ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT.
ĐẠI CƯƠNG
Điều trị ung thư phổi dựa vào týp mô bệnh học tế bào, giai đoạn, tình trạng toàn thân, chức năng gan thận, tim mạch. Có thể phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị tăng cường miễn dịch, điều trị giảm nhẹ.
TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT
1.Chẩn đoán xác định
– Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (X-quang, cắt lớp vi tính, nội soi phế quản…).
– Sinh thiết lấy bệnh phẩm xác định có tế bào ác tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư phổi.
2. Xác định týp mô bệnh, tế bào ung thư phổi
3. Xác định giai đoạn ung thư phổi
Ung thư phổi không tế bào nhỏ: Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM là cơ sở quan trọng đầu tiên để chỉ định phẫu thuậ Giai đoạn O, ung thư thể ẩn, I, II, IIIa là những giai đoạn có thể cắt bỏ được u phổi; giai đoạn IIIb và IV là những giai đoạn không thể cắt bỏ được u phổi. Sau điều trị hóa chất, xạ trị, có thể đánh giá lại giai đoạn, bệnh nhân có thể chuyển từ giai đoạn không mổ được sang mổ được.
Ung thư phổi tế bào nhỏ: Theo AJCC (1992), bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ tương ứng giai đoạn I theo TNM có thể chỉ định phẫu thuật
4. Đánh giá tình trạng toàn thân
Đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân ung thư phổi theo thang điểm Karnofsky hoặc ECOG/Zubrod.
Tiêu chuẩn đánh giá thể trạng của bệnh nhân ung thư phổi.
|
Giai đoạn |
Thang điểm Karnofsky |
Tiêu chuẩn đánh giá |
|
0 |
100 |
Không có triệu chứng lâm sàng |
|
1 |
80-90 |
Có triệu chứng nhưng điều trị ngoại trú |
|
2 |
60-70 |
Có triệu chứng , thời gian nằm < 50% thời gian thức |
|
3 |
40-50 |
Có triệu chứng , thời gian nằm > 50% thời gian thức |
|
4 |
20-30 |
Nằm toàn bộ thời gian |
– Những bệnh nhân ở giai đoạn 0, 1, 2 có tiên lượng tốt hơn và thuận lợi hơn cho điều trị.
– Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, phát hiện, đánh giá tình trạng tim mạch, hô hấp, bệnh lý gan thận (mức lọc cầu thận), các rối loạn chuyển hoá lipid, đái tháo đường, các chỉ số huyết học, đông chảy máu….
5.Lựa chọn phác đồ kế hoạch điều trị, chuẩn bị bệnh nhân
Hội chẩn, lựa chọn phác đồ, lập kế hoạch điều trị, chuẩn bị thuốc, giải thích cho bệnh nhân về lợi ích và tai biến có thể xảy ra. Bệnh nhân ký cam đoan điều trị.
ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT
1.Một số điểm cần lưu ý
– Mục đích điều trị hoá chất:
+ Chữa khỏi, làm tăng thời gian sống thêm không có bệnh.
+ Điều trị giảm nhẹ, chữa triệu chứng.
+ Chỉ định điều trị hoá chất:
+ Khi ung thư lan rộng và không thể chữa khỏi bằng phẫu thuật.
+ Điều trị tăng cường các di căn không quan sát được sau mổ hoặc xạ trị.
-Tính nhạy cảm của u phổi và chu trình phát triển: các tế bào phân chia nhanh nhạy cảm hơn với điều trị hoá chất, đặc biệt, khi tế bào đang trong các pha của quá trình phân chia.
-Phát triển của u phổi: khi u to, kích thước sẽ tăng chậm do thiếu nuôi dưỡng và Sau phẫu thuật hoặc xạ trị các tế bào lại phân chia nhanh, vì vậy, tăng nhạy cảm với hoá chất.
-Lập phác đồ và kế hoạch điều trị:
+ Liều lượng thuốc tính theo diện tích bề mặt cơ thể.
