CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN NHIỄM ĐỘC GIÁP CẤP

(Thyrotoxic crisis diagnosis and treatment)

Cơn nhiễm độc giáp cấp (thyrotoxic crisis) là một cấp cứu nội tiết xảy ra trên người bệnh có bệnh lý cường giáp. Cơn nhiễm độc giáp cấp còn được gọi là cơn bão giáp (thyroid storm), một biến chứng nặng nhất trong quá trình diễn tiến của bệnh cường giáp, nhất là bệnh Basedow với tỷ lệ 1-2% trường hợp nhiễm độc giáp nhập viện. Cơn nhiễm độc giáp cấp được xem là tình trạng mất bù của cường giáp có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Trước đây thường gặp trong bối cảnh hậu phẫu người bệnh cường giáp, với tỉ lệ tử vong rất cao. Nhờ chuẩn bị tiền phẫu tốt với thuốc kháng giáp tổng hợp và Iod cũng như các phương tiện điều trị tích cực khi cơn xảy ra, hiện nay tiên lượng cho người bệnh cải thiện rất nhiều.

I. TRIỆU CHỨNG

1. LÂM SÀNG

Thường diễn biến qua hai giai đoạn.

1.1. Giai đoạn bán cấp

Gồm bốn hội chứng chủ yếu:

– Rối loạn chuyển hóa: Sốt cao cao 39-40ºC, có khi trên 41°C.

+ Nhịp thở nhanh 35-50 lần/phút.

+ Vã mồ hôi, mất nước.

+ Sút cân, có khi mất từ 5-10kg.

– Rối loạn tim mạch: nhịp tim nhanh, có khi > 140 lần/ phút, nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh kịch phát trên thất, rung nhĩ hoặc Flutter.

+ Huyết áp động mạch tăng, nếu huyết áp hạ là dấu hiệu xấu.

+ Suy tim sung huyết tiến triển nhanh dẫn đến phù phổi cấp, truỵ mạch.

– Rối loạn tâm thần kinh-cơ: Mất ngủ, mệt mỏi nhiều, teo cơ nhanh, run, kích thích, có thể giả liệt cơ (rối loạn nuốt), vật vã, rối loạn tâm thần – vận động.

– Rối loạn dạ dày, ruột và gan: Rối loạn tiêu hóa, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, vàng da.

Ngoài ra, một số người bệnh Basedow có thể bị lồi mắt nặng hơn, bướu giáp to thêm.

1.2. Giai đoạn cấp

Tình trạng rối loạn ý thức, nói nhảm, hoang tưởng, li bì, co giật, hôn mê. Trường hợp nặng do phù não hoặc xuất huyết não.

2. CẬN LÂM SÀNG

– Nồng độ T3, T4, FT3 và FT4 gia tăng.

– Nồng độ TSH giảm.

– Cholesterol huyết tương giảm.

– Natri giảm.

– Ure máu tăng.

– Calci máu tăng

– Glucose máu tăng. Tuy nhiên nếu hạ glucose máu là yếu tố tiên lượng do giảm dự trữ glycogen và gia tăng sử dụng glucose ngoại biên và giảm tân sinh đường do suy gan.

– Nếu tăng kali, giảm natri và tăng calci máu thì cần theo dõi suy vỏ thượng thận đi kèm.

– Rối loạn chức năng gan với bilirubin máu tăng, thời gian prothrombin kéo dài, men gan tăng.

– Công thức máu: Hồng cầu tăng nhẹ, bạch cầu tăng (ngay cả khi không có nhiễm trùng phối hợp).

– ECG: Sóng T đảo ngược, rung nhĩ hoặc Flutter, PQ dài hoặc bloc nhĩ thất hoàn toàn.

– Siêu âm tim nhằm đánh giá tình trạng suy chức năng, hình thái và cấu trúc tim rất thuận lợi cho việc sử dụng thuốc tim mạch, nhất là rung nhĩ.

