LAO HẠCH BẠCH HUYẾT NGOẠI VI

LAO HẠCH BẠCH HUYẾT NGOẠI VI

 

ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Lao hạch là một thể lao ngoài phổi còn gặp khá phổ biến ở nước ta. Theo thống kê tại phòng khám Bệnh viện phổi trung ương năm 1985: lao hạch ở người lớn chiếm 20% tổng số lao ngoài phổi, ở trẻ em lao hạch chiếm 13% trong các thể lao và đứng thứ ba sau lao sơ nhiễm và lao màng não. Theo số liệu của trung tâm lao thành phố Hà Nội từ năm 1989-1990, lao hạch chiếm 83,58% và đứng đầu trong các thể lao ngoài phổi .

Lao hạch có thể gặp là các hạch ở ngoại biên như hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn và các hạch ở nội tạng như hạch trung thất, hạch mạc treo. Trong đó lao hạch ngoại biên là thể lao thường gặp nhất.

Lao hạch bạch huyết ngoại vi là một bệnh viêm mạn tính ở hệ thống bạch huyết ngoại vi do trực khuẩn lao gây nên, thường gặp ở trẻ em và thanh niên .

2. Cơ chế bệnh sinh

– Lao hạch tiên phát: do vi khuẩn lao xâm nhập qua vùng họng, Amydal lan tràn đến hạch từ một xăng sơ nhiễm ở vùng đó. Ví dụ: vi khuẩn lao gây một ổ lao tiên phát ở Amydal rồi từ đó đến gây viêm hạch góc hàm. Hạch này được gọi là lao hạch tiên phát .

– Lao hạch hậu tiên phát:  do vi khuẩn lao lan đến hạch từ một ổ lao có từ thời kỳ tiên phát. Lan tràn theo 3 đường: đường máu, đường bạch huyết, đường tiếp cận (ví dụ: từ lao ở đỉnh phổi, đến hạch thượng đòn). Cơ chế này bao gồm:

+ Tái hoạt động nội lai: do sự lan tràn sớm trong thời kỳ tiên phát, vi khuẩn lao ở các hạch bạch huyết ngoại vi “nằm ngủ” nay “thức dậy” tái hoạt động, trên một thể địa suy giảm miễn dịch .

+ Tái nhiễm ngoại lai: là sau khi lao tiên phát đã khỏi, nhưng cơ thể lại bị nhiễm vi khuẩn lao một lần nữa. vi khuẩn lao này tới hạch và gây lao hạch .

LÂM SÀNG

1. Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng toàn thân, nhưng đa số bị sốt nhẹ về chiều, người mệt mỏi, kém ăn, gầy sút… có 36-41% lao hạch có kèm theo tổn thương lao các cơ quan khác (ví dụ: lao màng não, lao phổi, lao kê cấp).

Đôi khi lao hạch phát triển sau một đợt dùng Corticoid kéo dài. Hoặc cũng có thể gặp sưng hạch lặng lẽ mà không có triệu chứng toàn thân.

Cần phải khám kỹ, hỏi kỹ bệnh sử, đặc biệt chú ý tiền sử lao hạch cũ và lao phổi cũ .

2. Triệu chứng tại chỗ

– Vị trí tổn thương:

+ Trong lao hạch ngoại biên, nhóm hạch ở cổ là hay gặp nhất, chiếm tới 70% các trường hợp lao hạch ngoại biên, trong khi hạch bẹn rất ít khi gặp. Trong nhóm hạch ở cổ, hay gặp nhất là hạch dọc theo cơ ức đòn chũm, sau đó đến hạch thượng đòn, hạch dưới hàm. Nhiều công trình nghiên cứu về lao hạch cho thấy: lao hạch cổ bên phải gặp nhiều gấp 2 lần so với hạch cổ bên trái và lao hạch ở một bên cổ gặp nhiều gấp 4 lần so với hai bên cổ, tuy vậy cũng có thể gặp lao hạch ở cả hai bên cổ .