+ Kết hợp thuốc hiệu quả hơn dùng một thuốc.
+ Các thuốc kết hợp có độc tính và cơ chế tác dụng khác
+ Các vấn đề gặp phải khi điều trị hoá chất
+ Kháng thuốc: Ban đầu hoặc mắc phải.
+ Gây độc:
Đặc biệt với các tế bào bình thường phân chia nhanh như: niêm mạc miệng, ruột, tuỷ xương, tóc.ức chế tuỷ xương: Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu
Tác động lên đường tiêu hoá: Nôn mửa, viêm dạ dày, khó nuốt, táo bón, tiêu chảy
Tác động lên da: Khô da, bỏng do ánh nắng mặt trời.
Tác động lên hệ sinh dục: Giảm số lượng tinh trùng, giảm kinh nguyệt.
-Điều trị đích:
+ Thuốc ức chế thụ cảm thể phát triển biểu mô (Epidermal Growth Factor Receptors): Chỉ định với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn cuối. Các thuốc: Tarceva 100, hoặc 150 mg x 1 viên/ngày.
+ Thuốc ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu (Vascular endothelial growth factor (VEGF): bevacizumab (chống chỉ định cho UTP tế bào gai, ho ra máu, cần thận trong khi dùng phối hợp với các thuốc khác có thể tăng nguy cơ thủng đường tiêu hoá).
2. Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ
2.1 Chỉ định điều trị hóa chất
-Giai đoạn I và II
+ Phẫu thuật là chỉ định hàng đầu có thể chữa khỏi 67% (giai đoạn I), 40- 50% (giai đoạn II).
+ Chưa rõ hiệu quả của điều trị hóa chất trước (Neoadjuvant) và sau phẫu thuật (adjuvant).
+ Có thể xạ phẫu đơn thuần giai đoạn I và hậu phẫu giai đoạn
-Giai đoạn III
+Giai đoạn IIIA:
Xạ trị + hoá chất + Xét khả năng phẫu thuậ
Phác đồ có hoặc không có
Phác đồ lựa chọn là CAP (Cisplatin + Doxorubicin + Cyclophosphmid).
+Giai đoạn III B
Tràn dịch màng phổi ảnh hưởng nhiều đến kế hoạch điều trị.
Hóa chất + xạ trị hoặc xạ trị đơn thuần
Hóa chất: Phác đồ có platin và không có
-Giai đoạn IV
Điều trị hoá chất là chỉ định chuẩ Nếu ECOG/Zubrod 0-1: phác đồ có muối platin. Nếu ECOG/Zubrod : 2 hoặc > 70 tuổi nên dùng hoá chất đơn trị liệu.
Các thuốc hàng thứ nhất đang được khuyến cáo: gemcitabin + cisplatin, paclitaxel + carboplatin hoặc cisplatin, vinorelbin + cisplatin, docetaxel + cisplatin.
2.2. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tái phát
-Quyết định phác đồ điều trị cần dựa vào:
+ Tình trạng toàn thân
+ Lựa chọn phác đồ có ít tác dụng phụ
+ Cân nhắc giữa chất lượng cuộc sống với tác dụng phụ của thuốc, hiệu quả điều trị
-Nếu có di căn não: Phẫu thuật + xạ trị hậu phẫu toàn não
-Bệnh nhân tái phát đơn độc tại phổi, không có dấu hiệu di căn xa: Phẫu thuật lấy u tái phát
-U tái phát nhiều vị trí, thể trạng kém: Hoá chất và Xạ trị chỉ đóng vai trò giảm nhẹ.
-Bệnh chưa lan tràn rộng, hoá chất có thể kéo dài thời gian sống thêm.
2.3. Một số phác đồ hóa chất điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
– Các thuốc hay dùng trong các phác đồ hiện nay: Cisplatin, etoposid, carboplatin, paclitaxel, docetaxel, vinorelbin tartrat, doxorubicin, vincristin sulfat, iosfamid, gemcitabin hydrochlorid.
