HỘI CHỨNG ANTIPHOSPHOLIPID
I. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng Anti-phospholipid (Anti-phospholipid syndrome – APS) là một hội chứng có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là tắc mạch hoặc sảy thai tái diễn, với sự xuất hiện của kháng thể chống phospholipid hoặc chống lại các quyết định kháng nguyên protein gắn phospholipid.
II. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Anti-phospholipid rất đa dạng, có thể gặp tổn thương ở nhiều cơ quan với biểu hiện chình là tắc mạch, thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu ở các tổ chức và các biến chứng thai nghén. Các biểu hiện này có thể xuất hiện độc lập hoặc đồng thời với bệnh chình (hội chứng Anti-phospholipid thứ phát).
Các biểu hiện lâm sàng liên quan tới hội chứng Anti-phospholipid
|
Huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch* |
|
Các biến chứng thai sản do suy dinh dưỡng nhau thai, bao gồm sảy thai tự phát, chậm phát triển trong tử cung, tiền sản giật, đẻ non, và sự đứt rời nhau thai* |
|
Đột quỵ do tắc mạch và huyết khối* |
|
Huyết khối mạch não (Nhồi máu não)* |
|
Mảng tím xanh dạng lưới, viêm mạch hoại tử da |
|
Bệnh lý động mạch vành |
|
Bệnh lý van tim |
|
Bệnh lý thận |
|
Tăng áp động mạch phổi |
|
Hội chứng phổi cấp |
|
Chứng xơ vữa động mạch và bệnh động mạch ngoại vi |
|
Bệnh lý võng mạc |
|
Suy thượng thận, sự phát triển huyết khối thượng thận gây chảy máu* |
|
Hội chứng Budd – Chiari, huyết khối mạch mạc treo ruột, huyết khối gan, hoại tử thực quản, loét dạ dày – ruột, hoại tử túi mật* |
|
Mất thính giác |
|
Hội chứng anti-phospholipid toàn phát (thê thảm) với huyết khối đa vi mạch* |
2.2. Cận lâm sàng
Chỉ định xét nghiệm tím kháng thể kháng phospholipid (anti-phospholipid = aPL). (Kháng thể kháng Cardiolipin, kháng thể kháng β2 Glycoprotein I, kháng thể kháng phosphatidylcholin, kháng thể kháng phosphatidylethanolamine, kháng thể kháng phosphotidylserin) và kháng đông Lupus (LA – Lupus Anticoagulant) trong những trường hợp sau:
– Tắc tĩnh mạch và/ hoặc động mạch ở người dưới 50 tuổi;
– Tắc mạch ở những vị trì không thường gặp hoặc liên quan đến bệnh tự miễn;
– APTT kéo dài không rõ nguyên nhân;
– Phụ nữ có biến chứng thai nghén không giải thìch được.
Chẩn đoán khi dương tình ìt nhất 2 lần, cách nhau ìt nhất 12 tuần.
– Kết quả dương tình: Làm lại sau mỗi 6 tuần.
– Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh tự miễn: Nếu âm tình, làm lại định kỳ (có thể xuất hiện kháng thể trong tương lai).
2.3. Chẩn đoán xác định
a. Tiêu chuẩn lâm sàng
– Bằng chứng của huyết khối: Huyết khối tĩnh mạch hoặc huyết khối động mạch hoặc huyết khối mao mạch, được khẳng định bằng chẩn đoán hính ảnh hoặc mô bệnh học.
– Biến chứng thai sản:
+ Một hoặc nhiều lần thai chết lưu sau 10 tuần không giải thìch được mà hính thái phôi thai bính thường;
+ Một hoặc nhiều lần đẻ non trước 34 tuần;
+ Ba hoặc hơn ba lần sảy thai tự phát trước 10 tuần mà không có bất thường hormon của thai phụ hay sai lệch nhiễm sắc thể của bố, mẹ.
b. Tiêu chuẩn xét nghiệm
– LA test dương tình;
– Kháng thể kháng cardiolipin dương tình;
– Kháng thể kháng β2-Glycoprotein I dương tình;
– Kháng thể kháng phosphatidylcholin dương tình;
– Kháng thể kháng phosphatidylethanolamine dương tình;
– Kháng thể kháng phosphotidylserin dương tình.
Các xét nghiệm được coi là có ý nghĩa khi dương tình ìt nhất 2 lần, cách nhau ìt nhất 12 tuần.
Chẩn đoán xác định hội chứng Anti-phospholipid đòi hỏi ìt nhất một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn xét nghiệm.
2.4. Phân loại
Hội chứng Anti-phospholipid tiên phát: Hội chứng Anti-phospholipid không tím được nguyên nhân hay bệnh lý phối hợp.
Hội chứng Anti-phospholipid thứ phát: Hội chứng Anti-phospholipid sau hoặc kèm theo:
– Lupus ban đỏ hệ thống.
– Các bệnh tự miễn và tổ chức liên kết khác.
