CHĂM SÓC TRẺ NON THÁNG

CHĂM SÓC TRẺ NON THÁNG

 

ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Trẻ non tháng là trẻ được sinh ra trước 37 tuần thai và có thể sống được.

Trẻ thấp cân là trẻ có cân nặng < 2500g .

Hầu hết trẻ non tháng mức độ vừa và nhẹ (xấp xỉ 80%) tuổi thai từ > 32 – 37 tuần, cân nặng > 1500g – 2500g. Những trẻ này vẫn tử vong cao vì thiếu chăm sóc cơ bản như: giữ ấm, nuôi dưỡng sữa mẹ, vệ sinh phòng – chống nhiễm khuẩn.

Khoảng 10 -13% trẻ 28 – 32 tuần ở những nước thu nhập thấp > 1/2 số trẻ này bị tửvong nhưng vẫn có thể cứu được với những chăm sóc có khả thi, không kể hồi sức tích cực như thở máy.

2. Nguyên nhân đẻ non

– Do mẹ:

+ Mẹ có tiền sử đẻ non – thấp cân.

+ Tuổi < 17 tuổi hoặc > 40 tuổi.

+Kinh tế khó khăn trình độ hiểu biết kém.

+ Sang chấn tâm lý.

+ Mắc bệnh nhiễm trùng: cúm, sốt rét, viêm phổi.

+ Bệnh mãn tính: lao, viêm gan, bệnh tim mạch, thận, đái đường, tăng huyết áp.

+ Mẹ mắc bệnh sản phụ khoa: dị dạng tử cung, u xơ tử cung, tử cung đôi, hở eo tử cung, nhiễm trùng phụ khoa

+ Nhiễm độc thai nghén, rau tiền đạo đa ối, bất đồng nhóm máu Rh

+ Nguyên nhân ngoại khoa: tai nạn , sang chấn , mổ khi mang thai

– Từ phía con:

+ Đa thai, dị tật

+ Đa số đẻ non không rõ nguyên nhân

3. Nguy cơ trẻ đẻ non

– Ngạt và suy hô hấp ( SHH)

+ Hậu quả của trung tâm hô hấp điều hòa kém, phổi non, thiếu hụt Surfactan, cơ hô hấp yếu, lồng ngực hẹp dễ biến dạng dẫn đến xẹp phổi. Trẻ dưới 32 tuần hay bịSHH mặc dù có sử dụng corticoid trước sinh cho mẹ.

+ Bệnh phổi mãn tính, loạn sản phế quản phổi do non tháng.

– Khó khăn nuôi dưỡng, dễ viêm ruột hoại tử, hay bị trào sữa ra ngoài, dễ bị sặc, thiếu men tiêu hóa, ứ đọng sữa

+ Nhu cầu dinh dưỡng lớn vậy càng làm trẻ dễ bị rối loạn.

– Nhiễm trùng:

+ Da, niêm mạc rộng, mỏng, kém tính kháng khuẩn dễ bị vi khuẩn xâm nhập.

+ Chịu nhiều thủ thuật như tiêm truyền, lấy máu, đặt nội khí quản, sonde dạ dày…

+ Bạch cầu chức năng kém.

+ Bổ thể, các globulin miễn dịch kém.

– Thiếu máu, xuất huyết:

+ Mất máu giai đoạn bào thai, xuất huyết, tan máu do hồng cầu non, lấy máu xét nghiệm

+ Thiếu nguyên liệu tổng hợp hồng cầu, sắt, protein. Tủy chưa trưởng thành.

+ Xuất huyết não, nhuyễn não chất trắng, hay gặp trong 3 ngày đầu

– Vàng da đặc biệt dễ vàng da nhân não:Nguyên nhân do hồng cầu chủ yếu Hb bào thai dễ vỡ, chức năng chuyển hóa Bilirubin kém, đào thải qua phân và nước tiểu kém, ngưỡng hang rào máu não thấp.

– Rối loạn thân nhiệt: mất nhiệt nhanh, tạo nhiệt kém, lớp mỡ dưới da mỏng

– Bệnh lý tim mạch

+ Lỗ Botal và ống Botal đóng chậm và dễ bị mở ra nếu có SHH hoặc tăng khối lượng tuần hoàn.

+ Dễ tăng áp lực động mạch phổi.

+ Hệ thống mạch máu non, dễ vỡ gây xuất huyết.

– Rối loạn chuyển hóa:

+ Hạ đường máu do nhu cầu cao mâu thuẫn vớí dự trữ kém, cung cấp.

+ Hạ canxi máu, rối loạn điện giải.

+ Rối loạn toan kiềm.

ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC TRẺ NON THÁNG – THẤP CÂN

1. Hồi sức sơ sinh sớm và đầy đủ

Các chuyên gia khuyến cáo hồi sức cơ bản cho trẻ non tháng ngay tại phòng sinh giảm tử vong. Riêng với trẻ đẻ non chỉ cần trì hoãn hồi sức vài phút thì trẻ nhanh chóng xấu đi và có thể dẫn đến tử vong.

