BỆNH THƯƠNG HÀN
ĐẠI CƯƠNG
Bệnh thương hàn là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch, lây truyền theo đường tiêu hóa hầu hết do trực khuẩn Salmonella typhi gây nên.
Nguồn lây bệnh chủ yếu là người bao gồm người bệnh, người bệnh trong thời kì hồi phục và người lành mang vi khuẩn mạn tính.
CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán xác định
1.1. Lâm sàng:
– Thời kì nung bệnh: 7-15 ngày. Thường không có triệu chứng gì đặc biệt.
– Thời kì khởi phát: 5 – 7 ngày, sốt từ từ tăng dần, nhức đầu, mệt mỏi, táo bón.
– Thời kì toàn phát: 2 – 3 tuần.
+Sốt cao liên tục 3 9 ° C – 4 0 ° C , sốt hình cao nguyên.
+ Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân: li bì, môi khô, lưỡi bẩn.
+ Đào ban đường kính 2 – 4mm , ở bụng, phần dưới ngực, hông.
+ Rối loạn tiêu hóa: đi ngoài phân lỏng sệt, màu vàng nâu rất khẳm, 5 – 6 lần/ngày.Bụng trướng, óc ách hố chậu phải, gan lách to.
+ Phổi: có ran, gõ đục đáy phổi phải.
+ Tim: tiếng tim mờ, mạch nhiệt độ phân ly đôi khi có tiếng ngựa phi.
+Họng: loét họng Duguet.
– Thời ki lui bệnh: kéo dài vài tuần. Các triệu chứng giảm dần rồi khỏi bệnh.
*Trong thực tế lâm sàng có thể áp dụng các triệu chứng lâm sàng sau để định hướng chẩn đoán bệnh thương hàn:
– Sốt > 7 ngày.
– Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân.
– Rối loạn tiêu hóa (ỉa lỏng, trướng bụng).
– Gan, lách to.
– Đào ban.
1.2. Dịch tễ học
– Sống ở vùng dịch lưu hành.
– Tiếp xúc với bệnh nhân thương hàn.
1.3. Xét nghiệm
– Công thức máu:
+Bạch cầu bình thường hoặc giảm.
+ Hồng cầu và tiểu cầu: bình thường.
– Phân lập vi khuẩn: khi phân lập được vi khuẩn cần làm kháng sinh đồ để đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.
– Cấy máu: là xét nghiệm có giá trị nhất để chẩn đoán xác định, cần cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh, tỉ lệ dương tính cao trong những tuần đầu của bệnh.
– Cấy tủy xương: là phương pháp để phân lập vi khuẩn nhất là khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh làm giảm tỉ lệ cấy máu dương tính.
– Cấy phân: tỉ lệ dương tính từ tuần thứ 2 – 3 của bệnh.
– Phản ứng huyết thanh:
– Phản ứng Widal: k ĩ th uậ t này phải thực hiện 2 lần cách nhau ít nhất 1 tuần nếu hiệu giá kháng thể O > 1/200 ngay từ lần đầu tiên hoặc hiệu giá kháng thể O lần 2 cao gấp 4 lần hiệu giá kháng thể O lần1 có giá trị chẩn đoán xác định.
– Các kĩ thuật kh ác như ELISA; IFA… cũng cho độ nhậy và độ đặc hiệu cao.
2. Chẩn đoán phân biệt
– Bệnh sốt rét:
+Có yếu tố dịch tễ học: sống hay đến vùng dịch tễ sốt rét.
+ Biểu hiện lâm sàng cơn sốt rét: sốt cao, rét run vã mồ hôi, cơn xảy ra th eo chu kì tùy theo chùng loại kí sinh trùng.
+Xét nghiệm máu tìm thấy kí sinh trùng sốt rét.
-Bệnh sốt mò:
+ Sốt cao, phát ban, da và củng mạc mắt sung huyết, nổi hạch.
+v ế t loét do ấu trùn g mò đốt (Eschar).
– Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Osler)
+ Sốt, có bệnh cảnh nhiễm trùng, có tổn thương tim.
+ Siêu âm tim có sùi van tim.
– Nhiễm trùng huyết:
+ Có bệnh cảnh nhiễm trùng: sốt cao, gai rét, gan lách to.
+ Có triệu chứng của nhiễm trùng cơ quan ngõ vào.
+ Xét nghiệm : bạch cầu máu tăng, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Cấy máu: phân lập được vi khuẩn gây bệnh có giá trị chẩn đoán xác định.
-Bệnh nung mủ sâu:
+ Thường gặp nhất áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành…
+ Sốt cao kèm rét run, đau bụng, giảm di động cơ hoành.
+ Công thức máu: bạch cầu máu tăng với tỉ lệ đa nhân trung tính tăng cao.
+ Chẩn đoán dựa vào siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng thấy ổ áp xe.
BIẾN CHỨNG
1. Biến chứng đường tiêu hóa
-Xuất huyết tiêu hóa:
+ Chiếm 15% các trường hợp, thường ở đoạn cuối ruột non.
