HỞ VAN HAI LÁ
ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
Hờ hai lá (HoHL) là tình trạng van hai lá đóng không kín nên có dòng máu từ thất trái về nhĩ trải trong thời kì tâm thu.
Nguyên nhân do hở hai lá có nhiều: do hậu quả của thấp tim (hay gặp nhất), bẩm sinh (van hai lá nh dù, sa van hai lá, …) do các bệnh khác nếu điều trị không tốt sẽ gây biến chứng suy tim làm giãn cuồng thất trái, giãn vòng van hai lá gây hờ van hai lá (bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành, Basedow, bệnh cơ tim giãn,…), do chấn thương, thoái hóa, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, …
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HoHL
1.Cơ năng (có biểu hiện khi HoHLvừa đến nhiều): khó thở khi gắng sức, nặng hơn có khó thở thường xuyên. Hồi hộp, đánh trống ngực. Có thể có ho, khạc bọt hồng nếu bệnh nhân có biểu hiện suy tim trái hoặc phù phổi cấp.
2.Thực thể
– Mỏm tim đập mạnh và lệch trái.
– Nghe: thổi tâm thu ở mỏm, lan ra nách. Âm sắc cao, tiếng thổi thô. T1 mờ, T2 mạnh có khi tách đôi. Rung tâm trương lưu lượng.
– Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù, phổi có ran ẩm nếu HoHL nhiều biến chứng suy tim.
3.Xét nghiệm
– Điện tim đồ: dày nhĩ trái, dày thất trái, rung nhĩ, ngoại tâm thu, …
– Chụp tim phổi thẳng: giãn thất trái và nhĩ trái. Dấu hiệu ứ máu phổi, phù phổi.
– Siêu âm – Doppler tim: rất có giá trị để chẩn đoán HoHL. Dựa vào diện tích dòng màu HoHL để đánh giá mức độ HoHL nhẹ (S < 4cm2), vừa (4cm2 < s < 8cm2) hay nặng (S > 8cm2). Đánh giá chức năng thất trái áp lực động mạch phổi, nguyên nhân hở van hai lá.Tình trạng tổn thương van hai lá và dây chằng van, các tổn thương phối hợp khác …
+ Thông tim: chụp buồng thất trái cho phép đánh giá mức độ HoHL. Chức năng thất trái, áp lực động mach phổi, …
ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc
– Điều trị triệu chứng
-Điều trị nguyên nhân
– Phòng bệnh
2. Điều trị nội khoa
2.1 Điều trị không thuốc
– Nghỉ ngơi, ăn nhạt – ăn đủ dinh dưỡng và dễ tiêu hóa.
– Thở oxy.
– Không dùng chất có hại cho sức khỏe như: rượu, bia, cafe, thuốc lá.
2.2. Điều trị thuốc
– Thuốc trợ tim:
– Digitalis: dùng trong trường họp rung nhĩ nhanh > 80 chu kì/phút. LL: 0,25mg-0,50mg/24 giờ.
– Dopamin hoặc doputamin: dùng trong trường hợp suy tim có giảm phân số tống máu EF < 50%, HA thấp. LL: 2mcg-5mcg/kg/giờ.
– Lợi tiểu: khi bệnh nhân có khó thở và lượng nước tiểu 24h < 800ml.
+ Thiazid: ví dụ như: Hypothiazid 25mg-50mg/24 giờ.
+ Lợi tiểu quai: ví dụ như: furosemid tiêm hoặc uống. LL: 20mg-80mg/24 giờ.
+ Lợi tiểu giữ Kali: ví dụ như: verospiron 25mg-50mg/24 giờ.
– Giãn mạch:
+ ức chế men chuyển: ví dụ: coversyl 4mg/24 giờ, renitec 5mg/24 giờ, zestril 5mg/24 giờ, …
+ Chẹn thụ thể AT1.
+ Chẹn giao cảm beta 25mg/24 giờ.
