HEN PHẾ QUẢN MẠN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN

 

ĐỊNH NGHĨA

Hen phế quản (HPQ) là hội chứng viêm mạn tính đường hô hấp có sự tham gia của nhiều loại tế bào gây viêm cùng các kích thích khác làm tăng phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt phù nề, tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn phế quản, biểu hiện lâm sàng bằng cơn khó thở khò khè, chủ yếu là khó thở ra, những biểu hiện này có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc.

CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán xác định HPQ

Có thể nghĩ đến hen khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây:

-Tiếng thở khò khè, nghe phổi có tiếng ran rít khi thở ra đặc biệt ở trẻ em.

– Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:

-Ho thường tăng về đêm.

-Khó thở, khò khè tái phát.

-Nặng ngực.

-Các triệu chứng nặng lên về đêm làm người bệnh thức giấc.

-Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên theo mùa.

-Trong tiền sử có mắc các bệnh chàm, sốt mùa, hoặc trong gia đình có người bị hen và các bệnh dị ứng khác.

Một cơn hen điển hình:

–Tiền triệu: hắt hơi, sổmũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho…

–Cơn khó thở: khó thở ra, chậm, khò khè, tiếng rít, mức khó thở tăng dần, có thể kèm vã mồ hôi, nói khó

– Thoái lui: Cơn có thể ngắn 5-15 phút, có thể kéo dài hàng giờ hoặc dài hơn. Cơn hen có thể tự hồi phục, kết thúc bằng khó thở giảm dần ho và khạc đờm trong quánh dính

Đo chức năng hô hấp:

-Test phục hồi phế quản với thuốc kích thích β2 dương tính : biểu hiện bằng FEV1 tăng trên 12% hoặc 200ml sau khi hít thuốc giãn phế quản. đo 3 lầ , lấy kết quả cao nhất

-Theo dõi sự thay đổi PEF: PEF tăng 60 lít/phút hoặc≥20% sau khi hít thuốc giãn

phế quản (salbutamol) so với trước khi dùng Hoặc PEF thayđổi hàng ngày ≥ 20%

các test chẩn đoán khác:

-Test kích thích phếquản: Kích thích bằng metacholin hoặc histamin

Có thể sử dụng khi nghi ngờ hen mà đo CN hô hấp bìnhthường. Độ nhạy tương đối nhưng độ đặc hiệu kém

 -Test dị ứng: Định lượng nồng độ IgE đặc hiệu hoặc Test lẩyda

-Hít khí NO

-Điều trị thử bằng ICS (glucocorticoid hít) liều thấp(trẻ

Tóm tắt:

Để chẩn đoán xác định hen cần kết hợp hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp và các xét nghiệm đặc hiệu khác. Ngoài ra, điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản cường b2 + ICS(glucocorticod hít) có kết quả cũng là một chứng cớ để có thể chẩn đoán hen.

2.Chẩn đoán phân biệt

-Viêm phế quản: ho, sốt, khó thở, nghe phổi có ran ẩm, ít ran rít, ran ngáy.

-Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): khó thở thường xuyên, ho khạc đờm kéo dài, gặp ở tuổi trung niên, có tiền sử hút thuốc lá, test phục hồi phế quản với kích thích b2 âm tính.

-U phế quản, u phổi, polyp mũi.

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN HEN

1.Đánh giá mức độ nặng của bệnh hen – BYT 2009

Lưu ý:

-Phân bậc hen chỉ dựa vào đặc tính thuộc bậc cao nhất.

-Tất cả mọi trường hợp đều có thể bị cơn hen nặng nguy hiểm tính mạng. Do vậy việc chuẩn bị đề phòng các cơn hen cấp đều cần thiết với mọi trường hợp, cho dù đang ở bậc nhẹ.

– ở những nơi không có điều kiện đo chức năng hô hấp, việc phân bậc hen dựa vào triệu chứng lâm sàng cũng có giá trị

2.Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen – BYT 2009

Phân loại bậc hen theo mức độ nặng nhẹ có những hạn chế trong thực hành vì tính chất rất biến động của hen. Để đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị, mức độ kiểm soát hen trên lâm sàng có tính thực hành hơn, giúp cho việc chỉ định và theo dõi điều trị người bệnh dễ dàng hơn.

 

Đặc tính	Kiểm soát (Tất cả các đặc tính dưới đây)	Kiểm soát một phần (Bất kỳ triệu chứng nào trong bất kỳ tuần nào)	Không kiểm soát
Triệu chứng ban ngày.	Không (< 2 lần/ tuần)	Hơn 2 lần/tuần	³ 3 đặ c tí nh của phần hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào
Giới hạn hoạt động.	Không	Bất kỳ
Triệu chứng/thức giấc về đêm.	Không	Bất kỳ
Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn.	Không (<2/tuần)	> 2/tuần
Chứ c năng phổi (PEF hay FEV1).	Bình thường	< 80% giá trị lý thuyết hoặc GT tốt nhất (nếu biết trước).
Đợt kịch phát hen.	Không	1 lần/năm

ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN.