+ Triệu chứng thườn g xảy ra vào tuần thứ 2 – 3 của bệnh.
+ Xuất huyết tiêu hóa có thể nhẹ, tự khỏi, nhưng cũng có th ể gặp bệnh cảnh nặng với các dấu hiệu sốc: m ạch nhanh, huyết áp hạ, da xanh, bụng trướng, đi ngoài phân đen.
+ Xét nghiệm : hồng cầu, hem oglobin giảm.
-Thủng ruột:
+ Vị trí: thường gặp trong khoảng 60cm đoạn cuối hồi tràng gần góc hồi manh tràng.
+Triệu chứng thường x ảy ra vào tuần th ứ 2 – 3 của bệnh.
+ Biểu hiện lâm sàng: đau bụng d ữ dội ở hố chậu phải h oặc lan tỏa toàn bụng, mạch nhanh, huyết áp hạ. Khám có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, gõ m ất diện đục trước gan.
+ Xét nghiệm: bạch cầu máu tăng cao. Chụp ổ bụng không chuẩn bị có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.
– Biến chứng gan mật: viêm gan, viêm túi mật…
2. Biến chứng tim mạch
– Viêm cơ tim , trụy tim mạch.
– Viêm tắc động mạch, tĩnh mạch.
– Viê m màng ngoài tim.
3. Biến chứng đường tiết niệu
Viêm tiểu cầu thận, suy thận cấp.
4. Nhiễm trùng khu trú cơ quan : viêm màng não mù, viêm đài bể thận…
ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc điều trị
– Lựa chọn kháng sinh th eo kháng sinh đồ.
– Bồi phụ nước, điện giải đầy đủ.
– Chế độ dinh dưỡng tốt, ăn thức ăn mềm, lỏng.
– Phòng ngừa và phát hiện sớm, xử trí kịp thời các biến chứng.
2. Kháng sinh
– Với trẻ em dưới 12 tuổi và phụ nữ có thai: Ceftriaxon: 80 – 100m g/kg/24 giờ hoặc ceíotaxim 50 – 100m g/kg/24 giờ X 10 – 1 4 ngày.
– Với người lớn:
+ Ciprofloxacin: viên 500mg ngày uống 2 viên X 7 – 1 0 ngày hoặc
+ Pefloxacin: 400 mg X 2 lần/ngày, uống hay truyền tĩnh mạch trong 7-10 ngày hoặc
+ Norfloxacin 400 mg /ngà y X 7 – 10 ngày hoặc
+ Ceftriaxon: 80 – 100m g/kg/24 g iờ hoặc cefotaxim 50 – 100mg/kg/24 giờ X 10 – 1 4 ngày.
+ Các kháng sinh khác có thể sử dụng nếu vi khuẩn thương hàn kháng với các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, fluoroquinolon:Azithromycin liều trẻ em 20mg/kg /ngày và người lớn 1g/ngày trong 5 ngày.
+ Các kháng sinh khác
Những kháng sinh cổ điển rất ít được sử dụng vì tình hình kháng th uố c phổ biến tại Việt Nam, tuy nhiên có th ể sử dụng nếu vi khuẩn còn nhạy cảm:
– Amoxicillin , ampixillin: 75 – 100mg/kg/24 giờ.
– Co-trimoxazo l 6 0 m g/k g /2 4 giờ.
– Chloramphe nicol 30 – 50m g/kg/24 giờ.
Thời gian điều trị trong 7-14 ngày.
3.Điều trị triệu chứng
– Bù nước điện giải tù y theo tình trạng người bệnh, trợ tim mạch.
– Hạ nhiệt bằng p aracetam ol, chườm mát.
– Dinh dưỡng: chế độ ăn lỏng, mềm, đủ dinh dưỡng.
– Corticoid: chỉ được sử dụng khi bệnh nặng có rối loạn tri giác, lơ mơ, hôn mê, do tình trạng nhiễm độc nặng hoặc tình trạng sốc với mục đích làm giảm nhanh các biểu hiện đe dọa tử vong trước khi kháng sinh đặc hiệu có tác dụng.
Dexamethason 3mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó 1mg/kg/6 giờ, chỉ sử dụng trong 48 giờ.
4. Điều trị biến chứng
+ Xuất huyết tiêu hóa:
– Sử dụng các thuốc cọ mạch, truyền máu cùng nhóm.
– Phẫu thuật cắt ruột (nơi chảy máu) khi điều trị nội khoa không kết quả.
+ Thủng ruột:
– Chống sốc và điều trị ngoại khoa mổ khâu lỗ thủng.
– Điều trị kháng sinh toàn thân.
PHÒNG BỆNH
Cách ly người bệnh và xử lí chất thải của người bệnh.
– Điều trị người lành mang trùng.
– Vệ sinh môi trường, giáo dục cộng đồng về vệ sinh ăn uống và bảo vệ nguồn nước sạch.
– Tiêm phòng bằng vaccin.
