LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
– Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là bệnh lý liên quan đến sự hiện diện của các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm ở bên ngoài tử cung. Sự hiện diện này tạo nên tình trạng viêm mạn tính, phát triển và thoái hóa theo chu kỳ kinh nguyệt chịu ảnh hưởng của nội tiết sinh dục.
– Tần suất gặp khoảng 5 – 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Tần suất cao rõ rệt ở phụ nữ vô sinh
2. Yếu tố nguy cơ:
+Tiền sử gia đình có người bị LNMTC
+ Cấu trúc đường sinh dục bất thường và tắc nghẽn hành kinh
+ Chưa sinh, hay hiếm muộn…
CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng cơ năng:
– Đau liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, mức độ đau không liên quan đến số lượng LNMTC mà chủ yếu liến quan đến mức độ xâm nhập của tổn thương.
– Tự sờ thấy khối u ở hạ vị
– Vô sinh
2. Triệu chứng thực thể:
– TC có thể to và dính
– Khối u ở buồng trứng
3. Cận lâm sàng
– Siêu âm: đường bụng hay đường âm đạo
+ Phát hiện các khối u ở tử cung đặc biệt phát hiện các khối u ở 2 buồng trứng
– Chụp cộng hưởng từ (MRI)
+ Phát hiện và đánh giá đầy đủ về vị trí và mức độ của khối LNMTC
+ Chẩn đoán phân biệt với khối u vùng hạ vị khác
– Xét nghiệm CA – 125: thường tăng trong lạc nội mạc tử cung tuy nhiên ít có giá trị vì không đặc hiệu
– Xét nghiệm khác: soi bàng quang, soi đại tràng …trong những trường hợp cần thiết.
– Nội soi ổ bụng: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung
4. Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là nội soi ổ bụng
ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu:
– Giảm đau vùng chậu
– Hạn chế can thiệp ngoại khoa
– Bảo tồn khả năng sinh sản
2. Liệu pháp theo dõi:
Khi không có chỉ định điều trị nội hay ngoại khoa:
– Bệnh nhân không có triệu chứng hoặc nhẹ và đang muốn có thai
– Bệnh nhân lớn tuổi sắp mãn kinh và có triệu chứng nhẹ
3. Điều trị nội khoa:
Hiệu quả điều trị giảm đau tối thiểu sau 3 tháng
– Giảm đau kháng viêm non-steroid (NSAID):
Đáp ứng với đau bụng kinh nguyên phát hơn LNMTC, thường dùng với thuốc ngừa thai phối hợp hoặc liệu pháp nội tiết khác trong giai đoạn đầu trị liệu
– Thuốc ngừa thai phối hợp (COCs):
Uống theo chu kỳ hoặc liên tục là lựa chọn đầu tiên trong điều trị nội khoa đau do LNMTC. Điều trị thuốc ngừa thai phối hợp liên tục có thể ngăn ngừa đau bụng vì tránh được hànhkinh. Sau 3 tháng điều trị không hiệu quả nên chuyển sang liệu pháp nội tiết khác.
– Liệu pháp progestin:
+ Norethindrone acetate: uống 5-20mg mỗi ngày có hiệu quả trong thống kinh và đau vùng chậu mãn. Duy trì mật độ xương (BMD) nhưng làm giảm HDL, tăng LDL và TG (triglycerides). Xét nghiệm HDL, LDL, TG khi trị liệu >6 tháng và nếu bệnh nhân nguy cơ tăng cholesterol nên XN trước và sau 3 tháng trị liệu
+ Dienogest: uống 2mg mỗi ngày, hiệu quả như GnRH đồng vận, có thể là chọn lựa điều trị lâu dài, tác dụng phụ liên quan đến giảm estrogen.
+ Depo medroxyprogesterone acetate (DMPA): 104-150mg /3 tháng tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, chỉ định trong LNMTC sót lại sau cắt tử cung có hoặc không cắt phần phụ. Không dùng cho bệnh nhân mong có thai, đôi khi gây rong huyết kéo dài khó điều chỉnh và giảm mật độ xương khi dùng lâu dài.Tình trạng mất xương khi sử dụng DMPA sẽ trở lại mức độ như trước khi điều trị sau 12 tháng.
+ Medroxyprogesterone (MPA) uống: 10mgx3 lần/ngày tối đa 100mg/ngày được chọn lựa cho bệnh nhân muốn có thai.
+ Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (LNG-IUS): 20p/ngày, có thể dùng liên tục 5 năm. Giảm thống kinh ở bệnh nhân sau phẫu thuật LNMTC.Trên 50% bệnh nhân đau vùng chậu mạn tính và LNMTC nhẹ-trung bình hài lòng sau 6 tháng điều trị. Nồng độ tập trung tại chổ nên ít nguy cơ tác dụng phụ toàn thân, tăng nguy cơ u LNMTC buồng trứng.