Ngoài ra, một số xét nghiệm khác cần làm để phát hiện yếu tố thuận lợi gây cơn cường giáp cấp như: cấy máu, chụp X quang tim phổi, xét nghiệm nước tiểu…

II. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

– Giai đoạn bán cấp: Trên người bệnh cường giáp có sốt cao, tim đập nhanh, rối loạn tiêu hóa nặng, có triệu chứng kích thích tâm thần vận động, có thể nghĩ đến cơn cường giáp cấp.

– Trong giai đoạn cấp: Dựa trên tình trạng rối loạn tri giác, sốt cao, mạch rất nhanh, li bì hoặc hôn mê.

Bảng 1: Bảng đánh giá các tiêu chí lâm sàng gợi ý chẩn đoán cơn bão giáp của Burch và Wartofsky (2003)

Tiêu chí chẩn đoán		Điểm
Rối loạn điều hoà nhiệt độ (Nhiệt độ từ)	37,2 – 37,7°C	5
	37,8 – 38,2°C	10
	38,3 – 38,8°C	15
	38,9 – 39,4°C	20
	39,5 – 39,9°C	25
	40°C	30
Ảnh hưởng thần kinh trung ương	Không có	0
	Nhẹ (kích thích)	10
	Trung bình (nói sảng, rối loạn tâm thần, lừ đừ)	20
	Nặng (co giật hoặc hôn mê)	30

Tiêu chí chẩn đoán		Điểm
Rối loạn dạ dày ruột và gan	Không có	0
	Tiêu chảy, nôn, buồn nôn, đau bụng	10
	Vàng da (không tìm được nguyên nhân)	20
Rối loạn tim mạch (Tần số tim/phút)	90-109	5
	110-119	10
	120-129	15
	130- 139	20
	140	25
Suy tim	Không có	0
	Nhẹ (phù)	5
	Trung bình (ran ẩm phổi)	10
	Nặng (phù phổi)	15
	Rung nhĩ	10
Yếu tố thuận lợi	Không có	0
Yếu tố thuận lợi	Có	10

Đánh giá: Nếu dưới 25 điểm thì ít khả năng bị bão giáp, 25-44 điểm: có khả năng là cơn bão giáp, và Trên 45 điểm: thì có nhiều khả năng là cơn bão giáp

Cận lâm sàng

– T3, T4, FT3 và FT4 đều tăng, TSH giảm.

III. ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa trong cơn bão giáp

Đây là điều trị cấp cứu chuyên khoa vì thế người bệnh phải được nhập viện ở khoa hồi sức cấp cứu, cần nhanh chóng điều trị ngay cả khi chẩn đoán còn nghi ngờ, không đợi các kết quả xét nghiệm. Trường hợp người bệnh bị bệnh khác không phải cường giáp cấp, một liều thuốc kháng giáp ban đầu sẽ không làm nặng thêm bệnh cảnh. Người bệnh cần được điều trị nguyên nhân song song với điều trị triệu chứng:

1.1. Giảm tổng hợp hormon giáp

Dùng thuốc ức chế tổng hợp hormon giáp.

– Liều thuốc kháng giáp trong cơn bão giáp:

+ Propylthiouracil (PTU) 150-250mg/ đường uống mỗi 6 giờ.

+ Methimazol 20- 30mg/ đường uống mỗi 12 giờ ;

+ Có thể tăng liều hoặc chia khoảng cách liều ngắn hơn;

+ Dùng đường uống hoặc cho qua sonde dạ dày hoặc hậu môn (trường hợp không uống được) methimazol 60mg/24 giờ hoặc PTU 400mg/ 6 giờ.

– Theo dõi khi sử dụng thuốc kháng giáp:

+ Kiểm tra công thức bạch cầu định kỳ.

+ FT4 và TSH;

+ Kiểm tra chức năng gan.

1.2. Giảm phóng thích hormon giáp

– Hiện nay liệu trình sử dụng Iod trung bình là 10 –15 ngày.