– Biểu hiện lâm sàng:

+ Hạch không lớn lắm đường kính khoảng một đến vài cm, chắc, di động, có thể hơi đau, đôi khi có viêm ở xung quanh hạch, thường bị một chuỗi hạch, da ở vùng hạch thường bình thường. Thể bã đậu hạch thường sưng to da màu đỏ .

+ Nếu không được điều trị, hạch bị viêm nhũn ở giữa. Sau đó toàn thể hạch bị nhuyễn hoá, da bên ngoài hạch phù nề, màu đỏ, tím ở giữa, rồi vỡ mủ màu vàng. Nếu nặn ra có thể thấy chất bã đậu lổn nhổn. Bờ lỗ rò nham nhở màu tím, rỉ nước vàng liên tục và rất lâu liền.

+ Sau một thời gian dài do điều trị hoặc không điều trị hạch có thể tự liền sẹo. Nhưng sẹo xấu xí, dúm dó, thỉnh thoảng có đợt rò mủ.

+ Bệnh tiến triển kéo dài, có từng đợt bột phát sưng hạch, rò mủ và đợt thuyên giảm. Các hạch dính với nhau và tổ chức xung quanh. Da bên ngoài hạch rò thường có nhiều sẹo và có thể có lỗ rò .

– Thể không điển hình:

+Lao hạch toàn thể: hạch nổi khắp toàn thân và nội tạng, bệnh nhân sốt cao kéo dài, gầy sút nhanh, dễ nhầm với bệnh Hodgkin và hạch sưng toàn thể trong HIV/AIDS .

+Thể giả u: hạch sưng to, rắn chắc, giống như khối u. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết hoặc chọc hạch.

– Hạch lao có thể phát triển qua các giai đoạn sau:

+ Giai đoạn đầu hạch bắt đầu sưng to, các hạch to nhỏ không đều nhau, chưa dính vào nhau và chưa dính vào da nên còn dễ di động .

+ Giai đoạn sau các hạch có thể dính vào với nhau thành mảng, hoặc dính vào da và các tổ chức xung quanh làm hạn chế di động .

+ Giai đoạn nhuyễn hoá: các hạch mềm dần, da vùng hạch sưng tấy đỏ, không nóng và không đau. Hạch đã hoá mủ thì dễ vỡ và nếu để tự vỡ gây những lỗ rò lâu liền, miệng lỗ rò tím ngắt và tạo thành sẹo nhăn nhúm .

–  Những người nhiễm HIV/AIDS, nếu bị lao hạch thì sẽ có bệnh cảnh lâm sàng hạch to toàn thân kèm theo với các triệu chứng của nhiễm HIV như tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng, nhiễm nấm Candida ở miệng, mụn rộp zona, sarcom Kaposi ở da .

3. Các thể lâm sàng

– Lao hạch bã đậu : là thể lao hạch điển hình, gặp nhiều nhất trong lâm sàng .

– Thể u hạch lao: thường là một hạch lao đơn độc, to, mật độ chắc, không đau, ít khi nhuyễn hoá. Do sự phát triển của tế bào xơ và mô liên kết trong hạch làm cho hạch trở nên xơ cứng. Loại này chẩn đoán khó và dễ nhầm với bệnh lý hạch to do các nguyên nhân khác .

– Thể viêm nhiều hạch: hay gặp ở những bệnh nhân HIV/AIDS với bệnh cảnh viêm nhiều nhóm hạch ở toàn thân, cơ thể gầy sút nhanh, phản ứng Mantoux thường âm tính .

– Lao hạch phối hợp với lao các bộ phận khác : lao hạch có thể phối hợp với lao sơ nhiễm, lao phổi, lao các màng. Ngoài triệu chứng lao hạch, bệnh nhân còn biểu hiện các triệu chứng kèm theo ở những bộ phận khác trong cơ thể bị lao .