2. Giữ ấm:

Kỹ thuật giữ ấm cơ bản

+ Biện pháp đơn giản là : lau khô, sưởi ấm, quấn tã, đội mũ, hoãn tắm lần đầu ít nhất 6h, thực hiện liệu pháp Kangaroo

+ Trang thiết bị làm ấm như: đệm ấm, giường sưởi, đèn sưởi, lồng ấp tại khoa Sơ sinh.

+ Túi Nilon bọc cho trẻ cực kỳ non tháng tránh bay hơi mất nhiệt.

3. Hỗ trợ nuôi dưỡng.

3.1 Dinh dưỡng tĩnh mạch:

Lượng dịch đưa vào được tính theo công thức:

∑ lượng dịch đưa = ∑ lượng ăn + ∑ truyền + ∑ thuốc pha+ ∑ mất nước khác

Cách tính lượng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch.

Nhu cầu	1-2 ngày	3-7 ngày	>1 tuần
Dịch ml/kg/ngày	≤1500g:70-90 >1500: 60-80	90- 130	130-180
Năng lượng Kcal/kg/ngày	40- 50	60-100	100-130
Protein g/kg/ngày	1,5 – 2	0,5g/kg/ngày (2-3,5g)	3,5–4g (1000-1800 g) 4-4,5( <1000 g )
Lipid g/kg/ngày	1	0,5g/kg/ ngày(1-3g)	3-4
Glucid	4-8mg/kg/1’
Na+	0	2-3	3-7
K+	0	1-2 Khi có nước tiểu	2- 5
Ca++	0,5- 1,5	1,5	1,6- 2,5

– Công thức tính cụ thể:

∑dịch truyền = ∑ dịch protid +∑ lipid+ ∑ glucid +∑ điện giải+ ∑ dịch tiêm

– Nhu cầu tăng: chiếu đèn+ 20%, lồng ấp + 10%, sốt tăng 1⁰C tăng lên 10-20%

-Nhu cầu giảm 10-20%: ngạt chu sinh, suy tim, còn ống động mạch, suy thận không do giảm thể tích tuần hoàn

3.2 Dinh dưỡng đường tiêu hóa.

– Không chống chỉ định trẻ < 32 tuần, bắt đầu sớm, ưu tiên sữa mẹ.

– Số lượng sữa: ngày 1: từ 20-30ml/kg/24 giờ những ngày tiếp theo tăng trung bình 20ml/kg/ngày đến ngày 7 ≈ 140ml/kg.

Từ tuần 2 trở đi tăng dần 10ml/kg/ngày tới khi đạt 200ml/kg/ngày

– Hướng dẫn chung:

+Trẻ < 1000g :  tăng 10 ml/kg/ngày

+Trẻ 1000-1500g :  tăng 20ml/kg/ngày

+Trẻ ≥1500g : tăng 20-30ml/kg/ngày

– Cách cho ăn: < 1000g cho ăn 2h/1bữa, ≥ 1000g cho 3h/1 bữa để kích thích nhu động đường ruột, chỉ dùng bơm máy hoặc nhỏ giọt trong 1 số trường hợp đặc biệt như:Giảm nhu động ruột kéo dài, kém dung nạp tiêu hóa.

– Theo dõi dấu hiệu không dung nạp:

+ Trớ sữa, bụng chướng vòng bụng tăng > 2cm. Đổi màu da bụng, phân máu, cung lượng phân tăng

+ Triệu chứng toàn thân xấu như cơn ngừng thở, cơn tím, tim chậm, li bì

– Kiểm tra dịch dạ dày và xử trí:

+ Nếu ≥50% thể tích cho ăn, mới xuất hiện dịch xanh, dịch dạ dày đỏ nâu, 30-50% dịch ăn x 3 lần liên tục – nhịn ăn, theo dõi viêm ruột hoại tử.

+ 30-50% thể tích toàn trạng tốt- bơm lại dạ dày, giảm lượng sữa bằng dịch dư.

+ < 30% thể tích hay ≤ 3ml nuôi ăn tối thiểu, lâm sàng ổn định – bơm lại dạ dày, giảm lượng sữa bằng dịch dư

Chú ý: kiểm tra bằng xilanh nhỏ 5ml, gẩy nhẹ bằng ngón tay cái tránh hút áp lực cao

4. Chống nhiễm khuẩn.

– Rửa tay bằng xà phòng với nước sạch, lau khô trước khi tiếp xúc

– Vệ sinh môi trường, trang thiết bị y tế, hàng tháng bằng thuốc sát trùng.

Tránh việc tách mẹ không cần thiết và nằm chung giường, lồng ấp với trẻ khác.

Điều trị kháng sinh những trẻ có dấu hiệu nhiễm khuẩn, những trẻ phải can thiệp xâm lấn như đặt nội khí quản, nuôi dưỡng tĩnh mạch, thở CPAP mũi.

5. Chống suy hô hấp

– Thở Oxy liệu pháp khi trẻ có suy hô hấp

– Sử dụng sớm CPAP ngay từ giờ đầu với áp lực 6-7 CmH20 với trẻ 32 tuần trở xuống cho hiệu quả cao.