Chất iopanoic acid và ipodat sodium có tác dụng ức chế T4 thành T3 và ức chế phóng thích T4, sau 24 giờ ức chế T3.

– Liều iod sử dụng trong cơn bão giáp:

Nên sử dụng hai giờ sau khi đã dùng thuốc kháng giáp tổng hợp với mục đích hạn chế phóng thích hormon giáp. Nên uống ngay thuốc ức chế phóng thích hormon giáp với liều cao.

+ Natri- Iodid: 0,5 – 1g / tĩnh mạch/ 12 giờ; hoặc

+ Dung dịch Kali Iodid bão hòa (SSIK) 5 giọt x 4 lần/ngày; hoặc

+ Dung dịch Lugol 5% uống 10 giọt x 3 lần/ngày (1ml = 20 giọt, có 126,5mg iod).

1.3. Kiểm soát rối loạn tim mạch

– Trong cơn bão giáp có thể dùng:

+ Propranolol 0,5-1mg/ tĩnh mạch chậm mỗi 10 phút/ mỗi 3 giờ với tổng liều 10 mg Propranolol 40-80 mg/ 6 giờ/ đường uống; hoặc

+ Esmolol loại ức chế beta chọn lọc (β1) tác dụng nhanh liều 250-500 µg/kg/trong 10 phút tĩnh mạch rồi 50-100µg/kg/phút và theo dõi monitoring

– Trường hợp hen hoặc suy tim, ức chế beta chống chỉ định có thể dùng thận trọng với:

Verapamil (ức chế calci) liều 5-10mg/6 giờ/ tĩnh mạch chậm. Có thể cho thêm lợi tiểu, oxy liệu pháp trong điều trị suy tim.

1.4. Giảm tác dụng của hormon giáp ngoại biên

– Propanolol: 0,5-1mg/ tĩnh mạch chậm mỗi 10 phút/ mỗi 3 giờ với tổng liều 10 mg Propranolol 40-80 mg/ 6 giờ/ đường uống

– Glucocorticoid:

Hydrocortison – hemisucinat 50mg/6 giờ đường tĩnh mạch (do cortisol dự trữ bị giảm và nhu cầu cortisol tăng trong sang chấn tâm lý).

Có thể dùng Dexamethason 2mg/tĩnh mạch/mỗi 6 giờ (hoặc hydrocortison hemisuccinat: 50mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ). Thuốc có tác dụng ức chế phóng thích hormon (do ức chế TSH), giảm sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên và cung cấp Corticoid. Nhờ đó làm thuận lợi cho quá trình tân tạo Glycogen và tích lũy ở gan. (Làm hạn chế sự chuyển T4 thành T3 có tác dụng mạnh hơn còn có vai trò của Propranolol, PTU và iod).

Với sự phối hợp điều trị PTU, Iod và Dexamethason, nồng độ T3 thường trở về bình thường trong vòng 24 giờ. Phối hợp 3 thuốc này cần duy trì cho đến khi tình trạng chuyển hóa trở về bình thường. Từ đó giảm dần Iod và Corticoid, trở lại điều trị thường quy.

1.5. Bồi phụ nước và các chất điện giải

– Nước, điện giải: Dựa vào kết quả xét nghiệm điện giải đồ, máu, nước tiểu. Truyền tĩnh mạch chậm các dung dịch mặn, ngọt đẳng trương 4-5 lít trong những ngày đầu, thêm Kali nếu cần, cung cấp đủ năng lượng cho người bệnh. Không nên dùng ngay Glucose 30% khi người bệnh đang còn dấu hiệu mất nước.

1.6. Thuốc chống đông

Rung nhĩ chiếm tỉ lệ từ 10 – 25% ở người bệnh Basedow, nhất là người bệnh lớn tuổi. Thận trọng Warfarin dễ gây xuất huyết sau khi điều trị phóng xạ. Aspirin có chỉ định nhưng thận trọng nếu sử dụng liều cao (do aspirin làm tăng FT3 và T4 do giảm kết hợp protein).