+ Etonogestrel (Implanon): cấy dưới da có hiệu quả trong LNMTC nặng (giao hợp đau, đau bụng kinh dữ dội, đau vùng chậu khi không hành kinh), dùng lâu dài không ảnh hưởng BMD và lipid máu. Đau giảm 50% sau 6 tháng cấy và hiệu quả giảm đau này duy trì trong 12 tháng.
+ Danazol: 600-800mg/ngày là một androgen có hiệu quả cao nhưng tác dụng phụ androgenic trầm trọng, tăng lipid và nguy cơ ung thư buồng trứng nên ít sử dụng lâu >6 tháng.
– GnRH đồng vận:
Dùng khi bệnh nhân không đáp ứng liệu pháp nội tiết khác hoặc tái phát triệu chứng sau điều trị, trong LNMTC trung bình/nặng, tồn tại thương tổn sau mổ. Không chỉ định cho trẻ < 16tuổi, loãng xương. Bổ sung nội tiết liều thấp (estrogen liên hợp 0,625mg/ngày và hoặc norethindrone acetate 5mg/ngày) ngay từ đầu nếu điều trị GnRH >6 tháng giúp duy trì mật độ xương và không xuất hiện triệu chứng giảm estrogen. Có thể bổ sung thêm canxi 1000mg/ngày và phải theo dõi sát BMD.
– Chất ức chế men thơm hóa (Aromatase inhibitor):
Anastrozole lmg/ngày hoặc letrozole 2.5mg/ngày có hiệu quả trong điều trị LNMTC nặng /trực tràng-âm đạo do ức chế sự hình thành estrogen tại chỗ tế bào
NMTC cấy ghép, cũng như ức chế sản xuất estrogen của buồng trứng và các nguồn dự trữ khác như mô mỡ. Tuy nhiên nếu sử dụng kéo dài có thể gây mất xương và không thể sử dụng một mình mà không có thuốc khác như GnRH đồng vận hay viên thuốc tránh thai kết hợp ở phụ nữ tiền mãn kinh do kích thích sự phát triển của nhiều nang noãn của buồng trứng.
3. Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung:
Chỉ định:
– Điều trị nội thất bại
– Tình trạng đau bụng cấp ngoại khoa
– U LNMTC buồng trứng chưa loại trừ khả năng ác tính
– Can thiệp để hỗ trợ có thai
3.1 Mổ bảo tồn:
Lấy đi hoặc đốt điện/laser tổn thương LNMTC thấy được, gở dính phục hồi cấu trúc giải phẫu vùng chậu bảo tồn tử cung và cơ quan sinh sản để duy trì khả năng có thai. Lấy đi khối u LNMTC tốt hơn dẫn lưu hoặc đốt nhưng bệnh nhân mong con có u LNMTC buồng trứng nên đánh giá khả năng dự trữ buồng trứng (xét nghiệm AMH: Anti-Mullerian Hormone) trước để có phương thức phẫu thuật làm tăng tỷ lệ có thai.
Điều trị nội trước và sau mổ làm giảm tổn thương LNMTC, dễ lành và ngăn ngừa tái phát.
3.2 Mổ tận gốc:
LNMTC lan quá rộng không đáp ứng điều trị nội hay phẫu thuật hoặc bệnh nhân đủ con và muốn điều trị bệnh. Cắt tử cung và 2 phần phụ, gở dính và lấy tổn thương LNMTC. Để lại một hoặc hai buồng trứng nếu không bị LNMTC và cắt bỏ hoàn toàn LNMTC. Khoảng 1/3 điều trị bảo tồn sẽ tái phát và phải mổ lại sau 5 năm. Cắt tử cung để lại buồng trứng nguy cơ tăng LNMTC tái phát phải mổ lại. Sau khi cắt 2 buồng trứng nên dùng estrogen ngay để giảm thiểu nguy cơ tái phát bệnh còn sót lại. Không chống chỉ định liệu pháp hormon thay thế bệnh nhân trẻ đã cắt 2 buồng trứng.
THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
LNMTC là bệnh lý phổ biến, mãn tính tiến triển phức tạp, lâm sàng đa dạng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống do đau, hiếm muộn, nguy cơ tái phát cao. Tỷ lệ ung thư xuất phát từ mô LNMTC 0.7-1%. Điều trị nội khoa giảm đau 80-90%, giảm kích thước nhưng không loại bỏ được tổn thương LNMTC, tái phát khi ngưng điều trị, nhiều tác dụng phụ, không cải thiện tỉ lệ có thai trong hiếm muộn. Điều trị nội khoa kéo dài cần theo dõi biến chứng do tác dụng phụ thuốc gây ra. Nguy cơ mãn kinh sớm ở bệnh nhân phẫu thuật tận gốc. Nên có kế hoạch quản lý và điều trị lâu dài đối với từng cá thể bệnh khác nhau.
