ĐAU THẦN KINH TỌA

1. ĐỊNH NGHĨA

• Đau thần kinh tọa được biểu hiện bởi cảm giác đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa: đau tại cột sống thắt lưng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và tận ở các ngón chân.

• Thường gặp đau thần kinh tọa một bên, ở lứa tuổi lao động (30-50 tuổi), tỷ lệ nam cao hơn nữ.

2. NGUYÊN NHÂN

• Tổn thương rễ thần kinh thường gặp nhất (trên 90%), còn lại tổn thương dây và/hoặc đám rối thần kinh. Nguyên nhân hàng đầu gây chèn ép rễ thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm (thường gặp nhất là đĩa đệm L4-L5 hoặc L5-S1 gây chèn ép rễ L5 hoặc S1 tương ứng); trượt đốt sống; thoái hóa cột sống thắt lưng, hẹp ống sống thắt lưng. Các nhóm nguyên nhân do thoái hóa này có thể kết hợp với nhau.

• Các nguyên nhân hiếm gặp hơn: viêm đĩa đệm đốt sống, tổn thương thân đốt sống (thường do lao, vi khuẩn, u), chấn thương, mang thai…

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng

• Đau dọc đường đi của dây thần kinh tọa, đau tại cột sống thắt lưng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và tận ở các ngón chân. Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu hiện trên lâm sàng có khác nhau: Tổn thương rễ L4 đau đến khoeo chân; tổn thương rễ L5 đau lan tới mu bàn chân tận hết ở ngón chân cái (ngón I); tổn thương rễ S₁ đau lan tới lòng bàn chân (gan chân) tận hết ở ngón V (ngón út). Một số trường hợp không đau cột sống thắt lưng, chỉ đau dọc chân. Triệu chứng đau dọc của dây thần kinh tọa quan trọng nhất trong chẩn đoán xác định.

• Đau có thể liên tục hoặc từng cơn, giảm khi nằm nghỉ ngơi, tăng khi đi lại nhiều. Trường hợp có hội chứng chèn ép: tăng khi ho, rặn, hắt hơi, có thể yếu cơ (khó kiễng chân, khó đứng trên đầu ngón chân). Giai đoạn muộn có teo cơ tứ đầu đùi, hạn chế vận động (đi lại khó khăn, khó cúi), có thể có tư thế giảm đau, co cứng cơ cạnh cột sống.

• Một số nghiệm pháp

• Hệ thống điểm đau Valleix (ấn dọc đường đường đi của thần kinh tọa có các điểm đau chói); dấu hiệu chuông bấm (ấn ngón cái giữa các mỏm gai L4-L5 hoặc L5-S1 gây đau lan theo rễ thần kinh)

• Dấu hiệu Lasègue dương tính (bệnh nhân nằm ngửa, người làm nghiệm nâng chân lên cao, duỗi thẳng chân, gây đau dọc dây thần kinh tọa, hạ thấp chân trở lại làm đau giảm hoặc mất).

• Các dấu hiệu khác có giá trị tương đương dấu hiệu Lasègue: dấu hiệu Chavany (bệnh nhân nằm ngửa như làm nghiệm pháp Lasègue vừa nâng vừa dạng chân sẽ gây đau); dấu hiệu Bonnet (bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân và khép đùi từng bên một gây đau).

• Phản xạ gân xương: Phản xạ gân bánh chè giảm hoặc mất trong tổn thương rễ L4, phản xạ gân gót giảm hoặc mất trong tổn thương rễ S1.

3.1.2. Cận lâm sàng

• Các chỉ số huyết học, sinh hóa thông thường không có thay đổi và ít cần thiết phải làm trong trường hợp đau do nguyên nhân cơ học như thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên một số xét nghiệm có thể cần thiết để loại trừ những bệnh lý như viêm nhiễm, ác tính.

• Chụp X quang quy ước cột sống thắt lưng: Ít có giá trị chẩn đoán nguyên nhân. Đa số các trường hợp X quang quy ước bình thường hoặc có dấu hiệu thoái hóa cột sống thắt lưng. Chỉ định chụp nhằm khảo tình trạng đĩa đệm đốt sống nhằm loại trừ một số nguyên nhân (viêm đĩa đệm đốt sống, tình trạng hủy đốt sống do ung thư…)

• Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng: Đây là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh quan trọng và có giá trị nhất nhằm xác định chính xác dạng tổn thương cũng như vị trí khối thoát vị, mức độ thoát vị đĩa đệm và phát hiện các nguyên nhân ít gặp khác (viêm đĩa đệm đốt sống, khối u, …).

• Chụp CT-scan: chẩn đoán thoát vị đĩa đệm bằng CT thường kém chính xác hơn MRI song có thể được chỉ định khi không có điều kiện chụp MRI.

• Điện cơ: giúp phát hiện và đánh giá tổn thương các rễ thần kinh

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các trường hợp giả đau thần kinh tọa

• Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt

• Đau khớp háng do viêm, hoại tử, thoái hóa, chấn thương

• Viêm khớp cùng chậu, viêm, áp xe cơ thắt lưng chậu

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị theo nguyên nhân (thường gặp nhất là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng)

• Giảm đau và phục hồi vận động nhanh

• Điều trị nội khoa với những trường hợp nhẹ và vừa

• Can thiệp ngoại khoa khi có những biến chứng liên quan đến vận động, cảm giác.

• Điều trị giải ép cột sống kết hợp chuyên khoa ung bướu trong trường hợp đau thần kinh tọa do nguyên nhân ác tính.

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Nội khoa

1. Chế độ nghỉ ngơi:

Nằm giường cứng, tránh võng hoặc ghế bố, tránh các động tác mạnh đột ngột, mang vác nặng, đứng, ngồi quá lâu.

