I. ĐẠI CƯƠNG
Theo định nghĩa, đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose và/hoặc tăng đường huyết được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp người bệnh có ĐTĐ từ trước mà không biết. Định nghĩa này cũng không phân biệt sau khi sinh, người bệnh còn tăng đường huyết hay không.
Đái tháo đường thai kỳ có xuất độ thay đổi tùy tiêu chí chẩn đoán và tùy chủng tộc. Thông thường, tỉ lệ lưu hành của đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 1-14%. Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu thực hiện tại Quận 8 thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ khoảng 4%. Một số nghiên cứu tại các địa phương khác cho thấy tỉ lệ có thể lên đến khoảng 7-10%. Tại Mỹ tỉ lệ này vào khoảng 4%, nhưng trên phụ nữ da trắng không thuộc gốc Tây Ban Nha tỉ lệ này vào khoảng 2%.
Trong một số hiếm trường hợp, trong lúc có thai người bệnh bị ĐTĐ typ 1.
II. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Trên người bệnh đái tháo đường thai kỳ, khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose, đỉnh sớm của sự tiết Insulin và đáp ứng tiết Insulin đối với kích thích tăng đường huyết đều giảm so với phụ nữ không bị đái tháo đường thai kỳ. Ngoài ra, nồng độ ProInsulin cũng cao hơn, chứng tỏ người bệnh đái tháo đường thai kỳ có sự giảm tiết Insulin ngoài các bất thường do thai nghén gây ra.
III. TẦM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ
1. Khuyến cáo phát hiện và tầm soát đái tháo đường trong thai kỳ (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ)
Ngay khi thai phụ đến khám thai lần đầu, nên đánh giá các yếu tố nguy cơ. Nếu thai phụ có yếu tố nguy cơ sẽ phải thử glucose huyết lúc đói ngay. Nếu glucose huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL hoặc glucose huyết bất kỳ ≥ 200mg/dL, thử lại glucose huyết vào ngày sau để chẩn đoán. Nếu glucose huyết bình thường sẽ thực hiện tầm soát vào tuần lễ thứ 24-28 của thai kỳ.
Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ thai kỳ
+ Tuổi thai phụ > 37 tuổi.
+ Thuộc sắc tộc có nguy cơ (Ấn Độ, Đông Nam Á, Ả Rập/ Địa Trung Hải, châu Phi/ Vùng biển Caribê).
+ Béo phì.
+ Tiền sử gia đình bị đái tháo đường (cha mẹ, anh chị em ruột).
+ Tiền sử sinh con to (cân nặng lúc sinh > 4000gam), đa ối.
+ Tiền sử thai chết lưu không có nguyên nhân.
+ Hội chứng buồng trứng đa nang
2. Tầm soát đái tháo đường thai kỳ
2.1. Tầm soát một bước (Theo khuyến cáo của Hội sản phụ khoa Mỹ)
– Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gam, đo glucose huyết đói, 1 giờ và 2 giờ sau.
– Đối tượng phụ nữ có thai vào tuần lễ 24-28, chưa được chẩn đoán đái tháo đường trước khi có thai.
– Nghiệm pháp thực hiện vào buổi sáng, thai phụ nhịn đói 8 giờ qua đêm, uống 75 gam glucose trong 200-250 ml nước. Lấy máu tĩnh mạch đo glucose huyết tương lúc đói, 1 giờ và 2 giờ sau khi uống glucose.
– Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có một trong các kết quả glucose lớn hơn hoặc bằng trị số sau đây: glucose huyết đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L), 1giờ ≥ 180 mg/dL (10,0mmol/L), 2 giờ ≥ 153mg/dL (8,5 mmol/L).
2.2. Tầm soát hai bước (theo đồng thuận của Viện sức khỏe Quốc gia Mỹ)
– Đối tượng: thai phụ chưa được chẩn đoán đái tháo đường, vào tuần lễ 24-28 của thai kỳ.
– Bước 1: làm nghiệm pháp uống 50 gam glucose, không cần nhịn đói, đo glucose huyết 1 giờ sau khi uống glucose. Nếu glucose huyết sau 1 giờ ≥ 140mg/dL (10,0mmol/L), làm tiếp bước 2.
– Bước 2: người bệnh nhịn đói, làm nghiệm pháp dung nạp glucose với 100 gam glucose, chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi glucose huyết đo vào giờ thứ 3 sau khi uống 100 gam glucose ≥ 140mg/dL (7,8 mmol/L).
2.3. Hiện nay không khuyến cáo dùng tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ theo đề nghị của Carpenter và Coustan.
Ngoài ra người ta cũng đang cố gắng toàn cầu hoá tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ theo WHO, dùng 75g glucose.
Sau đây là bảng tầm soát đái tháo đường thai kỳ theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường châu Âu (EASD):
Bảng 2. Tầm soát đái tháo đường thai kỳ
|
Hiệp hội – Tổ chức |
Tải glucose |
0 giờ |
2 giờ sau uống glucose |
|
WHO |
75 gam |
≥ 7 mmol/L |
≥ 7,8 mmol/L |
|
EASD |
75 gam |
≥ 6 mmol/L |
≥ 9 mmol/L |
Chú thích: muốn đổi từ mmol/L thành mg/dL, nhân trị số của mmol/L với 18.
