CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
I. KHÁI NIỆM
Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau:
– Tăng glucose máu;
– Kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein;
– Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác.
II. NGUYÊN NHÂN – CƠ CHẾ SINH BỆNH VÀ BIẾN CHỨNG
1. Nguyên nhân
Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường týp 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường.
a) Yếu tố di truyền.
b) Yếu tố môi trường: đây là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các yếu tố đó là:
– Sự thay đổi lối sống: như giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng.
– Chất lượng thực phẩm.
– Các stress.
c) Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao: Đây là yếu tố không thể can thiệp được.
2. Cơ chế bệnh sinh
Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin
- Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thường thấy ở người đái tháo đường týp 2 có kháng insulin. Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở người tiền đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển hóa.
- b) Người đái tháo đường týp 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin – đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L.
3. Biến chứng của bệnh
Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đường týp 2 là gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh. Nên ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên lâm sàng người thày thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh. Về phân loại biến chứng, có thể phân ra các biến chứng cấp tính, mạn tính. Trong các biến chứng mạn tính lại chia ra các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ.
III. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.
1. Chẩn đoán
Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường týp 2: Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường týp 2: Tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau đây:
– BMI ≥ 23
– Huyết áp trên 130/85 mmHg
– Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường týp 2).
– Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường (suy giảm dung nạp đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose).
– Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh con to – nặng trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu).
– Người có rối loạn Lipid máu; đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/L và Triglycrid trên 2,2 mmol/l.
a. Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes).
– Rối loạn dung nạp glucose (IGT), nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200 mg/dl).
– Suy giảm glucose máu lúc đói (IFG), nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng glucose máu dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl).
b. Chẩn đoán xác định đái tháo đường: theo ADA 2015
– A1C ≥ 6,5
– Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl).
– Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống.
– Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl).
Những điểm cần lưu ý:
– Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp tăng glucose máu bằng đường uống, thì phải làm 2 lần vào hai ngày khác nhau.
– Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trong những trường hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường týp 2 – Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống”.
2. Phân loại đái tháo đường (Phân loại đơn giản).
a. Đái tháo đường týp 1: Là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta của đảo tụy. Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong.
b. Đái tháo đường týp 2.
c. Các thể đặc biệt khác.
– Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen.
– Bệnh lý của tụy ngoại tiết.
– Do các bệnh Nội tiết khác.
– Nguyên nhân do thuốc hoặc hóa chất khác.
– Nguyên nhân do nhiễm trùng.
– Các thể ít gặp, các hội chứng về gen.
d. Đái tháo đường thai kỳ.
IV. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Hướng dẫn điều trị này chỉ áp dụng cho những người mắc bệnh đái tháo đường týp 2 ở giai đoạn không có những bệnh cấp tính, như nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, hoặc phẫu thuật, hoặc ung thư.
Hướng dẫn điều trị này không áp dụng cho người dưới 18 tuổi mắc bệnh đái tháo đường týp 2.
1. Nguyên tắc chung:
a) Mục đích:
– Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.
– Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý.
b) Nguyên tắc:
– Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường.
– Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu.
– Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật).
2. Mục tiêu điều trị
|
Chỉ số |
Đơn vị |
Tốt |
Chấp nhận |
Kém |
|
Glucose máu – Lúc đói – Sau ăn |
mmol/l |
4,4 – 6,1 4,4 – 7,8 |
6,2 – 7,0 7,8 ≤ 10,0 |
> 7,0 > 10,0 |
|
HbA1c |
% |
≤ 6,5 |
> 6,5 đến ≤ 7,5 |
> 7,5 |
|
Huyết áp |
mmHg |
≤ 130/80* |
130/80 – 140/90 |
> 140/90 |
|
BMI |
kg/(m)2 |
18,5 – 23 |
18,5 – 23 |
≥ 23 |
|
Cholesterol TP |
mmol/l |
< 4,5 |
4,5 – ≤ 5,2 |
≥ 5,3 |
|
HDL-c |
mmol/l |
> 1,1 |
≥ 0,9 |
< 0,9 |
|
Triglycerid |
mmol/l |
1,5 |
1,5 – ≤ 2,2 |
> 2,2 |
|
LDL-c |
mmol/l |
< 2,5** |
2,5 – 3,4 |
≥ 3,4 |
|
Non-HDL |
mmol/l |
3,4 |
3,4 – 4,1 |
> 4,1 |
* Người có biến chứng thận- từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75.
** Người có tổn thương tim mạch LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl).
3. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị
Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng. Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm. Cụ thể
– Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
– Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin.
– Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp…
– Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c – được đo từ 3 đến 6 tháng/lần.
– Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường.
– Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình (Xem phụ lục 3: Mối liên quan giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c).
a) Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc
– Xem thêm phần : Các thuốc điều trị đái tháo đường týp 2.
Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc
– Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đường týp 2, mục 2 (Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị);
– Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà quyết định phương pháp điều trị. Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3-6 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc.
– Thuốc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonyl urea, nếu BMI từ 23 trở lên, nên chọn nhóm metformin.
– Ở các bước 1, 2, 3 đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm ức chế alphaglucosidase.
b. Những nguyên tắc sử dụng insulin khi phối hợp insulin và thuốc hạ glucose máu bằng đường uống.
Khoảng một phần ba số người bệnh đái tháo đường týp 2 buộc phải sử dụng insulin để duy trì lượng glucose máu ổn định. Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh ngày càng được kéo dài. Duy trì mức glucose máu gần như mức độ sinh lý, đã được chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh về mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống của người đái tháo đường.
– Cần giải thích cho người bệnh hiểu và yên tâm với phương pháp điều trị phối hợp với insulin, hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin.
– Chọn bút tiêm hoặc bơm tiêm phải phù hợp với loại insulin (1ml = 100 đơn vị hay 1ml = 40 đơn vị; 1ml = 50 đơn vị insulin).
Chỉ định sử dụng insulin:
– Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l.
– Người bệnh đái tháo đường nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…
– Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…
– Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ.
– Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…
Bắt đầu dùng insuline: Thường liều sulfonylurea được giảm đi 50% và chỉ uống vào buổi sáng.
– Liều insulin thường bắt đầu với liều 0,1 UI/kg loại NPH, tiêm trước lúc đi ngủ hoặc
– Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin mixt), tùy thuộc vào mức glucose huyết tương và/hoặc HbA1c.
Điều chỉnh liều insulin:
– Khi tăng liều sulfonylure đến mức tối đa hoặc liệu pháp insulin đạt tới mức 0,3 UI/kg mà vẫn không làm hạ được lượng đường trong máu.
– Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/tuần
