HO RA MÁU
ĐẠI CƯƠNG
Ho ra máu là một cấp cứu nội khoa
– Là tình trạng ho, khạc, ộc, trào máu từ đường hô hấp dưới ra ngoài qua đường miệng, mũi, có thể chỉ là dây máu lẫn trong đàm đến tình trạng ho ra một số lượng lớn máu.
– Ho ra máu là dấu hiệu liên quan đến nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh phổi, phế quản (nhiễmkhuẩn, ung thư), bệnh tim mạch, chấn thương lồng ngực, các bệnh tự miễn, dùng thuốc, độc tố, dị vật đường hô hấp dưới.
– Ho ra máu cũng có thể là biến chứng của các thủ thuật can thiệp ở phế quản-phổi.
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
1.1 Lâm sàng
-Ho ra máu: lúc đầu màu đỏ tươi, có bọt lẫn đờm, sau đó chuyển dần sang sẫm màu.
– Khám:
+ Các triệu chứng liên quan đến bệnh lí phổi, phế quản: sốt, khó thở, đau ngực, ran nổ, ran ẩm…
+ Thiếu máu nếu ho máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, hạ huyết áp,…
+ Suy hô hấp cấp tùy thuộc mức độ ho máu và tình trạng bệnh lí phổi: nhịp thở nhanh, tím môi, đầu chi.
1.2 Cận lâm sàng
-Xquang tim phổi thẳng, nghiêng: có thể thấy hình ảnh giãn phế quản, hình kính mờ, đông đặc nhu mô phổi, hình hang, thâm nhiễm nhu mô, …
– Chụp cắt lớp vi tính phổi: cho thấy rõ các tổn thương nêu trên. Ngoài ra còn phát hiện các tổn thương nhỏ, tổn thương gần trung thất không thấy được trên Xquang phổi thường quy.
– Chụp cắt lớp vi tính ngực đa đầu dò (MSCT) 64 dãy có thể xác định các bất thường mạch máu phổi như tắc động mạch phổi, dị dạng động mạch phổi, thông động tĩnh mạch phổi…
– Chụp động mạch phế quản: chỉ định trong trường hợp ho máu nặng để phát hiện giãn động mạch phế quản và gây bít tắc.
– Soi phế quản ống mềm: cần thực hiện sớm đề xác định vị trí chảy máu, đồng thời rửa phế quản, phế nang, hút dịch làm xét nghiệm tế bào, vi khuẩn (tìm lao, nấm, vi khuẩn thông thường).
– Xét nghiệm đờm: tìm tế bào ung thư, AFB, soi và nuôi cấy tìm vi khuẩn thông thường.
– Phản ứng Mantoux: gợi ý chẩn đoán lao khi Mantoux > 12mm, hoặc có sẩn nước.
– Xét nghiệm máu: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu để đánh giá mức độ thiếu máu, bệnh lí máu, bệnh lí gan thận có thể gây ra ho máu
– Các xét nghiệm giúp chẩn đoán bệnh lí tự miễn: tổng phân tích nước tiểu, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA…
2. Chẩn đoán mức độ ho máu
– Nhẹ: lượng máu < 50ml.
– Trung binh: 50 – 200ml.
– Nặng: > 200ml.
– Rất nặng: > 500ml/24 giờ.
– Ho máu tắc nghẽn: lả ho máu nặng kèm theo suy hô hấp cấp tính
3. Chẩn đoán phân biệt ho ra máu
– Chảy máu do bệnh lí tai, mũi, họng: khám, nội soi tai mũi họng thấy điểm chảy máu, u, polyp, bất thường mạch máu, chấn thương sọ não…
– Chảy máu do bệnh lí răng hàm mặt: viêm, áp xe quanh răng, ung thư lưỡi…
– Bệnh lí tiêu hóa: loét dạ dày, ung thư dạ dày, thực quản, giãn vỡ tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan. Bệnh nhân thường nôn máu lẫn thức ăn, màu sẫm.