4. Tiến triển

– Tiến triển từng đợt: đợt trước cách đợt sau hàng năm (từ 5-10 năm) .

– Hạch rò ra ngoài rất lâu khỏi và để lại từng chỗ sẹo dúm dó, xấu xí. Bệnh chỉ ổn định khi rò ra hết chất hoại tử bã đậu hoặc xơ hoá và vôi hoá .

– Nếu được điều trị tốt, bệnh nhân có thể khỏi sớm, ngăn chặn được di chứng .

CẬN LÂM SàNG

1. Phản ứng Mantoux

Tuberculin OT hoặc PPD rất có giá trị gợi ý chẩn đoán khi phản ứng Mantoux khi mới chuyển sang (+) tính, hoặc (+) tính mạnh (từ 15mm trở nên). Trong lao hạch phản ứng Mantoux thường (+) tính mạnh (chiếm 85% số bệnh nhân) có khi có phỏng nước, còn trong viêm hạch do Mycobacteria không điển hình thì phản ứng Mantoux thường chỉ (+) tính yếu. Đây là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán lao hạch và là cơ sở để chẩn đoán phân biệt với các bệnh Hodgkin, bệnh sarcoid và ung thư hạch. 

Tuy nhiên có những trường hợp lao hạch nhưng phản ứng Mantoux âm tính, thường gặp ở bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc suy kiệt, và hiện nay hay gặp ở những trường hợp lao hạch ở bệnh nhân HIV (+) .

2. Sinh thiết hạch

Là xét nghiệm có ý nghĩa quyết định chẩn đoán. Phải tìm được nang lao với các tế bào viêm đặc hiệu và hoại tử bã đậu trung tâm .

3. Cấy vi khuẩn lao

Từ dịch hút được ở trong hạch hoăc mủ hạch cấy môi trường Loewenstein. Đây cũng là tiêu chuẩn để quyết định chẩn đoán .

4. Chọc hạch làm hạch đồ

Đôi khi tìm thấy tế bào viêm đặc hiệu, có tác dụng gợi ý chẩn đoán. Khi tế bào học thấy được đủ các thành phần của nang lao thì kết luận lao hạch. Khi chỉ thấy tế bào bán liên và Lympho bào, thì kết luận: tổn thương không điển hình của lao. Khi chỉ thấy có Lympho bào, thì kết luận: viêm hạch mạn tính

5. Xquang

– Chụp phổi: đôi khi có ý nghĩa chẩn đoán nếu có hạch sưng, kèm theo có tổn thương lao phổi .

– Chụp bạch mạch: trong trường hợp chưa phân biệt được giữa một khối u không phải hạch với lao hạch thể giả u .

CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các yếu tố sau:

– Triệu chứng lâm sàng: cần chú ý tới vị trí hạch xuất hiện và diễn biến của hạch, có giá trị gợi ý chẩn đoán .

– Yếu tố chẩn đoán quyết định là tìm thấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩm chọc hút hạch hoặc mảnh sinh thiết hạch. Hoặc các tổn thương đặc hiệu trong chẩn đoán tế bào học hoặc mô bệnh học. Trường hợp không có điều kiện chẩn đoán tế bào học hoặc mô bệnh học, thì cần kết hợp các yếu tố khác như: phản ứng Mantoux, Xquang phổi, cùng các yếu tố thuận lợi như: có tiếp xúc với nguồn lây, trẻ chưa được tiêm phòng lao bằng vaccin BCG, đang bị lao ở một bộ phận khác trong cơ thể .

2. Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt hạch lao với các trường hợp hạch to do các bệnh lý khác gây nên:

– Phản ứng hạch do nhiễm khuẩn vùng tai-mũi-họng: cần kiểm tra các ổ nhiễm khuẩn vùng tai-mũi-họng và phải điều trị kháng sinh để giải quyết nhanh các ổ nhiễm khuẩn. Trường hợp này hạch sẽ thu nhỏ lại rất nhanh khi các nhiễm khuẩn đã được loại bỏ .

