CƠN TÍM
ĐẠI CƯƠNG:
1. Định nghĩa:
Cơn tím là hiện tượng khó thở dữ dội và tím tái thường xảy ra ở trẻ 2 tháng đến 12 tuổi bị bệnh tim bẩm sinh tím, đặc biệt là tứ chứng Fallot và hẹp động mạch phổi nặng. Bệnh diễn tiến nặng với toan máu, co giật, tai biến mạch máu não và có thể tử vong
2. Nguyên nhân:
– Co thắt phễu động mạch phổi.
– Tăng kháng lực mạch máu phổi cấp tính.
– Giảm bất thình lình kháng lực mạch máu hệ thống.
Do đó tăng tỷ lệ “Kháng lực mạch máu phổi : Kháng lực mạch máu ngoại biên”
→ giảm lượng máu về phổi nhiều so với hệ thống.
CHẨN ĐOÁN:
1. Triệu chứng lâm sàng:
– Tím tăng nhiều đột ngột.
– Thở nhanh sâu hoặc rối loạn nhịp thở.
– Trẻ vật vã kích thích, co giật hoặc li bì có thể dẫn đến hôn mê.
– Cơn tím thường xảy ra vào buổi sáng sớm (sau giấc ngủ dài), thường phối hợp với stress, gắng sức hoặc tình trạng mất nước (sốt, nôn, tiêu chảy…).
– Tiền sử đã biết hoặc gợi ý bệnh tim như tím, tím dễ thấy ở môi, mí mắt, móng tay, móng chân. Ngón tay dùi trống, móng tay cong khum.
– Ngồi xổm: Dấu hiệu thường thấy ở trẻ lớn tứ chứng Fallot khi gắng sức. Ở tư thế này, sức cản mạch hệ thống tăng, áp lực buồng thất trái tăng, giảm luồng thông phải trái qua lỗ thông liên thất, tăng lượng máu lên phổi để được oxy hóa nhiều hơn, giúp trẻ đỡ mệt.
– Khám tim: Nhịp tim thường không tăng, âm thổi tâm thu dạng phụt của hẹp van động mạch phổi hoặc biến mất.
2. Cận lâm sàng:
– Công thức máu: Có đa hồng cầu, tăng nồng độ Hb và tăng Hct.
– Khí máu: Toan chuyển hóa, độ bão hòa oxy (SaO2) và phân áp oxy máu động mạch giảm nặng (PaO2).
– X-quang tim phổi thẳng: Giảm lưu lượng tuần hoàn phổi, phổi sáng.
– ECG: Trục phải, dày thất phải, sóng P nhọn và cao.
– Siêu âm tim: Xác định được dị tật bẩm sinh ở tim có hẹp đường ra thất phải và thông liên thất.
3. Chẩn đoán xác định:
– Cơn tím tăng nhiều đột ngột, thở nhanh sâu, vật vã kích thích thường xảy ra vào buổi sáng sớm phối hợp với tình trạng stress, gắng sức, mất nước…
– Toan chuyển hóa, SaO2 và PaO2 giảm.
– X-quang: Giảm lưu lượng tuần hoàn phổi.
– Siêu âm tim: Dị tật bẩm sinh có hẹp đường ra thất phải và thông liên thất.
4. Chẩn đoán phân biệt:
– Tim bẩm sinh tím có suy tim.
|
|
Cơn tím |
Suy tim |
|
Nhịp thở |
Nhanh sâu |
Nhanh nông |
|
Nhịp tim |
Bình thường hoặc tăng |
Tăng ± nhịp ngựa phi |
|
Da niêm mạc |
Tím đậm |
Tím, ẩm, vã mồ hôi |
|
Nghe phổi |
Thô, không ran |
Thường có ran ẩm, khò khè |
|
Gan |
Không lớn |
Lớn |
|
X-quang tim phổi |
Giảm tuần hoàn phổi |
Tăng tuần hoàn phổi |
– Tím do Methemoglobin máu phối hợp bằng cách nhỏ vài giọt máu lên giấy trắng mềm để ngoài không khí vài phút sẽ đổi màu sô cô la nếu máu có Methemoglobin cao.
XỬ TRÍ:
1. Nguyên tắc chung:
– Tăng oxy ở máu động mạch.
– Tăng lượng máu lên phổi.
– Giảm kích thích.
2. Điều trị:
a. Điều trị cấp cứu:
– Giữ trẻ ở tư thế gối ngực để tăng kháng lực ngoại viên.
– Giữ trẻ nằm yên, tránh kích thích làm tăng thêm rối loạn hô hấp.
– Thở oxy qua mặt nạ hoặc lều 6-10 l/ph.
– Morphine sulfat 0,1-0,2 mg/kg/lần tiêm dưới da hoặc tiêm bắp để ức chế trung tâm hô hấp, cắt cơn khó thở nhanh, giảm co bóp phễu động mạch phổi hoặc có thể cho thuốc an thần khác như Seduxen, Midazolam.
– Bơm NaCl 9%o hoặc Ringer Lactate 5-10ml/kg khi Hct >65%.
– Bicarbonate 1 mEq/kg tiêm tĩnh mạch khi tím tái nặng kéo dài.
– Khi các biện pháp trên không hiệu quả:
+ Propanolol: 0,05 – 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm (tổng liều < 1 mg). Tổng liều được pha trong 10 ml dịch Glucose 5% tiêm tĩnh mạch 50% nhanh, còn lại tiêm tĩnh mạch chậm dần nếu liều đầu chưa hiệu quả.
+ Tăng thêm kháng lực ngoại biên: tiêm tĩnh mạch phenylephrine 0,5 – 5 microgam/kg/lần.
+ Gây mê, phẫu thuật tạo shunt khẩn cấp nếu không cải thiện.
b. Điều trị dự phòng:
– Cung cấp đủ nước cho trẻ phòng mất nước.
– Giữ cho trẻ thoải mái, tránh kích thích, giảm đau, dùng thuốc an thần (nếu cần).
– Bổ sung chế phẩm sắt:10 mg sắt nguyên tố/ngày, làm tăng nồng độ Hb của hồng cầu, tăng khả năng chuyên chở oxy của hồng cầu.
– Propanolol 1-4 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần uống (khi không có teo van động mạch phổi).
– Chăm sóc răng miệng, điều trị các ổ nhiễm trùng (nếu có).
– Giữ ống động mạch mở bằng prostaglandine E1 (nếu có) ở thời kì sơ sinh cho đến lúc phẫu thuật.