– Phác đồ PE:
- Cisplatin 100 mg/m2 TM ngày 1
- Etoposid 100 mg/m2 TM ngày 1-3
Chu kỳ 21-28 ngày. 4-6 chu kỳ/liệu trình
Hoặc cách dùng khác:
- Cisplatin 30 mg/m2 TM ngày 1-3
- Etoposid 100 mg/m2 TM ngày 1-3
Chu kỳ 21-28 ngày. 4-6 chu kỳ/liệu trình
– Phác đồ Cisplatin + Paclitaxel:
- Paclitaxel 175 mg/m2 TM (3h) ngày 1
- Cisplatin 80 mg/m2 TM ngày 1
Chu kỳ 21 ngày
Hoặc
- Paclitaxel 135 mg/m2 TM (3 h) ngày 1
- Cisplatin 75 mg/m2 TM ngày 1
-Phác đồ Cisplatin + Gemcitabin
- Gemcitabin 800 mg/m2 TM (30 phút) ngày 1, 8, 15
- Cisplatin 100 mg/m2 TM ngày 1
Chu kỳ 28 ngày
Hoặc
- Gemcitabin 1250 mg/m2 TM (30 phút) ngày 1 + 8
- Cisplatin 100 mg/m2 TM ngày 1
Chu kỳ 21 ngày
-Phác đồ Docetaxel đơn thuần
- Docetaxel (taxotere)100 mg/m2 TM (1h) ngày 1
Chu kỳ 21 ngày.
Đây là phác đồ mạnh nên dùng khi bệnh tiến triển sau điều trị phác đồ có cisplatin.
-Phác đồ: Paclitaxel + Carboplatin
- Paclitaxel 175 mg/m2 Truyền TM ngày 1
- Carboplatin 300 mg/m2 Truyền TM ngày 1 Chu kỳ 21 ngày
-Phác đồ CV
- Vinorenbin 30 mg/m2 TM ngày 1, 8, 15
- Cisplatin 100 mg/m2 TM ngày 1
Chu kỳ 21 ngày
Chỉ dùng cisplatin khi mức lọc cầu thận GFR > 60 ml/phút, nếu GFR< 60 ml/phút thay cisplatin bằng carboplatin, liều lượng: 5 x (GFR+ 25)mg.
Hoặc
- Vinorenbin 25 mg/m2 TM ngày 1, 8, 15
- Cisplatin 100 mg/m2 TM ngày 1
Chu kỳ 28 ngày
Chỉ dùng cisplatin khi mức lọc cầu thận GFR > 60 ml/phút, nếu GFR < 60 ml/phút thay cisplatin bằng carboplatin, liệu lượng: 5 x (GFR+ 25) mg.
-Phác đồ dùng Erlotinib: viên 150 mg x 1 viên/ngày
– Phác đồ: Gemcitabin + Cisplatin + Tarceva:
- Gemcitabin 1250 mg/m2 TM ngày 1, 8
- Cisplatin 80 mg/m2 TM ngày 1
- Tarceva (Erlotinib) 100 mg/ngày Uống ngày 1-2
Chu kỳ 28 ngày
-Phác đồ: E-B
- Tarceva (Erlotinib) 100 mg/24 giờ Uống 21 ngày
- Bevacizumab 7,5 mg/kg TM ngày 1
Tuy nhiên, hiệu quả của phác đồ chưa thật rõ ràng và nhiều biến chứng
3. Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ
Ung thư phổi tế bào nhỏ có đặc điểm tiến triển nhanh, di căn sớm, có các hội chứng cận u trên lâm sàng, rất nhạy cảm với điều trị bằng hóa chất, xạ trị.
3.1. Giai đoạn còn giới hạn trong lồng ngực
-Hóa chất + xạ trị xạ trị sọ não dự phòng. Có thể phối hợp: Hóa chất – Hóa chất – Xạ trị – Hóa chất – Xạ trị – Hóa chất – Xạ trị – Hóa chất – Hóa chất
-Các phác đồ hóa chất:
- Etoposid + cisplatin
- Cisplatin + irinotecan
-Điều trị hóa chất có hoặc không có xạ trị sọ não dự phòng kèm theo cho những bệnh nhân đáp ứng điều trị hoàn toàn, (xạ trị dự phòng này có thể gây bệnh lý chất trắng, thường thấy sau 1 năm).
