ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUT C Ở MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
1.Mục tiêu điều trị
– Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể người bệnh (đạt được đáp ứng vi rút bền vững: tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) ở tuần thứ 12 sau khi kết thúc điều trị, gọi là SVR 12. Tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện ở tuần thứ 24 sau khi kết thúc điều trị: SVR 24 được dùng khi người bệnh sử dụng phác đồ điều trị có Peg-interferon).
– Phòng ngừa các biến chứng về gan và các bệnh ngoài gan liên quan đến HCV bao gồm viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, ung thư gan nguyên phát, biểu hiện ngoài gan nặng và tử vong.
– Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng.
2.Các thuốc điều trị
|
Tên thuốc |
Dạng bào chế |
Liều dùng |
|
Peginterferon(PegIFN) α 2a |
Bơm dung dịch 0,5ml chứa 180mg, 135 mg, 90 mg |
180mg/lần/tuần, tiêm dưới da bụng, 12-24 tuần (giảm liều nếu có tác dụng bất lợi) |
|
Peginterferon (PegIFN) α 2b |
Lọ bột hoặc bơm tiêm chứa 100 mg, 80 mg, 50mg |
1,5 mg/kg/lần/tuần, tiêm dưới da bụng, 12-24 tuần (giảm liều nếu có tác dụng bất lợi) |
|
Ribavirin (RBV) |
Viên nang 200, viên nén 400 và 500mg |
1000 mg cho người dưới 75kg; 1200mg cho người trên 75kg; uống hàng ngày trong 12, 24 tuần tùy phác đồ (giảm liều nếu có tác dụng bất lợi) |
|
Sofosbuvir (SOF) |
Viên nén 400mg |
1 viên/ngày, uống, buổi sáng(không sử dụng cho người bệnh có mức lọc cầu thận <30ml/phút/1,73m2). |
|
Daclatasvir (DCV) |
Viên nén 30mg, 60mg |
1 viên/ngày, uống, buổi sáng |
|
Sofosbuvir/ Ledipasvir (LDV) |
Viên nén chứa 400mg SOF /90mg LDV |
1 viên/ngày, uống, buổi sáng,tránh các thuốc kháng axít |
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir (VEL) |
Viên nén chứa 400mg SOF /100mg VEL |
1 viên/ngày, uống, buổi sáng |
|
Paritaprevir (PTV)/ Ombitasvir (OBV)/ Ritonavir |
Viên nén chứa: 75mg PTV/12,5mgOBV/ 50mg ritonavir |
2 viên/ngày, uống, buổi sáng, uống trong bữa ăn |
|
Dasabuvir (DSV) |
Viên nén 250mg |
2 viên/ngày, uống, 1 viên buổi sáng, 1 viên buổi chiều, uống trong bữa ăn. |
|
Simeprevir (SMV) |
Viên nang 150 mg |
1 viên/ngày, uống trong bữa ăn |
|
Grazoprevir (GZR)/elbasvir (EBR) |
Viên nén chứa Grazoprevir100mg /elbasvir 50mg |
1 viên/ngày |
3.Sử dụng thuốc trên các đối tượng đặc biệt
3.1.Trẻ em
– Trẻ trên 3 tuổi có thể xem xét điều trị:
+ PegIFN a-2b 60 mg/m2 diện tích da/tuần + RBV 15mg/kg/ngày hoặc
+ PegINF a-2a 180 mg /1,73 m2 da/tuần + RBV 15mg/kg/ngày.
– Thời gian điều trị:
+ 48 tuần với kiểu gen 1 và 6
+ 24 tuần với kiểu gen 2 và 3
3.2.Người bệnh viêm gan vi rút C đồng nhiễm HIV
– Điều trị tương tự như người bệnh viêm gan vi rút C không nhiễm HIV, ưu tiên dùng phác đồ có DAAs (thuốc kháng vi rút trực tiếp)
– Điều trị ARV (Antiretrovaral , thuốc giảm sự phát triển của HIV trong cơ thể ) trước cho đến khi CD4 > 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV RNA dưới ngưỡng ức chế (<1000 bản sao/ml) thì bắt đầu chỉ định điều trị viêm gan vi rút C mạn tính.
