ĐÁI DẦM Ở TRẺ EM
ĐẠI CƯƠNG
Đái dầm là hiện tượng thoát nước tiểu không tự chủ khi ngủ xảy ra ở trẻ trên 6 tuổi. Khoảng 5-10% trẻ 7 tuổi còn đái dầm vào ban đêm, và hiện tượng này có thể kéo dài đến tuổi thiếu niên, thậm chí đến tuổi trưởng thành. Trẻ trai thường bị nhiều hơn trẻ gái và có khuynh hướng di truyền trong gia đình. Đái dầm được gọi là nguyên phát khi trẻ đái dầm từ nhỏ và không có giai đoạn ngừng đái dầm. Đái dầm thứ phát khi trẻ có giai đoạn đã ngừng đái dầm trên 6 tháng.
BỆNH SỬ
-Tình trạng phát triển tâm thần vận động.
– Tình trạng đi tiểu, đái dầm:
+ Đái dầm từ khi nào, có lúc nào không đái dầm liên tục trong thời gian 6 tháng.
+ Có kèm theo các triệu chứng đường tiểu khác như tiểu đêm, tiểu không tự chủ, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, tiểu ngắt quãng, tiểu đau, tiểu gắt.
– Thói quen uống nước: lượng nước uống mỗi ngày, lượng nước uống về đêm.
– Thói quen đi tiêu: tình trạng són phân, táo bón.
– Yếu tố tâm lý: các biểu hiện của tình trạng tăng động kém tập trung (ADHD), những vấn đề gần đây ảnh hưởng đến tâm lý của trẻ.
-Tình trạng ngáy khi ngủ, ngừng thở hay khó thở khi ngủ.
-Tiền căn bệnh lý thận, đái tháo đường, đái tháo nhạt, bệnh lý cột sống, thần kinh.
– Tiền căn gia đình bị đái dầm.
THĂM KHÁM LÂM SÀNG
-Khám bụng tìm: u phân, cầu bàng quang, u vùng thận.
-Khám cơ quan sinh dục ngoài tìm lỗ tiểu đóng thấp, tinh hoàn ẩn.
-Khám cột sống, thắt lưng tìm khối bất thường vùng cột sống thắt lưng.
-Thực hiện nhật ký đi tiểu: lượng nước uống vào ban đêm, lượng nước tiểu ban đêm, thể tích bàng quang tối đa, số lần đi tiểu trong ngày, số lần đi tiểu vào ban đêm, khoảng cách giữa các lần đi tiểu.
XÉT NGHIỆM
1. Xét nghiệm thường qui
– Tổng phân tích nước tiểu.
– Siêu âm bụng: tìm bất thường trong ổ bụng và hệ niệu.
2. Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt
– Chức năng thận: nếu nghi ngờ suy thận.
-Cấy nước tiểu: nghi ngờ nhiễm trùng tiểu.
– Đường huyết: khi nghi tiểu đường.
– Áp lực thẩm thấu máu, áp lực thẩm thấu nước tiểu: khi nghi đái tháo nhạt.
3. Đo niệu động học: khi
– Đái dầm không đáp ứng điều trị hỗ trợ, phương pháp báo thức và điều trị chống bài niệu.
– Đái dầm kèm theo triệu chứng rối loạn đi tiểu ban ngày.
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
– Đái dầm đơn thuần nguyên phát: khi trẻ đái dầm không kèm theo rối loạn đi tiểu khác và không có thời gian ngừng đái dầm trên 6 tháng.
– Đái dầm không đơn thuần: khi trẻ đái dầm có kèm theo các rối loạn đi tiểu khác.
– Đái dầm thứ phát: khi trẻ tái phát đái dầm sau giai đoạn ngừng đái dầm ít nhất 6 tháng.
2. Phân loại
– Dựa vào thể tích bàng quang ước lượng và nhật ký đi tiểu 24 giờ:
– Dung tích bàng quang ước lượng = 30 + 30 x tuổi (ml).
– Đái dầm do tăng lượng nước tiểu vào ban đêm:
+ Lượng nước tiểu vào ban đêm lớn hơn 130% so với dung tích bàng quang ước lượng theo tuổi.
+ Thể tích bàng quang tối đa ban ngày lớn hơn 70% so với dung tích bàng quang ước lượng.
– Tiểu dầm do dung tích bàng quang nhỏ: thể tích bàng quang tối đa nhỏ hơn 70% so với dung tích bàng quang ước lượng.