1.Mục tiêu điều trị:

-Hạn chế tối đa xuất hiện triệu chứng (giảm hẳn các triệu chứng nhất là về đêm)

-Hạn chế đến mức thấp nhất các đợt hen cấp

-Giảm tối đa các cơn hen nặng phải đến bệnh viện cấp cứu.

-Bảo đảm các hoạt động bình thường cho người bệnh.

-Giữ lưu lượng đỉnh (PEF) gần như bình thường (>80%).

-Không có tác dụng không mong muốn của thuốc.

2.Điều trị bằng thuốc.

2.1.Các thuốc dự phòng hen thường dùng

Thuốc	Liều lượng	Tác dụng phụ
Glucocorticoid dạng hít (ICS) Beclomethasone Budesonide Fluticasone propionate	Bắt đầu bằng liều tuỳ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, khi đạt được sự  kiểm soát giảm liều dần 3-6 tháng một lần cho đến một liều thấp nhất vẫn kiểm soát được hen.	Khản giọng , nấm miệng , ho kéo dài, chậm phát triển ở  trẻ em…
Thuốc kích thích β2 TD kéo dài (LABA) Dạng thuốc xịt –   Formoterol         –   Salmeterol     Viên phóng thích chậm: –   Salbutamol –   Terbutalin –   Bambuterol.	Hít bột 12 mg 2 lầ n/ngày, bình xịt đị nh liều MDI  2 liều/ lần x  2 lần/ngày.        Hít bột 50 mg 1lần/ngày, bình xịt định liều MDI  2 liều/ lần x  2 lần/ngày.     4mg 2viên/ngày. 10mg 1 lần/ngày. 10mg 1 lần/ngày	Một vài hoặc rất ít tác dụng phụ hơn dạng uống . Có thể liên quan đế n tăng nguy cơ cơn cấp và tử vong do hen           Nhịp nhanh, lo lắng, run cơ , giảm kali máu.
Thuốc kết hợp ICS/LABA –   Fluticasone / Salmeterol         –   Budesonide / Formoterol	Dạng hít bột 100, 250, 500mg / 50mg 1liều / lần x 2 lần /ngày. Bình xịt định liều 50, 125, 250mg / 25 mg 2 liều/lần x 2 lần / ngày.     Dạng hít bột 100, 200 /6mg 1 liều / lần x 2 lần /ngày. Bình xịt định liều 80, 160 / 4,5 mg 2 liều / lần x 2 lần / ngày. Liệu pháp SMART 160/4,5 1 liều buổi sáng , 1 liều buổi tối , 1 liều khi khó thở.	Phối hợp TD phụ của 2 thành phần
Theophylline phóng thích chậm. Viên 100, 200, 300mg	Liều bắt đầu 10mg/kg/ngày, tố i đa 800mg/ngày chia 1-2 lầ n.	Buồn nôn , nôn, liều cao có thể gây co giật , nhịp nhanh , loạn nhịp.
Kháng Leukotrien – Montelukast (M) –   Pranlukast (P) –   Zafirlukast (Z)	Ngườ i lớn: M 10mg 1lần/ngày . P 450mg 2 lần/ngày Z 20mg 2 lần/ngày Trẻ em: M 5mg 1lần/ngày trước khi ngủ. (6-14tuổi) M 4mg (2-5tuổi) Z 10mg 2 lần/ngày (7-11 tuổi).	Với liều hàng ngày ít TD phụ.Tăng men gan với Zafirlukast và Zileuton , mộ t số ít trường hợp viêm gan       , tăng bilirubin máu vớ i Zileuton,suy gan với Zafirlukast.

 2.2.Điều trị cơn hen dựa trên mức độ kiểm soát.

Bậc điều trị
Bước 1	Bước 2	Bước 3	Bước 4	Bước 5
Giáo dục sức khoẻ về Hen
Kiểm soát môi trường
Cường b2 tác dụng nhanh (khi có cơn)	Cường b2 tác dụng nhanh (theo nhu cầu)
	Chọn một	Chọn một	Thêm một hoặc hơn		Thêm một hoặc cả hai
	ICS * liều thấp	ICS liều thấp cùng với cường b2 tác dụng dài	ICS liều trung bình hoặc cao cùng với cường b2 tác dụng dài		Glucocorticoid dạng uống ( liều thấp nhất)
	Kháng Leucotrien **	ICS liều trung bình hoặc cao	Kháng Leucotrien		Liệu pháp kháng IgE
		ICS liều thấp cùng kháng Leucotrien	Theophyllin phóng thích chậm
		ICS liều thấp cùng Theophylin phóng thích chậm

 Khởi đầu điều trị hen như thế nào?