– Surfactan sử dụng để điều trị thiếu hụt Surfactan ở trẻ non tháng liều 100mg/kg bơm nội khí quản, 3-5 tư thế ngửa, nghiêng phải, trái, đầu cao, thấp.

Hướng dẫn sử dụng surfactant

Tuổi thai	Corticoid trước sinh	Thông khí	Sử dụng surfactant
≤ 27 tuần	Không	Đặt NKQ sớm để sử dụng thuốc	Dự phòng sớm
	Có	Nếu thở phải đặt NKQ và thở máy ngay sau đẻ.	Dự phòng sớm
		CPAP sớm nếu không ổn định phải đặt NKQ thở máy.	Điều trị cấp cứu
		CPAP sớm nếu ổn định.	Không dùng surfactant
Trẻ 28 –34 tuần	Có hoặc không	CPAP sớm sau đẻ nếu phải đặt NKQ thở máy.	Điều trị cấp cứu
> 34 tuần		Có bằng chứng bệnh màng trong, phải đặt NKQ.	Điều trị cấp cứu

– Thở máy khuyến cáo nên dùng chế độ kiểm soát áp lực với PIP xấp xỉ 20cm H20 và PEEP xấp xỉ 5cmH20.

6. Điều trị vàng da

Thăm khám hàng ngày phát hiện vàng da để điều trị

Tiêu chuẩn chiếu đèn và thay máu ở trẻ non tháng theo nồng độ bilirubin toàn phần (µmol/l), cân nặng (g) và tuổi (giờ) của trẻ.

Tuổi(giờ)	<1500g		1500-2000g		>2000g
	Chiếu đèn	Thay máu	Chiếu đèn	Thay máu	Chiếu đèn	Thay máu
<24h	70 µmol/l	170 µmol/l	70 µmol/l	255 µmol/l	85 µmol/l	270 µmol/l
24-48h	85		120	255	140	310
48-72h	120		155	270	200	320
>72h	140	>255	170	290	240	340

Tuần đầu không nên cho trẻ <2000g ra viện nếu không có chăm sóc y tế tại nhà.

7. Phòng xuất huyết, thiếu máu.

– Tiêm Vitamin K1 liều ≥1500g cho 1mg, trẻ <1500g cho 0,5mg. Trẻ bị chảy máu liều điều trị trong 3 ngày liên tiếp, 3 liều/ngày.

– Truyền khối tiểu cầu nếu tiểu cầu <50000/mm³ trẻ có xuất huyết, hoặc trẻ có tiểu cầu <30000/mm³ không có xuất huyết.

– Truyền máu nếu có thiếu máu Hb < 13g trong 24 giờ đầu. Sau 1 tuần: Hb <11g% trẻ có khó thở, tim nhanh, tăng cân kém hoặc Hb < 8g%.

– Cho trẻ uống sắt 2 – 4 mg/kg/d sau 2 tuần.

– Tiêm hỗ trợ Erythropoietin liều 300IU/kg, tuần 3 lần.

8. Sử dụng Corticoid và thuốc khác giai đoạn sơ sinh:

– Khuyến cáo: mặc dù có ít hiệu quả trong thời gian ngắn, không có bằng chứng giảm tử vong và loạn sản phổi, hơn nữa tăng tỷ lệ bại não, chậm phát triển thần kinh và thể chất. Vì vậy sử dụng Corticoid sau sinh nên hạn chế.

– Nếu trẻ phải thở máy kéo dài >1 tuần, nhu cầu Oxy không giảm dùng Corticoid có tăng tỷ lệ cai máy thành công.

– Một số áp dụng ở nước phát triển nhưng chưa được khuyến cáo toàn cầu vì thiếu bằng chứng liên hệ tại nước nghèo. Ví dụ: sử dụng Cafein Citrate để giảm nguy cơ ngừng thở

PHÒNG BỆNH:

1. Trước khi có thai

– Tuyên truyền kiến thức sinh sản, tránh phải can thiệp nhiều vào tử cung.

– Tránh có thai nhiều lần, chú ýnghề nghiệp phải di chuyển nhiều khi có thai sẽ không tốt.

– Chế độ hỗ trợ dinh dưỡng tốt là rất quan trọng, bổ xung Multivitamin không có hiệu quả giảm đẻ non, bổ xung acid folic trước khi có thai chỉ khuyến cáo dựphòng dị tật.

2. Khi có thai

– Không hút thuốc lá, cung cấp dinh dưỡng và bổ sung vitamin.

– Nhiễm trùng vùng quanh tiểu khung sàng lọc và điều trị thích hợp

– Tự chăm sóc: dinh dưỡng đầy đủ, tránh stress, , khám định kỳ theo chỉ định

– Sử dụng Corticoid trước sinh cho những bà mẹ dọa đẻ non trước 34 tuần. Steroid sẽ qua hàng rào rau thai sang trẻ kích thích phổi sản xuất surfactant.

– Khi vỡ ối sử dụng kháng sinh dự phòng cho bà mẹ và chuyển lên tuyến trên có đơn vị hồi sức sơ sinh tốt để đẻ, gọi là chuyển viện trong tử cung.