3.2. Giai đoạn lan rộng: Các thuốc hàng thứ nhất Etoposide (VP-16) + cisplatin (hoặc carboplatinh)+ xạ trị Cisplatin + irinotecan
Đang thử nghiệm lâm sàng CAV, CAE
3.3. Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ tái phát
– Có thể dùng các thuốc:
– Topotecan (Hycamtin):
– Etoposid (VP-16) đường uống
– Paclitaxel (Taxol)
– Irinotecan/CPT-11 (Camptosar).
– CAV
– Điều trị giảm nhẹ triệu chứng bằng xạ trị.
3.4. Một số phác đồ điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ
– Có rất nhiều hóa chất áp dụng trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ. Tuy nhiên, người ta chưa rõ phác đồ nào có khả năng kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh. Các phác đồ này cho tỷ lệ đáp ứng với điều trị 75- 90% và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 50% khi bệnh còn ở giai đoạn khư trú. Khi bệnh chuyển sang giai đoạn lan tràn, tỷ lệ đáp ứng là 75% và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 25%. Tuy tỷ lệ đáp ứng với điều trị hóa chất rất cao, nhưng thời gian sống thêm trung bình chỉ giới hạn khoảng 14 tháng ở giai đoạn khu trú và 7- 9 tháng ở giai đoạn lan tràn.
*Một số phác đồ kết hợp:
– Phác đồ PE
- Cisplatin 80 mg/m2 TM (1h) ngày 1
- Etoposid 100 mg/m2 TM (2h) ngày 1-3
Chu kỳ 21 ngày.
Hoặc:
- Carboplatin 300 mg/m2 TM ngày 1
- Etoposid 120 mg/m2 TM ngày 1 3
Chu kỳ 28 ngày
-Phác đồ CAV
- Cyclophosphmid 1000 mg/m2 TM ngày 1
- Doxorubicin 40-50 mg/m2 TM ngày 1
- Vincristin 1,4 mg/m2 TM ngày 1
Chu kỳ 21 ngày
-Phác đồ CEV
- Epirubicin 70 mg/m2 TM ngày 1
- Cyclophosphamid 1000 mg/m2 TM ngày 1
- Vincristin 1,4 mg/m2 TM ngày 1
Chu kỳ 21ngày
-Phác đồ CAE
- Cyclophosphamid 1000 mg/m2 TM ngày 1
- Doxorubicin 45 mg/m2 TM ngày 1
- Etoposid 80 mg/m2 TM ngày 1-3 hoặc 1, 3, 5
-Phác đồ ICE
- Carboplatin 300 mg/m2 TM ngày 1
- Ifosfamid 5000 mg/m2 TM (24h ngày 1 (với mesna)
- Etoposid 120 mg/m2 TM ngày 1 + 2 và 240 mg/m2 Uống ngày 3
Chu kỳ 28 ngày
-Phác đồ VIP
- Etoposid 750 mg TM ngày 1-4
- Ifosfamid 1200 mg/m2 TM ngày 1-4
Chu kỳ 28 ngày.
*Một số phác đồ đơn chất
- Topotecan 1,5 mg/m2 TM (30 phút)/ngày 5 ngày Chu kỳ 3 tuần
- Erlotinib: Điều trị UTP KPTBN tiến triển tại chỗ hoặc di căn sau khi thất bại hóa trị liệu trước đó: 150 mg/ngày/uống x kết thúc điều trị.
THEO DÕI VÀ XỬ LÝ BIẾN CHỨNG CỦA HÓA TRỊ LIỆU
1.Thiếu máu
– Khi Hb < 10 g/dl: erythropoietin liều 40-50 Ui/kg x 3 lần tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạc
– Khi Hb < 8 g/dl: truyền máu.