3. Chẩn đoán đáp ứng điều trị
Dựa vào số đêm đái dầm trong tuần:
– Không đáp ứng: nếu đái dầm giảm dưới 50%.
– Đáp ứng một phần: nếu đái dầm giảm từ 50% đến 89%.
– Đáp ứng: nếu đái dầm giảm trên 90%.
– Đáp ứng hoàn toàn: nếu đái dầm giảm 100% hoặc ít hơn 1 lần đái dầm/tháng.
ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
-Đái dầm thứ phát: tìm và điều trị nguyên nhân.
– Đái dầm nguyên phát: áp dụng các bước điều trị sau.
2. Điều trị ban đầu
2.1. Điều trị không dùng thuốc
– Khuyến khích, khen thưởng trẻ những đêm trẻ không đái dầm.
– Không la mắng, chọc ghẹo trẻ khi trẻ đái dầm.
– Hạn chế uống nước vào ban đêm: hướng dẫn trẻ uống 40% tổng lượng dịch vào buổi sáng, 40% vào buổi trưa và chỉ 20% từ sau 5 giờ chiều.
-Cho trẻ đi tiểu ngay trước khi đi ngủ.
-Cho trẻ ăn nhiều rau, trái cây để hạn chế tình trạng táo bón.
-Hướng dẫn luyện tập bàng quang: dành cho trẻ có dung tích bàng quang nhỏ hơn 70% so với lứa tuổi. Phương pháp: tập cho trẻ biết nhịn tiểu càng lâu càng tốt khi bé bắt đầu có cảm giác mắc tiểu. Ghi nhận lại lượng nước tiểu sau mỗi tuần tập luyện.
2.2. Phương pháp báo thức.
-Cho trẻ đeo máy có bộ phận cảm biến với nước tiểu lúc ngủ (nếu có điều kiện): khi xuất hiện vài giọt nước tiểu đầu tiên, bộ phận cảm biến sẽ báo động để trẻ có thể thức dậy tự đi tiểu.
– Phương pháp này cần sự nỗ lực của trẻ và sự hỗ trợ tích cưc của cha/mẹ để giúp trẻ thức dậy đi tiểu.
-Chỉ được đánh giá thất bại sau sử dụng ít nhất 2 tháng.
-Nếu đáp ứng điều trị, cần tiếp tục sử dụng cho đến khi đạt được 14 đêm liên tục không đái dầm.
– Sau đó, tập cho trẻ uống thêm một lượng nước trước khi đi ngủ và tiếp tục sử dụng báo thức. Nếu vẫn không đái dầm sau 1 tháng uống nước trước khi ngủ, lúc đó mới được ngừng sử dụng báo thức.
-Trong trường hợp không có máy báo thức, có thể sử dụng đồng hồ báo thức giúp trẻ thức dậy đi tiểu.
2.3. Sử dụng Desmopressin
– Chỉ định: khi thất bại với phương pháp báo thức và có bằng chứng tăng lượng nước tiểu về đêm.
-Liều Desmopressin uống: 0,2 g/ngày, có thể tăng liều mỗi tuần đến 0,6 g/ngày. Uống trước khi đi ngủ 30 phút đến 1 giờ. Nếu đạt hiệu quả sau 2 tuần, giảm liều còn 0,1g.
– Thời gian điều trị: từ 1 – 3 tháng.
– Tác dụng phụ: hạ Na máu, ngộ độc nước, nhưng hiếm gặp. Phòng ngừa bằng cách chỉ cho trẻ uống tối đa 200 ml vào ban đêm.
3. Điều trị tiếp theo
– Điều trị các tắc nghẽn đường thở trên: viêm VA, viêm amidan…
– Điều trị thuốc anticholinergic
+ Sử dụng cho trẻ có dung tích bàng quang nhỏ theo tuổi.
+ Liều dùng: Oxybutinin 5 mg trước khi đi ngủ. Sau đó giảm liều dần mỗi 3 tháng cho đến khi trẻ hoàn toàn không còn đái dầm.
+Trước khi quyết định điều trị thuốc anticholinergic, cần điều trị táo bón và loại trừ tình trạng nước tiểu tồn lưu bằng cách đo niệu dòng đồ và siêu âm đánh giá nước tiểu tồn lưu.
+ Tác dụng phụ: táo bón, nhiễm trùng tiểu do nước tiểu tồn lưu, khô môi, khô da…
– Điều trị thuốc chống trầm cảm 3 vòng: sử dụng nếu thất bại với tất cả các biện pháp trên. Xem xét sử dụng Imipramin sau khi có hội chẩn với chuyên khoa Thần kinh.
