BỆNH WILSON Ở TRẺ EM
ĐẠI CƯƠNG
Wilson là bệnh rối loạn chuyển hóa đồng, di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường, do đột biến gen ATP7B trên nhiễm sắc thể 13q14 gây ra. Bệnh được mô tả lần đầu tiên năm 1912 bởi Kinner Wilson.
Wilson là một bệnh hiếm, tần suất gặp 1/ 30000 đến 1/50000 trẻ sinh sống với tỷ lệ nam: nữ 1: 1. Với tỷ lệ này ước tính ở Việt Nam có khoảng hơn 2000 bệnh nhân mắc bệnh này. Tuy nhiên con số bệnh nhân đã được chẩn đoán ít hơn rất nhiều lần so với số bị mắc, có thể còn một số lượng lớn bệnh nhân Wilson chưa được chẩn đoán xác định và điều trị hoặc đang được điều trị các bệnh lý thứ phát tại các cơ quan khác như viêm gan, viêm khớp, hội chứng thận hư, tâm thần kinh…do bệnh Wilson gây ra. Tuổi khởi phát rất dao động song phổ biến nhất ở độ tuổi từ 5-35 tuổi.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Bệnh Wilson gây nên do ứ đọng đồng tại nhiều cơ quan với biểu hiện lâm sàng đa dạng, hay gặp nhất là tổn thương não, gan, mắt, thận, khớp, xương…
1. Biểu hiện tại gan
Wilson thể gan thường biểu hiện dưới dạng viêm gan mạn tính kéo dài với transaminase tăng dai dẳng, các bệnh nhân được chẩn đoán muộn thường có biểu hiện xơ gan, suy gan. Khoảng 5-9% số trường hợp Wilson có biểu hiện khởi phát với tình trạng suy gan tối cấp với các biểu hiện vàng da cấp tính, thiếu máu huyết tán, suy thận… Wilson thể suy gan tối cấp thường nặng và có nguy cơ tử vong cao nếu không được ghép gan
2. Biểu hiện tại thần kinh
Bệnh nhân Wilson thể não thường có các biểu hiện lâm sàng khó nói, tốc độ nói chậm, âm thanh đơn điệu, loạn âm, các vận động cứng như người máy kèm theo những động tác bất thường như run, múa giật, múa vờn… Đôi khi có thể thấy dấu hiệu kín đáo như rối loạn nuốt, rối loạn vận nhãn (hạn chế liếc, đọc, quy tụ), rối loạn cơ tròn, rối loạn thần kinh thực vật như ra nhiều dãi, nhiều trứng cá, rối loạn vận mạch. Đặc biệt có thể xảy ra những cơn kịch phát là các thể động kinh hoặc đột quỵ. Ở trẻ em, các vận động bất thường có thể phát hiện sớm nhất thường là các vận động tinh như chữ viết xấu và nguệch ngoạc, tốc độ viết chậm hơn so với trước, trẻ không thể đánh đàn hoặc đan len, chơi các trò chơi với các đồ vật nhỏ như trò xâu hạt, bắn bi….
– Về tâm thần: Thường biểu hiện ở các bệnh nhân lớn với biểu hiện rối loạn cảm xúc và khí sắc. Nhiều trường hợp suy yếu trí tuệ có khuynh hướng tiến tới tâm thần sa sút, thay đổi nhân cách, lo âu, loạn thần. Trẻ thường có kết quả học tập giảm sút, thay đổi nhân cách, bốc đồng, tâm trạng không ổn định, phô trương tình dục, hành vi ứng xử không phù hợp…
3. Biểu hiện tại các cơ quan khác
-Các tổn thương ở mắt thường chỉ phát hiện được khi thăm khám bởi bác sĩ chuyên khoa mắt. Sự tích tụ đồng sẽ gây lắng đọng đồng trong giác mạc tạo vòng Keyer-Fleischer, lắng đọng đồng ở võng mạc và thuỷ tinh thể gây đục nhân hình hoa hướng dương.
-Lắng đọng đồng ở tim gây bệnh lý cơ tim
-Tổn thương ở thận có thể là tổn thương tiên phát của bệnh lý Wilson hoặc thứ phát sau sử dụng các thuốc thải đồng với các biểu hiện viêm thận, hội chứng thận hư, protein niệu đơn thuần…
-Một số bệnh nhân Wilson có biểu hiện sạm da, trứng cá, đau khớp…
-Thể Wilson suy gan tối cấp do hiện tượng đồng được phóng thích ồ ạt vào máu gây huyết tán và suy gan cấp tuy hiếm gặp nhưng rất nặng. Bệnh diễn tiến đến suy gan tối cấp, nguy cơ tử vong cao.