4 . Chẩn đoán nguyên nhân ho ra máu
|
Nguyên nhân ho ra máu |
Các yêu tố gợi ý |
Lâm sàng |
Cận lâm sàng
|
|
Ung thư phế quản, phổi |
Tiền sử hút thuốc, tuổi > 40, ho máu, gầy sút cân
|
Có thể có móng tay khum, ngón tay dùi trống, có tiễng rít khu trú phế quản
|
Xquang phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi có đám mờ, hình tua gai, có thể có hạch trung thất. Soi phế quản có thể thấy u trong lòng PQ. sinh thiết tổn thương cho chẩn đoán xác định |
|
Giãn phế quản |
Ho, khạc đờm thường xuyên, kéo dài
|
Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm cố định, có thể có ran rít, ngáy, ngón tay dùi trống |
Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao thấy hình giãn phế quản |
|
Lao phổi |
Tiền sử tiếp xúc với người bị lao, biểu hiện sốt, ho khạc đờm kéo dài, gầy sút cân, ra mồ hôi đêm |
Có thể thấy ran nổ, ẩm |
Xquang phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi: hình thâm nhiễm thường ở đỉnh phổi, có thể tháy hình hang. Xét nghiệm AFB đờm, dịch phế quản hoặc làm PCR-BK, cấy BK. Trường hợp khó sinh thiết tổn thương phổi thấy tổn thương viêm lao |
|
Nấm phổi |
Thường ở người bị suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, sau điều trị vài thuốc ức chế miễn dịch |
Phổi có thể có ran ẩm, nổ
|
Soi hoặc cấy dịch phế quản có nãm. Sinh thiết tổn thương phổi thấy nấm
|
|
Áp xe phổi |
Ho khạc đờm, mủ, ho mấu, tức ngực, khó thở
|
Hội chứng nhiễm trùng, phổi có ran nổ, ran ẩm, thổi hang
|
Xquang, chụp cắt lớp vi tính phổi thẫy tổn thương có mức nước hơi. Soi phế quản có dịch mù trong lòng PQ. Bạch cáu máu tăng cao |
|
Viêm phổi |
Sốt cấp tính, ho khạc đờm, đau ngực, khó thở |
Ran nổ, ẩm |
Bạch cầu máu tăng cao. Xquang có đám mờ, hình phế quản hơi |
|
Suy tim |
Tiền sử có bệnh lý tim mạch, khó thở gắng sức |
Phù chân, gan to, có thể có tiếng thổi ở van tim |
Xquang ngực thấy bóng tim to, điện tim thấy các dấu hiệu của suy tim , siêu âm tim cho chẩn đoán xác định |
|
Tắc mạch phổi |
Yếu tố nguy cơ: béo, bát động lâu, gãy xương, sau phẫu thuật vùng chậu.. Triệu chứng: đau ngực, khó thở, ho máu |
Có thể có ran nổ, ẩm, cọ màng phổi, tiếng thổi ở tim . Dấu hiệu tắc mạch chi dưới (sưng, đau bắp chân …) |
Điện tim có S sâu ở DI, Q sâu ở Dlll. D – Dimer > 500ng/ml. Siêu âm tim có tăng gánh thất phải. Chụp MSCT phổi có thể phắt hiện huyết khối động mạch phổi |
|
Dị dạng mạch phổi |
Tiền sử ho máu tái phát nhiều lần |
|
Chụp MSCT phổi có thể phát hiện dị dạng mạch máu |
|
Hội chứng xuất huyết, viêm mạch |
Triệu chứng bán cấp, có thể thấy đái máu, nổi ban, đau khớp |
Ran nổ lan tỏa 2 bên, loét niêm mạc, ban trên da |
Máu lắng, CRP tăng, kháng thể kháng nhân và yếu tố dạng thấp có thể ( + ) |
|
Dị vật đường hô hấp dưới |
Tiền sử có hội chứng xâm nhập. Có thể ho khạc đờm từng đợt |
Viêm phổi, phế quản sau tắc: ran nổ, ran ẩm, hội chứng đông đặc |
Soi phế quản phát hiện và lẩy dị vật
|
ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
– Phải được làm các thăm dò chẩn đoán và điều trị sớm tại bệnh viện.
– Đồng thời điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân.
– Hồi sức đảm bảo thông khí phế nang, cung cấp đủ oxy, bồi phụ đủ máu, dịch.
2. Hồi sức:
– Khai thông đường hô hấp, đảm bảo thông khí phế nang: hút máu, các chất tiết trong đường hô hấp. Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở oxy, thở máy nếu có suy hô hấp nặng.