+Bước 2 là điều trị khởi đầu cho hầu hết các trường hợp người bệnh hen đến khám có triệu chứng hen dai dẳng mà chưa điều trị corticosteroid.

++Người bệnh đến khám lần đầu cho thấy hen không kiểm soát nghĩa là

có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen kiểm soát một phần thì điều trị bắt đầu từ bước 3.

Cách tăng bước điều trị hen như thế nào?

+Tình trạng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng cần xem xét tăng bước điều trị.

+Nếu xuất hiện cơn hen cấp: chỉ định tăng bước điều trị ngay.

+Tăng liều ICS: Tăng gấp 2 lần thường không có hiệu quả. Tăng gấp 4 lần liều ICS (trong 7-14 ngày) có hiệu quả tương đương với corticoid uống.

+Nếu cần, có thể dùng corticoid uống trong vòng 5-7 ngày.

Cách giảm bước điều trị hen như thế nào?

+Khi hen đã được kiểm soát và duy trì trong 2 – 3 tháng thì có thể xem xét giảm bước điều trị.

+Nếu đang dùng LABA+ICS liều trung bình, cao à giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, nhưng vẫn giữ nguyên liều LABA.

+Nếu đang dùng LABA+ICS liều thấp à ngừng LABA

+Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều trung bình, cao à giảm liều ICS 50% mỗi ba tháng nhưng vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác.

+Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều thấp à

ngừng thuốc kiểm soát khác.

+Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao à giảm 50% mỗi ba tháng .

+Nếu đang liều ICS liều thấp à chuyển sang dùng liều ngày một lần.

+Nếu đang dùng ICS liều thấp nhất trong 12 tháng liên tiếp không xảy ra các đợt cấp à cân nhắc ngừng điều trị thuốc. Tiếp tục theo dõi đề phòng.

3.Các biện pháp phòng tránh yếu tố kích phát cơn hen và điều trị không dùng thuốc

– Tránh các yếu tố kích phát và làm nặng cơn hen : không dùng các vật dụng trong nhà có khả năng bắt bụi cao như thảm, rèm treo, loại bỏ các vật dụng không cần thiết trong phòng, giặt chăn ga gối đệm hàng tuần và dùng điều hoà không khí nếu có thể.Không nuôi các con vật ở trong nhà , không dùng chăn gối nhồi lông thú.Đóng cửa sổ và cửa ra vào , hạn chế ra ngoài khi phấn hoa rụng nhiều.

-Thuốc: hạn chế sử dụng các thuốc NSAID và thuốc chẹn bêta giao cảm không chọn lọc.

-Các biện pháp khác: tránh hoạt động gắng sức, tránh dùng bia rượu, thuốc lá, các thực phẩm chứa các chất phụ gia có gốc sulfite, tránh súc động mạnh, tránh những nơi môi trường bị ô nhiễm (bụi, khói, hoá chất).

-Duy trì hoạt động thể lực phù hợp.

-Với trường hợp hen nghề nghiệp, loại bỏ các yếu tố nguy cơ càng sớm càng tốt

– Kỹ thuật thở.

4.Theo dõi điều trị hen

-Ghi nhật ký triệu chứng hen hàng ngày: để đánh giá mức độ kiểm soát bệnh với điều trị hiện tại.

-Theo dõi trị số lưu lượng đỉnh (PEF) hàng ngày: đo PEF 2 lần mỗi ngày (sáng và chiều) bằng lưu lượng đỉnh kế. Khi PEF giảm dưới 80% giá trị tốt nhất của người bệnh hoặc dao động sáng chiều lớn hơn 20%, chứng tỏ hen chưa được kiểm soát tốt, cần tái khám hoặc tình trạng hen đang xấu đi và cần được điều trị sớm.

-Tái khám định kỳ: khi hen đã được kiểm soát, người bệnh nên khám đình kỳ 1-3 tháng một lần.

Người bệnh cần đến cơ sở y tế cấp cứu ngay khi có các dấu hiệu của cơn hen nặng như khó thở khi nghỉ ngơi, nói ngắt quãng, thở nhanh > 30 lần/phút, mệt lả, kiệt sức, đáp ứng chậm với thuốc giãn phế quản, diễn biến nặng dần, không cải thiện sau 2 giờ dùng glucocorticoid uống.