– Không dùng phác đồ có ritonavir cho người bệnh chưa được điều trị ARV (Antiretrovaral , thuốc giảm sự phát triển của HIV trong cơ thể ).
– Khi điều trị HIV và điều trị viêm gan vi rút C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và thuốc ARV
3.3Người bệnh đồng nhiễm HBV/HCV.
– Điều trị giống người bệnh viêm gan vi rút C.
– Nếu HBV DNA ≥ 2000UI/ml đối với người bệnh viêm gan vi rút B có HBeAg âm tính hoặc ≥ 20.000UI/ml đối với người bệnh viêm gan vi rút B có HBeAg dương tính thì phối hợp thêm thuốc kháng vi rút viêm gan B.
– Chú ý tương tác thuốc giữa LDV và TDF có thể tăng độc tính thận. Người bệnh cần được theo dõi chức năng thận thường xuyên nếu có sử dụng đồng thời 2 thuốc này.
3.4.Người bệnh có bệnh thận mạn tính
– Đánh giá mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải Creatinin (CrCl):
|
CrCl (ml/phút) |
= |
(140 – tuổi) x cân nặng (kg) |
|
[creatinin/máu (mg%) x 72], nếu là nữ x 0,85 |
– Đổi đơn vị: mmol/L x 0,0113 = mg/dL = mg%
– Điều trị cho người bệnh có bệnh thận mạn tính theo bảng sau:
|
Tình trạng |
Xử trí |
|
CrCl |
– Điều trị như với mức lọc cầu thận bình thường |
|
CrCl |
– Điều chỉnh liều PegIFN a-2a 180 mg/tuần, hoặc PegIFN a-2b 1mg/kg/tuần và RBV 200-400mg/ngày với kiểu gen 2, 3, 6 – Sử dụng DAAs để điều trị như với mức lọc cầu thận bình thường: |
|
CrCl < 30 mL/phút và lọc máu chu kỳ |
– Điều chỉnh liều PegIFN a-2a 135 mg/tuần, hoặc PegIFN a-2b 1mg/kg/tuần và RBV 200 mg/ngày cho kiểu gen 2, 3, 6 – Chỉ sử dụng các DAAs: + Elbasvir 50mg/Grazoprevir 100mg x 12 tuần cho kiểu gen 1, 4 + OBV/PTV/r+DSV x 12 tuần cho kiểu gen 1b + OBV/PTV/r+DSV + RBV (200mg/ngày) cho kiểu gen 1a |
|
Ghép thận |
– Người bệnh đã ghép thận: không có chỉ định điều trị với interferon. – Người bệnh chuẩn bị ghép thận: điều trị viêm gan C trước ghép thận. |
Ghép thận
– Người bệnh đã ghép thận: không có chỉ định điều trị với interferon.
– Người bệnh chuẩn bị ghép thận: điều trị viêm gan C trước ghép thận.
3.5.Người bệnh đồng nhiễm lao/HCV
– Điều trị lao tiến triển trước, khi ổn định thì điều trị viêm gan vi rút C.
– Điều trị giống người bệnh viêm gan vi rút C.