2. Giảm tiểu cầu và truyền khối tiểu cầu
Số lượng tiểu cầu từ 20 G/L – 50 G/L: có thể truyền; < 20 G/L: truyền khối tiểu cầu. Theo dõi đề phòng các xuất huyết dưới da và nội tạng.
3. Giảm bạch cầu
– Neupogen: thuốc tăng trưởng bạch cầu đa nhân trung tính (G-CSF, granulocyte – colony stimulating factor): với liều 5 microgam/kg/ngày cho đến khi bạch cầu trong công thức máu ngoại biên trở về mức bình thường.
– Nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn: dùng kháng
4. Độc tính trên hệ tiêu hóa
– Dự phòng và điều trị nôn cấp bằng thuốc chống nôn loại mới thuộc nhóm đối kháng thụ thể 5HT3: ondansetron (zophren), granisetron (kytril), tropisetron (navobal). Trong trường hợp thất bại, người ta có thể sử dụng thuốc an thần kết hợp corticoid.
– Nôn muộn: dùng metoclopramid, metopimazin hoặc alizaprid kết hợp với corticoid.
– Nấm miệng: Vệ sinh răng miệng, ngậm Dartarin 10%, hoặc fungizon (dạng siro).
5. Suy thận cấp
– Thường xuất hiện sau khi truyền cisplatin hoặc methotrex Đối với cisplatin chỉ sử dụng khi mức lọc cầu thận (GFR) 60.
– Dự phòng suy thận: trước truyềnhóa chất: 50 ml manitol 25% (12,5 g) hoặc furosemid 40 mg tĩnh mạch, sau truyền hóa chất, cho truyền 1000 ml NaCl 0,9%.
– Đối với methotrexat thì cần kiềm hoá nước tiểu và truyền dịch nhiề
-Hội chứng huỷ hoại tế bào ung thư cũng có thể dẫn đến suy thận cấp do lắng đọng acid uric, để dự phòng cần truyền nhiều dịch và cho thuốc kháng acid uric như zyloric.
6. Giữa các chu kỳ
Kiểm tra lâm sàng và xét nghiệm vào các ngày 8, 10 và 21 để đánh giá số lượng bạch cầu, tiểu cầu, hồng cầu, chức năng gan thận.
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
Sau 3 và 6 chu kỳ. Thường dựa vào lâm sàng, X-quang, các dấu ấn ung thư…
– Đáp ứng hoàn toàn: Tổn thương biến mất hoàn toàn trên lâm sàng và X-quang, triệu chứng cơ năng hết hoàn toàn ít nhất trong 4 tuần, không xuất hiện tổn thương mới.
– Đáp ứng 1 phần: Giảm trên 50% kích thước lớn nhất của tất cả các tổn thương trong thời gian tối thiểu là 4 tuầ Tổn thương không tiến triển ở bất kỳ cơ quan nào, không xuất hiện tổn thương di căn mới.
– Bệnh giữ nguyên: Kích thước tổn thương giảm dưới 50%, hoặc tăng không quá 25% kích thước ở 1 hoặc nhiều vị trí tổn thương trong thời gian ít nhất là 4 tuần và không xuất hiện tổn thương mới.
– Bệnh tiến triển: Tổn thương tăng trên 25% kích thước ở một hoặc nhiều vị trí hoặc xuất hiện tổn thương mới.
– Nếu đáp ứng, tiếp tục điều trị, nếu không đáp ứng chuyển sang phác đồ khác hoặc chuyển sang điều trị triệu chứng nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép điều trị hoá chất. Trường hợp bệnh giữ nguyên có thể điều trị tiếp 1 đợt sau đó đánh giá lại, nếu vẫn không đáp ứng chuyên phác đồ khác.
THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
Khám lâm sàng và X-quang ngực 3 tháng/lần trong 2 năm đầu tiên. Trong năm năm tiếp theo, cứ 6 tháng chụp X-quang 1 lần. Từ năm thứ 8, chụp CT lồng ngực 1 năm/lần.