2. Điều trị thuốc:

• Thuốc giảm đau. Tùy mức độ đau mà sử dụng đơn thuần các hoặc phối hợp các thuốc giảm đau sau đây

• Giảm đau đơn thuần: paracetamol (Efferalgan, Tylenol, Panadol) 500-650 mg x 3-4 lần/ngày; hoặc paracetamol kết hợp với opiad nhẹ như codein, tramadol (Efferagan codein, Ultracet, v.v.) 2-4 viên/ngày.

• Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): Tùy đối tượng bệnh nhân, có thể dùng các NSAID không chọn lọc hoặc thuốc ức chế chọn lọc COX-2, chẳng hạn: Ibubrofen (400 mg x 3-4 lần/ngày), naproxen (500 mg x 2 lần/ngày, diclofenac (75-150 mg/ngày), piroxicam (20 mg/ngày), meloxicam (15 mg/ngày), celecoxib (200 mg/ngày), etoricoxib (60 mg/ngày). Cần lưu ý các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, thận, tim mạch. Để giảm nguy cơ tiêu hóa (đặc biệt khi sử dụng các NSAID không chọn lọc) nên xem xét sử dụng phối hợp với một thuốc bảo vệ dạ dày như PPI.

• Tramadol tiêm bắp 100 mg x 2-3 lần/ngày (không quá 300 mg/ngày)

• Trong trường hợp đau nhiều có thể cần phải dùng đến các chế phẩm thuốc phiện như morphine.

• Thuốc giãn cơ: Tolperisone (100-150 mg x 3 lần uống/ngày); eperisone (50 mg x 2-3 lần/ngày), diazepam, …

• Các thuốc khác: Khi bệnh nhân có đau nhiều, đau mạn tính có thể sử dụng phối hợp với các thuốc giảm đau thần kinh như:

+ Gabapentin: 600-1200 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều thấp)

• Pregabalin (Lyrica, Synapain 75mg): 150-300 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều thấp)

• Các thuốc khác: vitamin 3B, methycobal

• Tiêm ngoài màng cứng hoặc tiêm cạnh cột sống corticosteroid: Mục đích giảm đau do rễ trong bệnh thần kinh tọa, tuy nhiên hiệu quả giảm đau ngắn hạn.

3. Vật lý trị liệu:

• Massage liệu pháp: Có ích đối với đau thần kinh tọa vì làm tăng tuần hoàn máu, giãn cơ, và kích thích các endorphin.

• Thể dục trị liệu: Những bài tập kéo giãn hoặc ấn cột sống, aerobic giúp tăng cường sức mạnh cột sống, khối cơ, dây chằng và gân.

4.2.2. Các thủ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu

• Các thủ thuật điều trị can thiệp tối thiểu chủ yếu là các biện pháp giải áp đĩa đệm qua kim chọc. Mục địch để lấy hoặc làm tiêu tổ chức từ vùng trung tâm đĩa đệm để làm giảm áp lực chèn ép của đĩa đệm thoát vị đối với rễ thần kinh.

• Các kỹ thuật này chỉ áp dụng cho những thoát vị đĩa đệm dưới dây chằng, tức chưa lọt qua dây chằng dọc sau.

• Các kỹ thuật được sử dụng gồm: kỹ thuật tiêm chất chymopapain làm tiêu nhân đệm, kỹ thuật giải ép plasma (tạo hình nhân đệm) sử dụng sóng cao tần.

4.2.3. Điều trị ngoại khoa

• Chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại, những trường hợp có chèn ép nặng (hội chứng đuôi ngựa, hẹp ống sống, liệt chi dưới…).

• Tùy theo tình trạng thoát vị, trượt đốt sống hoặc u chèn ép cũng như điều kiện kỹ thuật cho phép mà sử dụng các phương pháp phẫu thuật khác nhau (nội soi, sóng cao tần, vi phẫu hoặc mổ hở, làm vững cột sống). Hai phương pháp phẫu thuật thường sử dụng:

• Phẫu thuật lấy nhân đệm: Cắt bỏ một phần nhỏ đĩa đệm thoát vị gây chèn ép thần kinh. Chỉ định sau khi điều trị đau 4-6 tuần không hiệu quả. Nếu bệnh nhân đã có biến chứng vận động và cảm giác nặng, cần phẫu thuật sớm hơn. Có khoảng 90-95% bệnh nhân giảm đau sau thủ thuật này.

• Phẫu thuật cắt bản sống: Chỉ định đối với đau thần kinh tọa do hẹp ống sống. Phẫu thuật cắt bỏ một phần nhỏ xương hoặc đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh. Có khoảng 70-80% bệnh nhân giảm đau sau thủ thuật này.

5. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ

• Đau thần kinh tọa do các nguyên nhân thoái hóa hay bệnh lý đĩa đệm, hẹp ống sống sau điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật có tiên lượng tốt. Tuy nhiên, có hiện tượng tái phát nên cần các biện pháp bảo vệ cột sống kết hợp.

• Nếu do các nguyên nhân ác tính tại chỗ hoặc di căn, cần kết hợp điều trị ung thư (hóa trị, xạ trị), tuy nhiên tiên lượng dè dặt.

• Nên mang đai lưng sau phẫu thuật ít nhất 01 tháng khi đi lại hoặc ngồi lâu.

• Tái khám định kỳ sau điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa theo hẹn.

• Phòng bệnh:

• Giữ tư thế cột sống thẳng đứng khi ngồi lâu hoặc lái xe, có thể mang đai lưng hỗ trợ.

• Tránh các động tác mạnh đột ngột, sai tư thế, mang vác nặng.

• Luyện tập bơi lội hoặc yoga giúp tăng sức bền và sự linh hoạt khối cơ lưng, ngăn ngừa đau thần kinh tọa tái phát.