– Viêm hạch do tạp khuẩn: bệnh tiến triển cấp tính, bệnh nhân sốt cao kèm theo hạch sưng to, đỏ, nóng, đau. Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu tăng cao và tỷ lệ bạch cầu đa nhân tăng. Chọc dò hạch có nhiều mủ và đem nuôi cấy mủ có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh. Bệnh đáp ứng tốt với điều trị bằng kháng sinh .

– Viêm hạch do virus: thường do Adenovirus. Bệnh thường diễn biến thành dịch với các biểu hiện lâm sàng: bệnh nhân sốt vừa kèm theo đau mắt đỏ, có nhiều hạch nhỏ, bệnh diễn biến nhanh, không cần điều trị hạch cũng mất. Chọc dò hạch chỉ thấy có tổn thương viêm không đặc hiệu, không thấy có tổn thương lao .

– Hạch to trong một số bệnh khác:

+ Ung thư hạch tiên phát: rất ít khi gặp .

+ Hạch di căn ung thư: ung thư ở phần nào trong cơ thể thì hạch dẫn lưu vùng đó bị di căn trước. Hạch di căn ung thư thường rắn chắc, mặt gồ ghề. Kèm theo bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ở các bộ phận bị ung thư. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hạch tìm tế bào ung thư .

+ Hạch to trong bệnh Hodgkin: hạch to là triệu chứng thường gặp đầu tiên, hay gặp hạch to ở cổ và hố thượng đòn. Có thể có nhiều hạch sưng to nhưng không đau, kèm theo bệnh nhân có sốt, lách to và ngứa ngoài da. Phản ứng Mantoux âm tính. Chẩn đoán xác định bệnh Hodgkin bằng sinh thiết hạch tìm thấy tế bào Sternberg .

+ Hạch to trong bệnh bạch cầu cấp: bệnh nhân sốt cao, hạch to ở nhiều nơi, kèm theo triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, lở loét ở miệng. Chẩn đoán xác định bằng huyết đồ và tuỷ đồ .

+ Phân biệt với các u lành tính:   u mỡ, u xơ, u thần kinh, u nang bạch huyết, u tuyến giáp, kén bẩm sinh, viêm tuyến nước bọt mang tai… Tiêm chủng BCG sống có thể gây viêm hạch có mủ ở nách .

Cần chú ý rằng lao hạch cũng có thể phối hợp với một bệnh ác tính khác: (ví dụ: lao hạch với ung thư phổi, lao hạch với Hodgkin, hiện nay hay gặp lao hạch ở người có HIV/AIDS) .

ĐIỀU TRị

1. Nội khoa

-Đối với lao hạch, điều trị nội khoa là chủ yếu.

– Điều trị lao hạch cũng phải tuân theo những nguyên tắc của điều trị bệnh lao nói chung: Phối hợp các thuốc chống lao, ít nhất từ 3 thuốc trở lên. Giai đoạn tấn công nên dùng phối hợp 3 đến 4 loại thuốc chống lao, giai đoạn duy trì nên dùng 2 loại thuốc chống lao.

1.1. Các phác đồ điều trị Lao hạch

Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE

+Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.

+Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.

– Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).

Phác đồ IB: 2RHZE/4RH

–  Hướng dẫn:

+  Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.

+  Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày.

–  Chỉ định:  cho các trường hợp  bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).

Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu S, H, R, Z, E dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày.

+Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày.(hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần).

– Chỉ định:

+ Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh.

+Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị có làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh, nhưng kết quả không kháng đa thuốc.

1.2. Thời gian điều trị lao hạch (kể cả giai đoạn củng cố) nên kéo dài 9-12 tháng vì lao hạch hay tái phát. Tuy nhiên do đặc điểm tổn thương tại hạch, thuốc ngấm vào hạch khó nên kết quả điều trị thường không nhanh như các thể lao khác .