IV. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc: tuỳ thuộc vào độ trưởng thành của thai.
Mục tiêu điều trị
Giữ mức đường huyết:
+ Lúc đói: 90 – 95 mg/dl (5 – 5,5 mmol/l).
+ 1 giờ sau ăn: < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l).
1. Thai chưa đủ trưởng thành
a. Điều trị đái tháo đường
• Chế độ ăn tiết chế – tăng cân
|
BMI ( Kg/m2) |
Kcal/kg ngày |
Tăng cân thai kỳ (kgs) |
|
Nhẹ cân < 19,8 |
36 – 40 |
14 – 20 |
|
Bình thường 19,8 – 26 |
30 |
12,5 – 17,5 |
|
Dư cân 26,1 – 29 |
24 |
7,5 – 12,5 |
|
Béo phì > 29 |
12 – 18 |
7,5 – 12,5 |
– Trong đó:
+ Carbohydrate: cung cấp # 35-45 % calories.
+ Protein: cung cấp # 20-25 % calories.
+ Mỡ: cung cấp # 40 % calories.
• Dùng Insulin
– Chỉ định:
+ ĐTĐ trước khi có thai.
+ Đường huyết bất kỳ: ≥ 200mg/dl.
+ Lúc đói khi làm OGTT: ≥ 126mg/dl.
+ Bất kỳ trị số nào của OGTT: ≥ 200mg/dl.
+ Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trước 24 tuần.
– Loại Insulin:
+ Tác dụng nhanh: Regular.
+ Tác dụng trung bình: NPH.
– Liều Insulin:
– Liều khởi đầu: tuỳ thuộc tuổi thai:
+ < 18 tuần: 0,7UI/kg/ngày.
+ 18 – 26 tuần: 0,8UI/kg/ngày.
+ 26 – 36 tuần: 0,9UI/ kg/ngày.
+ > 36 tuần: 1 UI/ kg/ngày.
Trường hợp nặng có thể tăng 1,5 – 2 UI/ kg/ngày.
– Liều duy trì: phụ thuộc vào đáp ứng của từng người.
– Kiểm tra thường xuyên đường huyết lúc đói và 2 giờ sau ăn.
– Chia liều
+ Sáng 2/3 tổng liều trong ngày, trong đó 2/3 NPH, 1/3 Regular.
+ Chiều 1/3 tổng liều trong ngày, trong đó ½2 NPH, ½ Regular.
b. Đánh giá sức khỏe thai
– Siêu âm
Mỗi 2 tuần từ 24 tuần (phát hiện thai dị tật bẩm sinh, thai to, thai chậm tăng trưởng).
– N_ST:
+ Mỗi tuần từ 32-38 tuần.
+ 2-3 lần/ tuần từ 38-40 tuần.
– Siêu âm Doppler:
+ Mỗi 2 tuần từ 32- 36 tuần.
+ Mỗi tuần từ sau 36 tuần.
• Chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ:
– ĐTĐ thai kỳ không dùng insulin: N_ST mỗi tuần từ tuần 32 thai kỳ. CDTK ở 39-40 tuần.
– ĐTĐ trước khi có thai- không biến chứng; hoặc ĐTĐ thai kỳ có dùng insulin: N_ST mỗi tuần từ 32 tuần, N_ST / 3 ngày từ tuần thứ 34. CDTK lúc 38 tuần (Có hỗ trợ phổi).
– ĐTĐ trước khi có thai- có biến chứng: N_ST / 3 ngày từ 28-30 tuần. CDTK lúc 36 tuần (có hỗ trợ phổi).
• Hỗ trợ phổi:
Hỗ trợ phổi bằng glucocorticoides với kiểm soát đường huyết chặt chẽ và tăng liều Insulin; dùng cho những trường hợp phải CDTK ≤ 36 tuần.
Thai đủ trưởng thành
– Chọn cách CDTK: MLT khi trọng lượng thai ≥ 4000g hoặc có chỉ định sản khoa khác. MLT vào buổi sáng, sau cử insulin sáng.
– ĐTĐ đơn thuần không là chỉ định MLT.
2 . Trong chuyển dạ
– Đo đường huyết mỗi 1,5 – 2 giờ.
– Duy trì đường huyết từ 70 – 110 mg/dl.
– Dùng INSULIN tác dụng nhanh để điều chỉnh: đường huyết:
– < 70mg/dl: Truyền TM 60-100ml Glucose 5%.
– > 90mg/dl: 2 UI Insulin TDD.
– 110-130mg/dl: 4UI Insulin TDD.
– 130-150mg/dl: 6UI Insulin TDD.
– > 150 mg/dl: Insulin truyền TM.
3. Hậu sản
– Ngày thứ 2 hậu sản, đo đường huyết trước ăn và 2 giờ sau ăn.
– Cần điều trị ĐTĐ nếu:
+ ĐH trước ăn > 110 mg /dl ( 6,1 mmol /L).
+ ĐH 2 giờ sau ăn > 200 mg /dl ( 11,1 mmol /L).
– Thực hiện OGTT ở tuần 6-12 sau sinh (tại chuyên khoa nội tiết).
– Nuôi con bằng sữa mẹ.
– Ngừa thai tích cực: BCS, DCTC, viên thuốc kết hợp hàm lượng thấp.
