RPM: 600mg Hoặc – EMB: 400mg
– INH: 300mg – PZA: 30mg/1kg
– Phác đồ 2: điều trị trong 16 tháng
+ Thời kỳ tấn công: 3 tháng, mỗi ngày
Streptomyxin 1g
INH: 300mg
EMB: 400mg
+ Thời kỳ duy trì củng cố 13 tháng với 3 ngày mỗi tuần, mỗi ngày
INH: 300mg
EMB: 400mg
PZA: 30 mg /1kg
Có thể dùng corticoid khi có hẹp niệu quản đài thận, với liều: 20-30mg/ngày + kháng sinh chống lao. Trong 1-2 tháng nếu kiểm tra lại nếu hết hẹp thì ngừng corticoid. Nếu vẫn tiến triển phải phẫu thuật.
Khi dùng kháng sinh chống lao cần dùng kết hợp Vitamin B1, B6 để đề phòng tai biến thần kinh.
4. Ngoại khoa:
– Cắt toàn bộ thận và niệu quản khi:
+ Thận bị mất chức năng ứ mủ, ứ niệu.
+ Thận đối diện tốt
– Cắt bán phần thận:
+ Tổn thương khu trú ở một cực thận
+ Điều trị nội khoa không khỏi
– Khi phẫu thuật chú ý đắp một miếng gạc tẩm kháng sinh vào hang lao sau khi nạo sạch hang lao
– Phẫu thuật tạm thời: Đưa niệu quản ra ngoài da tốt hơn là dẫn lưu thận.
– Phẫu thuật tạo hình:
+ Cắt đoạn hẹp niệu quản sau đó: Nối niệu quản-niệu quản, Niệu quản- bàng quang
+ Tăng dung tích bàng quang bằng phương pháp ghép hồi tràng – bàng quang
+ Khi cổ bàng quang hẹp: tạo hình cổ bàng quang kiểu chữ Y, V
– Phẫu thuật tại cơ quan sinh dục:
+ Cắt mào tinh hoàn
+ Cắt bỏ tinh hoàn khi nhọt mủ tinh hoàn
+ Cắt bỏ nang lao ống tinh
+ Cắt bỏ tiền liệt tuyến