– Bồi phụ khối lượng tuần hoàn: đặt đường truyền cỡ lớn, truyền máu để bù đủ lượng máu mất, đảm bảo khối lượng tuần hoàn, bồi phụ điện giải…
3. Chăm sóc chung:
– Thở oxy tùy theo mức độ khó thở, mức độ giảm Sp02.
– Nằm nghỉ tuyệt đối ở nơi yên tĩnh, tránh vận động mạnh. Bệnh nhân ho ra máu nặng khi ổn định cho nằm nghiêng về bên phổi tổn thương đề phòng nguy cơ sặc máu vào bên phổi lành.
– Ăn lỏng, uống nước mát lạnh.
– Dùng thuốc an thần nhẹ: diazepam liều thấp. Nếu dùng liều cao có nguy cơ sặc khi ho máu nhiếu và che lấp các dấu hiệu suy hô hấp.
– Dùng kháng sinh phòng bội nhiễm.
4. Các thuốc làm giảm ho máu:
– Thuốc phiện hoặc các chế phẩm: Morphin ống 10mg, tiêm bắp 1 ống khi ho máu nặng.
-Thuốc giảm ho: Terpin codein uống 4 viên/ngày chia 2 lần.
5. Điều chỉnh các rối loạn đông máu, cầm máu:
– Truyền huyết tương tươi nếu có rối loạn đông máu, INR kéo dài, truyền tiều cầu khi số lượng, chất lượng tiểu cầu giảm. Suy gan hoặc thiếu vitamin K dùng vitamin K 1 ống 10mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm 1-4 ống/ngày (25 – 50mg/ngày).
– Adrenochrom (adrenoxyl, adona, adrenosem): tăng cường sức đề kháng thảnh mạch. Liều dùng: viên 10mg uống 1-2 viên/ngày, ống 50mg truyền tĩnh mạch.
– Các thuốc chống tiêu sợi huyết (acid tranexamique): trường hợp cấp cứu tiêm tĩnh mạch chậm 1 – 2 ống 0,5g mỗi 8 giờ. Khi bệnh nhân ổn định: viên 250mg X 4 viên, chia 2 lần/ngày.
– Desmopressin: là peptid tổng hợp giống hormon chống bài niệu, được chỉ định trong trường hợp bệnh Hemophili A mức độ trung bình, bệnh Wilbrand, suy thận mạn với thời gian chảy máu kéo dài.
6. Các can thiệp để chẩn đoán và điều trị ho ra máu:
– Soi phế quản ống mềm: giúp kiểm soát đường thở bằng cách chèn ống soi tại nơi chảy máu hoặc đặt nội khí quản riêng bên lành, đốt điện đông cao tần cầm máu, nhét gạc có tẩm thuốc cầm máu vào phế quản chảy máu.
– Nếu chảy máu nhiều, thất bại với các điều trị nội khoa, cần chỉ định đặt nội khí quản, khai thông đường thở, để có thời gian thực hiện tiếp các can thiệp sau:
– Đặt nội khí quản Carlen 2 nòng để cô lập bên phổi chảy máu và thông khí phổi lành khi chảy máu mà không xác định được điểm chảy máu.
– Đặt ống thông Fogarty qua ống soi phế quản để tạm thời gây bít tắc phế quản nơi chảy máu.
– Chỉ định chụp động mạch phế quản:
+ Ho máu nhiều > 200ml.
+ Thất bại với các biện pháp điều trị nội khoa.
– Chỉ định phẫu thuật cấp cứu:
+ Chảy máu nhiều ở một bên phổi khi không có điều kiện chụp động mạch phế quản gây bít tắc.
+ Ho máu nặng sau khi gây bít tắc động mạch phế quản.
+ Ho máu nặng ảnh hường tới huyết động, gãy suy hô hấp.
– Chỉ định ngoại khoa tiến hành ở bệnh nhân có tổn thương khu trú, khi tình trạng toàn thân, chức năng hô hấp cho phép.
– Chống chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn không phẫu thuật được hoặc bệnh nhân có chức năng hô hấp trước khi ho máu quá kém không cho phép cắt phổi.
7. Điều trị nguyên nhân
Điều trị các căn nguyên gây ho máu như lao phổi, giãn phế quản, ung thư phế quản phổi, phù phổi cấp…