4. Các xét nghiệm sử dụng trong chẩn đoán
-Chẩn đoán xác định Wilson cần phối hợp nhiều triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Tiêu chuẩn Leipzig 2001 được dùng phổ biến trong chẩn đoán Wilson dựa trên các biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân Wilson.
-Bệnh nhân Wilson thể gan thường có transaminase tăng cao dai dẳng, các bệnh nhân đến muộn có thể có biểu hiện của suy gan với rối loạn đông máu, giảm nặng albumin và protein máu. Hàm lượng ceruloplasmin trong huyết thanh bệnh nhân Wilson thường giảm dưới 0.2 mg/dl. Đồng niệu 24h tăng trên 100 µg /24h có ý nghĩa chẩn đoán song trong thực tế các bệnh nhân có thể tăng gấp từ 4 đến 30 lần so với bình thường. Định lượng đồng trong mô gan có ý nghĩa chẩn đoán khi 1 gram gan khô có trên 250mcg đồng . Khám mắt có thể phát hiện vòng Keyer-Fleisher.
ĐIỀU TRỊ
1. Các nguyên tắc điều trị
– Điều trị thải đồng bằng các thuốc như D-penicillamin, Trientine
+ D-Penicillamine là lựa chọn khởi đầu khi chưa có phác đồ điều trị. Do độc tính rộng rãi nên ít sử dụng , khi sử dụng phải được bổ sung pyridoxine 25 mg/ngày. D-Penicillamine bắt đầu với liều tăng dần, 250-500 mg / ngày, tăng 250mg mỗi 4-7 ngày để tối đa 1000-1500 mg / ngày chia 2-4 lần. Liều duy trì thường là 750-1000 mg / ngày chia 2 lần. Trẻ em: 20 mg / kg / ngày ( làm tròn đến 250 mg) chia 2-3 liều. trước ăn 1 giờ hoặc sau ăn 2 giờ
+Trientine : Đối với bệnh nhân không dung nạp của penicillamine 750-1250 mg / ngày chia PO mỗi 6-12h. không quá 2 g / ngày;
– Giảm hấp thu đồng bằng muối kẽm:
+ Liều dùng là mg kẽm nguyên tố
+ Kẽm acetate (Galzin): uống 50 mg x 3lần /ngày.
+ Trong khi mang thai:uống 25 mg x3 lần/ ngày; có thể tăng đến 50 mg x3 lần/ ngày nếu đáp ứng không đủ.
– Điều trị hỗ trợ: bổ sung vitamin E, vitamin B6, tư vấn chế độ ăn hạn chế đồng, điều trị hỗ trợ chức năng gan và điều trị triệu chứng.
Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời giúp hạn chế được biến chứng và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân.
2. Tư vấn di truyền
Bệnh Wilson di truyền gen lặn nằm trên nhiễm sắc thể thường, tuân theo qui luật Menden. Người mang gen bệnh có thể truyền gen khiếm khuyết này cho thế hệ sau. Nên tầm soát các thành viên khác trong gia đình bệnh nhân Wilson để phát hiện sớm những người mang gen hoặc bị bệnh Wilson.
3. Chế độ ăn
Các bệnh nhân Wilson nên sử dụng chế độ ăn hạn chế các loại thức ăn, đồ uống có chứa hàm lượng đồng cao như:
– Bột cacao, sôcôla, hạt điều, hạt lạc (đậu phộng), hạt hướng dương, hạt bí, hạt vừng, các loại hạt đậu khô, quả hạnh nhân, lúa mì, đậu.
– Nội tạng động vật, tiết canh động vật, pate gan đóng hộp
– Động vật có vỏ, hải sản: Con hàu biển, mực, tôm hùm,đồ biển
– Rau mùi, rau kinh giới, nấm rơm, rau cải, cà chua, bí ngô
– Nước uống công nghiệp, nước uống có gas.
– Nước uống cần phải được phân tích và kiểm tra hàm lượng đồng do một số nguồn nước có thể chứa lượng đồng cao. Chỉ nên sử dụng những nguồn nước chứa 1µg đồng /lít. Nếu hàm lượng đồng trong nước > 100µg/ lít thì cần phải được xử lý trước khi sử dụng.
Cần tránh uống rượu và các đồ uống có cồn do có thể tình trạng tổn thương gan nặng hơn. Các bệnh nhân Wilson cần lưu ý tới thành phần các chất trong các thực phẩm chế biến sẵn để tránh các loại thức ăn chứa nhiều đồng và không nên sử dụng dụng cụ nấu nướng bằng đồng.