Rung nhĩ nếu siêu âm tim phát hiện huyết khối nhĩ trái nguy cơ cao gây thuyên tắc mạch cần điều trị Heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox, Faxiparin).

1.7. Điều trị giảm thân nhiệt

Làm giảm thân nhiệt: đắp khăn ướt, có thể dùng Acetaminophen uống. Không dùng Aspirin vì Aspirin dễ gắn với TBG làm T4 được giải phóng, hậu quả là T4 tự do tăng thêm.

1.8. Điều trị an thần

Nhóm barbiturat có tác dụng giảm lượng thyroxin do gia tăng thoái biến. Phenobarbital 0,4 – 0,8g/ngày ngoài tác dụng an thần, còn làm thuận lợi thoái biến nhanh chóng T3, T4 ở ngoại biên, khử hoạt tính T3, T4 làm giảm nồng độ T3, T4.

Điều trị các yếu tố khởi phát và tác nhân cơ hội: Tìm và điều trị các nguyên nhân gây thuận lợi cơn bão giáp: nhiễm khuẩn…

Theo dõi

Người bệnh cần được theo dõi ở bệnh viện cho tới khi hết cơn. Nếu cơn bão giáp được sử dụng phối hợp PTU, Iod, Dexamethason cải thiện triệu chứng lâm sàng và nồng độ T3 trở về bình thường sau 24 – 48 giờ, thường phải mất 7 – 10 ngày tất cả mới trở lại bình thường.

Kiểm tra thường xuyên nồng độ hormon giáp mỗi 3 – 4 ngày để điều chỉnh thuốc. Nồng độ T4 thường chậm hơn.

Nếu không đáp ứng với các phương pháp điều trị như trên có thể áp dụng biện pháp làm giảm nồng độ hormon giáp tích cực hơn bằng cách lọc huyết tương hoặc thẩm phân phúc mạc. Kinh nghiệm mỗi 3 giờ có thể lọc 500ml máu, duy nhất hồng cầu được đưa trở lại cho người bệnh.

IV. PHÒNG BỆNH

– Tránh ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp một cách đột ngột, đặc biệt là khi đang sử dụng liều cao trong giai đoạn đầu điều trị cường giáp.

– Tránh gây chạm thương nhiều ở bướu giáp, ngay cả việc sờ khám nhiều lần vùng tuyến giáp.

– Người bệnh cường giáp cần được theo dõi việc dùng thuốc như Digital, Insulin, các tình huống đặc biệt nhiễm độc thai nghén, sinh đẻ.

– Chuẩn bị thuốc kháng giáp tổng hợp cho các người bệnh sẽ điều trị bằng I131, theo dõi các người bệnh này ít nhất 3 tuần sau khi được điều trị.

– Phải hoãn lại nếu được mọi cuộc phẫu thuật dù là nhỏ cho đến khi người bệnh cường giáp đã ổn định tới mức bình giáp, kể cả những can thiệp nhỏ như nhổ răng..

– Nếu bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật: trong khi và sau khi mổ phải điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp như khi điều trị cơn cường giáp cho đến khi tình trạng nguy hiểm đã qua.

– Phòng cơn bão giáp do phẫu thuật bằng cách phối hợp điều trị với Lugol Propranolol và thuốc kháng giáp tổng hợp. Tránh gây mê bằng Cyclopropan và ether vì sẽ gây phản ứng tiết quá mức Catecholamin.

– Đề phòng trẻ em hoặc người bệnh tâm thần tự ý sử dụng một lượng lớn Thyroxin không được quản lý.

V. BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

– Biến chứng hay gặp là: rối loạn về nuốt, trụy tim mạch.

– Tử vong do cơn cường giáp cấp trước năm 1920 là 100%.

– Có điều trị thì tỷ lệ tử vong trước đây là 60-80% còn hiện nay là 20-30%.

Trả lời Hủy