– Trường hợp lao hạch ở bệnh nhân HIV/AIDS: nên dùng phối hợp 4 thuốc chống lao RHZE ở giai đoạn tấn công, sau đó dùng 2 thuốc chống lao ở giai đoạn củng cố. Thời gian điều trị tấn công kéo dài 2-3 tháng, tổng thời gian điều trị (kể cả giai đoạn củng cố) kéo dài từ 9-12 tháng vì lao hạch ở những bệnh nhân HIV/AIDS rất hay tái phát .

1.3. Liều 1 số thuốc chống lao

Người lớn:

Isoniazid                   5 (4-6) Tối đa 300mg mg/kg cân nặng

Rifampicin                10 (8-12) mg/kg cân nặng

Pyrazinamid              25 (20-30) mg/kg cân nặng

Ethambutol               15 (15-20) mg/kg cân nặng

Streptomycin            15 (12-18) mg/kg cân nặng

Trẻ em : Liều thuốc theo cân nặng

Loại Thuốc	Hàng ngày cho người lớn	Hàng ngày cho trẻ em (*)
	Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng	Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng
Isoniazid	5 (4-6) Tối đa 300mg	10 (10–15) Tối đa 300mg
Rifampicin	10 (8-12)	15 (10–20)
Pyrazinamid	25 (20-30)	35 (30–40)
Ethambutol	15 (15-20)	20 (15–25)
Streptomycin	15 (12-18)	15. Tối đa 1g

(*) Trẻ em có cân nặng từ 25kg trở lên dùng thuốc theo thang cân nặng của người lớn

2. Điều trị tại chỗ

– Lao hạch thể bã đậu khi chưa vỡ mủ, có thế dùng kim chọc hút mủ (kim đi từ vùng da lành vào, để tránh rò) sau đó bơm thuốc:

+ Streptomycin 1/2g .

+ Isoniazid (INH) 0,1 x 1ống. Khi lao hạch vỡ mủ, cần nặn mủ hàng ngày và đắp gạc có Isoniazid và streptomycin tại chỗ .

3. Điều trị ngoại khoa

Trong lao hạch ngoại biên, điều trị ngoại khoa chỉ đặt ra trong những trường hợp:

– Hạch sưng tấy đỏ, nhuyễn hoá, hoá mủ và có khả năng vỡ mủ. Nên chủ động trích dẫn lưu mủ để tránh vết sẹo xấu. Sau khi trích rạch, nạo hết tổ chức bã đậu và kết hợp điều trị tại chỗ: rắc bột isoniazid hoặc dung dịch rifampicin 1% hàng ngày cho đến khi vết thương khô và liền sẹo. Trường hợp hạch đã rò nhưng mủ chưa ra hết, có thể trích rạch để mở rộng lỗ rò, nạo vét hết mủ và điều trị tại chỗ cũng như điều trị kết hợp các thuốc chống lao như trên .

– Trường hợp hạch quá to, chèn ép vào tổ chức xung quanh như mạch máu, thần kinh cần mổ bóc hạch nhưng lưu ý không làm tổn thương đến mạch máu và thần kinh .

4. Vai trò của corticoid trong điều trị lao hạch

Không nên dùng corticoid cho mọi trường hợp lao hạch. Chỉ dùng corticoid trong trường hợp lao nhiều hạch, mục đích làm cho hạch nhỏ lại do tác dụng chống viêm của corticoid. Ngoài ra những trường hợp hạch to, áp xe hoá có khả năng rò mủ, dùng corticoid có thể phòng được rò mủ và làm áp xe nhỏ lại, tránh được can thiệp ngoại khoa. ở trẻ em corticoid thường được dùng với liều 1mg/kg/ngày, ở người lớn dùng với liều 0,6-0,8mg/ kg/ngày, dùng trong khoảng 7-10 ngày sau đó giảm liều dần mỗi tuần 5mg và dùng trong vòng 4 tuần .