– Khi điều trị lao và điều trị viêm gan vi rút C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và rifampicin
3.6. điều trị lại cho người bệnh thất bại điều trị
|
Phác đồ điều trị thất bại |
Phác đồ điều trị lại và thời gian điều trị |
|||
|
Tên phác đồ thay thế |
Không xơ gan |
Xơ gan còn bù |
Xơ gan mất bù |
|
|
Kiểu gen 1 |
||||
|
PegIFN + RBV |
SOF/LDV |
12 tuần |
24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV) |
|
|
SOF/VEL |
12 tuần |
12 tuần |
12 tuần (+RBV) |
|
|
SOF+DCV |
12 tuần |
24 tuần (± RBV) |
||
|
GZR/EBR |
12 tuần |
12 tuần |
Không sử dụng |
|
|
SMV+SOF |
12 tuần |
24 tuần |
Không sử dụng |
|
|
OBV/PTV/r+DSV |
12 tuần- kiểugen 1b |
Không sử dụng |
||
|
OBV/PTV/r+DSV+RBV |
12 tuần- kiểu gen 1a |
12 tuần- kiểu gen 1b 24 tuần- kiểu gen 1a |
Không sử dụng |
|
|
SOF + RBV ±PeglFN |
SOF/LDV |
12 tuần (+RBV) |
24 tuần (+RBV) |
|
|
SOF/VEL |
12 tuần |
12 tuần (+RBV) |
||
|
PeglFN + RBV với telaprevir hoặc boceprevirhoặc SMV |
SOF+DCV |
12 tuần |
24 tuần (±RBV) |
|
|
SOF/LDV |
12 tuần |
24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV) |
||
|
SOF/VEL |
12 tuần |
12 tuần (+RBV) |
||
|
GZR/EBR |
12 tuần (+RBV) |
12 tuần (+RBV) |
Không sử dụng |
|
|
SMV + SOF |
SOF+DCV |
12 tuần +RBV; 24 tuần +RBV nếu xơ hóa F3 hoặc xơ gan |
||
|
SOF/LDV |
12 tuần +RBV; 24 tuần +RBV nếu xơ hóa F3 hoặc xơ gan |
|||
|
SOF/VEL |
12 tuần |
12 tuần (+RBV) |
||
|
Kiểu gen 2 |
||||
|
PegIFN + RBV |
SOF+DCV |
12 tuần |
24 tuần |
|
|
SOF/VEL |
12 tuần |
12 tuần (+RBV) |
||
|
SOF + RBV |
SOF+DCV ± RBV |
24 tuần |
||
|
Peg-IFN+ RBV +SOF |
12 tuần |
12 tuần |
Không sử dụng |
|
|
SOF/VEL |
12 tuần |
12 tuần (+RBV) |
||
|
Kiểu gen 3 |
||||
|
PegIFN + RBV |
SOF+DCV |
12 tuần |
24 tuần (±RBV) |
|
|
Peg-IFN+ RBV +SOF |
12 tuần |
24 tuần |
Không sử dụng |
|
|
SOF/VEL |
12 tuần |
12 tuần (+ RBV) |
||
|
SOF + RBV |
SOF+DCV + RBV |
24 tuần |
24 tuần |
|
|
Peg-IFN+ RBV +SOF |
12 tuần |
12 tuần |
Không sử dụng |
|
|
SOF/VEL +RBV |
12 tuần |
|||
|
Kiểu gen 4 |
||||
|
PegIFN + RBV |
SOF/LDV |
12 tuần |
24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV) |
|
|
OBV/PTV/r++RBV |
12 tuần |
12 tuần |
||
|
Peg-IFN+ RBV +SOF |
12 tuần |
12 tuần |
Không sử dụng |
|
|
GZR/EBR |
12 tuần |
12 tuần |
Không sử dụng |
|
|
SOF +DCV |
12 tuần |
24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV) |
||
|
SOF/VEL |
12 tuần |
12 tuần |
||
|
Kiểu gen 5 và 6 |
||||
|
PeglFN + RBV |
SOF/LDV |
12 tuần +RBV |
||
|
SOF+DCV |
12 tuần |
24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV) |
||
|
Peg-IFN+ RBV +SOF |
12 tuần |
12 tuần |
Không sử dụng |
|
|
SOF/VEL |
12 tuần |
|||
Lưu ý: Các trường hợp thất bại điều trị với các phác đồ chưa đề cập, việc lựa chọn phác đồ điều trị lại phải có ý kiến hội chẩn với chuyên gia trong từng trường hợp cụ thể.