– Các bệnh cảm ứng do thuốc: Procainamid, hydralazin, quinidin, pherothiazin, penicillin…
APS toàn phát (thê thảm) (CAPS- Catastrophic APS): Diễn biến cấp tình, và toàn phát tổn thương nhiều cơ quan, thiếu máu cục bộ, bìt tắc mạch máu nhỏ lan tỏa. Chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn:
– Tắc mạch từ 3 tổ chức/ cơ quan trở lên;
– Các biểu hiện xảy ra đồng thời hoặc không quá một tuần;
– Xét nghiệm có kháng thể aPL.
2.5. Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt với các bệnh lý có thể sinh kháng thể aPL như: Các bệnh nhiễm trùng: giang mai, bệnh Lyme, nhiễm HIV,… hoặc sau sử dụng một số thuốc. Phân biệt dựa trên tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm xác định bệnh (xét nghiệm TPHA tím giang mai, xét nghiệm HIV…), làm lại xét nghiệm tím kháng thể aPL sau mỗi 6 tuần.
Phân biệt với Hemophilia (APTT kéo dài), đặc biệt là Hemophilia A mắc phải (có kháng yếu tố VIII): Phân biệt bằng định lượng yếu tố đông máu đường nội sinh, xét nghiệm định lượng hoạt tình kháng yếu tố VIII.
APS toàn phát (thê thảm): Phân biệt với đông máu nội mạch rải rác (DIC), xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP).
III. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị dự phòng
– Không có chỉ định điều trị nếu người bệnh không có biểu hiện tắc mạch hay tiền sử sảy thai trước đó. Theo dõi dấu hiệu tắc mạch trên lâm sàng và theo dõi xét nghiệm kháng thể 3 tháng/ lần.
– Phụ nữ có hội chứng Anti-phospholipid và tiền sử sảy thai trước đó: Sử dụng aspirin (70-100mg/ngày).
– Người bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng Anti-phospholipid thứ phát: Hydroxycloroquin (200-400mg/ngày), có thể phối hợp corticoid.
– Có thể cân nhắc điều trị thuốc hạ mỡ máu ở những người bệnh có mỡ máu cao, xơ vữa mạch.
3.2. Điều trị khi có tắc mạch
– Heparin tiêu chuẩn (5.000-10.000 U/12h tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch, khởi đầu 5.000U, sau đó 1.000-2.000 U/giờ. Duy trí rAPTT 1,5 – 2,0.
– Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weigh Heparin = LMWH): 20-40mg/ngày, tiêm dưới da. Theo dõi bằng anti Xa (duy trí anti Xa 0,5-1 U/ml).
– Warfarin: Duy trì INR 1,5 – 3,0 hoặc > 3,0 tùy theo mức độ tắc mạch.
– Aspirin: 70-100 mg/ngày.
Trính tự phối hợp thuốc: Heparin tiêu chuẩn hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp, sau đó nếu ổn định (hết biểu hiện tắc mạch), thay thế bằng warfarin hoặc phối hợp warfarin và aspirin.
3.3. Điều trị APS có biến chứng thai nghén
– Người bệnh tiền sử sảy thai > 3 lần: Điều trị dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp 20 mg/ngày, phối hợp aspirin 70-100 mg/ngày, ngừng khi sinh và dùng lại sau khi sinh 4-6 giờ, thời gian dùng thuốc sau sinh kéo dài tối thiểu 6-12 tuần.
– Không sử dụng warfarin.
– Theo dõi thai sản: Theo dõi trên siêu âm sự phát triển thai và dịch ối mỗi 4 tuần và theo dõi trên siêu âm lưu lượng máu tử cung – rau.
3.4. Điều trị hội chứng anti-phospholipid toàn phát: Phối hợp nhiều biện pháp
– Methylprednisolone liều cao: 1.000mg/ngày x 3 ngày, sau đó duy trí 1-2 mg/kg/ngày.
– Chống đông: Heparin.
– IVIG: 1g/kg/ngày x 1-2 ngày hoặc 0,4g/kg/ngày x 5 ngày.
– Trao đổi huyết tương.
– Có thể cân nhắc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết: Streptokinase, urokinase, t-PA…
– Cyclophosphamid (2-3 mg/kg/ngày): CAPS liên quan đến Lupus ban đỏ hệ thống.
3.5. Theo dõi điều trị
– Theo dõi các dấu hiệu tắc mạch trên lâm sàng và chẩn đoán hính ảnh.
– Theo dõi xét nghiệm 3 tháng (12 tuần)/lần: Kháng thể LA, kháng thể kháng Cardiolipin, kháng thể kháng β2-Glycoprotein I.
– Theo dõi điều trị thuốc:
+ Sử dụng warfarin, theo dõi bằng chỉ số INR trong xét nghiệm PT.
+ Sử dụng heparin tiêu chuẩn, theo dõi bằng xét nghiệm APTT.
+ Sử dụng LMWH, theo dõi bằng xét nghiệm anti Xa.