-Thuốc điều trị rối loạn nhịp:
+ Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất: Ví dụ amiodaron 200mg-400mg/ 24h. Tuần uống 5 ngày nghỉ 2 ngày.
+ Cơn nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh thất: chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci , sốc điện điều trị bằng RF
-Thuốc chống đông: ví dụ: kháng vitamin K. 1mg-4mg/24 giờ ((dùng cho bệnh nhân có nguy cơ như: rung nhĩ, tim to, chức năng tâm thu thất trái giảm), duy trì INR trong khoảng từ 2-3.
2.3. Điều trị nguyên nhân phối hợp
– THA: điều trị và quản lí tốt bệnh THA.
– Bệnh mạch vành.
– Bệnh tiểu đường.
– Bệnh Basedovv, …
3. Điều trị phẫu thuật: mổ sửa hoặc thay van hai lá
3.1. Chỉ định
-Nhóm I:
+ Bệnh nhân HoHL nặng, cấp tính, có triệu chứng lâm sàng.
+ Bệnh nhân HoHL nặng, mạn tính, NYHA ll-IV, không có rối loạn chức năng thát trái nặng (phân số tống máu thất trái > 30%) và đường kính cuối tâm thu thất trái < 55mm).
+ Bệnh nhân HoHL nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng cơ năng, rối loạn chức năng tâm thu thất trái nhẹ (phân số tống máu từ 30-60% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái > 40mm).
+ Sửa van hai lá nên được áp dụng cho bệnh nhân HoHL mạn tính hơn là thay van hai lá.
– Nhóm II:
+ Bệnh nhân HoHL nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng cơ năng, chức năng tâm thu thất trái còn bù (phân số tống máu thất trái > 60% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái < 40mm, mới xuất hiện rung nhĩ.
+ Bệnh nhân HoHL nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng cơ năng, chức năng tâm thu thất trái còn bù, áp lực động mạch phổi tăng cao (áp lực tâm thu động mạch phổi > 50mmHg lúc nghỉ hoặc > 60mmHg lúc gắng sức).
+ Bệnh nhân HoHL nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng cơ năng, chức năng tâm thu thất trái còn bù, khi khả năng sửa van hai lá thành công > 90% tại các trung tâm lớn.
+ Bệnh nhân HoHL nặng, mạn tính do bệnh lý tiên phát bộ máy van hai lá, phù hợp cho việc sửa van, dù NYHA lll-IV và có rối loạn chức năng thất trái nặng (phân số tống máu thất trái < 30% và đường kính cuối tâm thu thất trái > 55mm).
+ Bệnh nhân HoHL nặng, mạn tính thứ phát do rối loạn chức năng thất trái nặng (phân số tống máu thất trái < 30%), liên tục có NYHA lll-IV cho dù đã điều trị nội khoa tối ưu, kể cả tạo nhịp hai buồng thất: có chỉ định sửa van hai lá hoặc phối hợp các phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, tạo hình thất trái, …
– Nhóm III:
Không chỉ định phẫu thuật van hai lá đơn thuần ở bệnh nhân HoHL, có chức năng thất trái còn bù. (phân số tống máu thất trái > 60% và đường kính cuối tâm thu thất trái < 40mm) ở những bệnh nhânnghi ngờ khả năng sửa van hai lá thành công.
3.2. Theo dõi sau mổ
-Kiểm tra lâm sàng và siêu âm tim sau mổ từ 4-6 tuần, sau đó 1 năm/lần. Siêu âm đánh giá kết quả mổ, tình trạng van, chức năng tim, …
– Bệnh nhân thay van cơ học phải điều trị thuốc chống đông thường xuyên, theo dõi INR từ 2,5-3,5.
4. Phòng bệnh
– Hở van hai lá do thấp:cần tiêm phòng thấp cấp II và theo dõi bệnh định kì.
– Hở van hai lá do biến chứngcủa các bệnh khác: điều trị tốt bệnh chính để không làm giãn thất trái làm giãn vòng van hai lá gây hở van.
